体外冲击波治疗足底筋膜炎的研究进展

钟远鸣，叶伟权，邱 伟，赵庆瑞，黄 勇，付小鹏，万 通，何炳坤

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001）

1 概述

足底筋膜炎（plantar fasciitis，PF）是足底软组织的一种慢性无菌性炎症，患者主要表现为足跟或足底部的灼痛、刺痛、或刀割样疼痛，站久、走远时症状加剧，严重者可持续数月甚至数年，其发病多与高足弓、扁平足、长短腿、过度运动、长时间站立、穿鞋不当等有关［1，2］，并认为由于重复的创伤导致筋膜微破裂，胶原蛋白逐渐变性，导致足底筋膜筋膜变性和坏死［3］。PF 的发病率约为10%［4，5］，多见于40～60 岁的中年人，而约有80%的足跟痛是由PF引起的，是足跟痛最常见的诱因［6］。除了少数PF 的患者需要手术治疗外，大多数PF 可以采取保守治疗［7］。因为足底筋膜切开术不仅有高达30%的复发率，而且手术容易出现侧柱疼痛和 神经损伤等并发症［8，9］。因此，保守治疗是首选。保守治疗包括体外冲击波治疗、牵张训练、足部矫形器、肌内效胶布等非侵入性治疗及皮质类固醇激素注射、中医针刀等侵入性治疗［10，11］。体外冲击波（extracorporeal shock wave，ESWT）属于一种非侵入性的治疗骨与肌组织疾病的新兴治疗方法，对PF 的治疗安全有效［12］。现代研究表明，ESWT 具有缓解疼痛、影响细胞增殖分化、扩张血管及修复血管、抗炎的作用［13］。本文通过对冲击波治疗PF 的机制及临床研究进行论述，为临床使用冲击波治疗PF 提供借鉴和参考。

2 ESWT 治疗PF 的作用机制

2.1 机械应力效应

ESWT 通过在人体软组织、骨组织等不同介质的交界处加压和撤压而产生拉应力和压应力，达到分解粘连，加速毛细血管循环，增加组织对氧摄取的作用［14］。

2.2 空化效应

在人体不同密度组织（介质）的交界处含有小的气泡，冲击波产生的高能震波在此类介质中传递会引起空化效应而产生脉冲波，脉冲波可以使人体组织中的微小气泡急速膨胀，打通闭塞的微血管，达到疏通血管和松解粘连的作用［15］。

2.3 止痛效应

体外冲击波的镇痛机制目前尚不明确。有学者认为高强度的冲击波可以使细胞周围的自由基发生改变，释放抑痛物质［16］；也有学者认为ESWT通过改变伤害感受器的接受频率及化学物质的组成，抑制疼痛信息的传递，达到缓解疼痛的作用［17］。还有学者认为冲击波能够改变P 物质的释放量，改变细胞膜的通透性，并且能够转染内源性内啡肽前体基因，达到镇痛作用［18］；还有研究表明冲击波可以促进细胞膜内外的离子交换，从而加速代谢产物清除与吸收［19，20］。

3 单纯ESW 治疗PF 的疗效

3.1 低能量冲击波

低能量ESWT 是一种相对较新的治疗工具，已广泛应用于治疗PF。低能量冲击波治疗被证明能有效降低急性伤口的免疫反应，其可以减少巨噬细胞和多形核白细胞侵入伤口区域，同时抑制了伤口基质中促炎性细胞因子和趋化因子的产生，与冲击波可以诱导组织中血管生成的作用类似［21，22］。Yin等［23］等发现低强度ESWT 可以缓解慢性顽固性PF患者的短期疼痛。Rompe 等［24］证明低能量冲击波治疗可能是PF 的有效治疗方法，其有助于患者避免因顽固性足跟痛而手术。ESWT 似乎对周围神经有不同的作用，并已被证明可以促进轴切术后的轴突再生［25］。Mittermayr 等［26］认为低能量体外冲击波有利于组织修复和再生。Ibrahim 等［27］证明低能量冲击波可以明显改善PF 患者的症状，且具有降低复发率的作用。

3.2 高能量冲击波

Metzner 等［28］使用1 000 次冲击波脉冲（频率为每秒2 次，在10.5 kV 处的能量通量密度（ED）为0.35 mJ/mm²，总剂量为350 mJ/mm²）对PF 患者进行治疗，在ESWT 治疗6 周后进行随访，结果发现证明高能ESWT（0.35 mJ/mm²）对治疗PF 疗效显著，且可以维持近期疗效。Li 等［29］通过荟萃分析发现HESWT 在顽固性PF 的治疗中疗效显著，建议HESWT 作为传统保守治疗失败后和手术干预之前的补救措施。Gezginaslan 等［30］探讨ESWT 的治疗密度和次数对PF 患者的疼痛、疲劳、残疾、身体功能和生活质量的影响，将94 名诊断为PF 的患者分为3 组，第1 组（n=33）总共接受了7 次高能量通量密度（H-ESWT）（0.26 mJ/mm2），第2 组（n=31）总共接受了3 次H-ESWT（0.26 mJ/mm2）mJ/mm2），第3 组（n=30）总共接受了7 次低能量冲击波治疗。研究结果表明，进行多次疗程的H-ESWT 比进行较少次数的LESWT 在缓解疼痛方面更有效，且PF 患者的生活质量、残疾等方面均得到明显好转。

3.3 发散状冲击波

范志英等［31］对比放散状ESWT 和局封分别治疗慢性PF，结果发现：相对于局封组有效率为57.14%，体外冲击波组有效率高达85.71%，证明放散状体外冲击波治疗PF 在维持长期疗效方面具有明显优势。聂洪崚等［32］将60 例PF 患者分为发散状冲击波组（n=30）和超声组（n=30），两组分别予发散状冲击波、超声波治疗，结果发散状冲击波组的NRS、RM 评分显著低于超声波组（P＜0.05）。证明发散状冲击波治疗PF 效果更佳，其起效快、疗效显著。孙德海等［33］运用发散状冲击波治疗48 例PF，结果有效率高达91.67%，结果证明发散状冲击波对慢性PF 具有良好疗效，可以明显改善足部功能。

3.4 聚焦状冲击波

Lohrer 等［34］对比聚焦状和放散状体外冲击波分别治疗PF，结果证明聚焦状体外冲击波治疗顽固性PF 临床疗效较优。Speed［35］等通过检索文献以评估冲击波疗法对特定软组织损伤的疼痛治疗的证据，结果发现聚焦状冲击波可有效治疗PF。方健辉等［36］对比常规康复治疗和康复治疗基础上加用ESWT 治疗患有PF 的运动员，结果发现加用冲击波的治疗组的VAS 评分明显低于常规康复组（P＜0.05），证明ESWT 可以明显缓解慢性PF 运动员的疼痛等症状，临床疗效较优。

4 ESW 结合中医疗法治疗PF 的疗效

PF 是骨伤科常见病，属于中医学“痹病”、“筋痹”的范畴，本病缘由久行久站，运动过量，加之感受风寒湿邪，导致患处气滞血瘀、筋脉痹阻，不通则痛，或肝肾亏虚，津液不足以濡养，不荣则痛。治宜活血通络、化瘀止痛［37］。冲击波联合中医药治疗PF不仅具有疗效显著、副作用小、安全的特点，联合治疗还可以起到立竿见影，事半功倍的作用。

4.1 ESW 结合针刺治疗PF

针刺具有舒筋通络、化瘀止痛的作用［38］。现代研究表明，针灸的镇痛过程与神经递质、传导通路、免疫学炎症因子等方面密切有关［39］。冲击波联合针刺治疗PF 在缓解疼痛方面疗效显著，有利于患者功能恢复。Bagcier 等［40］将40 名PF 患者分为两组，冲击波干针组（ESWT-DN 组）在使用冲击波的基础上将干针用于腓肠肌的触发点，冲击波组仅应用ESWT 治疗。结果发现：ESWT-DN 组的VAS评分、最大无痛站立时间、最大无痛行走距离和FFI疼痛分量表评分在统计学上均优于冲击波组（P＜0.05）。证明ESWT 联合DN 可以明显缓解PF 患者的疼痛等症状，促进患者康复。王俊华等［41］对比电针、冲击波及联合组治疗PF，结果发现同时接受电针和ESWT 的联合治疗组治愈率明显高于电针组及冲击波组，证明ESWT 联合电针治疗PF 近期及远期疗效显著。宿健等［42］发现冲击波联合电针治疗的总有效率（93.8%）明显优于单纯冲击波治疗（83.3%）（P＜0.05），且其可有效缓解慢性PF 患者的疼痛，提高患者生活质量。

4.2 ESW 结合中药外用治疗PF

中药外用是指将具有活血化瘀等功效的中草药制成膏剂、酒剂、烫疗包等，外用于体表以达到祛瘀生新，消肿止痛的治疗作用。中药外用不仅可以消除软组织水肿，缓解疼痛和促进组织修复，而且可避免药物的肝肾毒副作用，故安全可靠。ESW 结合中药外用在缓解疼痛及促进软组织修复方面具有显著疗效，可以大大提高患者足部功能恢复。李炯华等［43］发现冲击波结合中药外敷治疗PF 的临床有效率（100.00%）明显优于局部封闭（65.52%），证明同时接受ESWT 和外敷中药不仅能够明显缓解PF 患者的疼痛症状，而且能够消除冲击波治疗后引起的不良反应。章蕊等［44］证明中药熏蒸联合ESWT 治疗PF 明显优于单纯中药熏蒸或单纯ESWT治疗，其远期疗效显著，有利于疾病恢复。李环等［45］探讨四物四藤汤结合冲击波治疗PF 的临床疗效，结果30 例治愈10 例，显效12 例，好转6 例，无效2 例，总有效率93.33%。证明四物四藤汤结合冲击波能有效改善PF 患者的临床症状，提高生活质量。李志远等［46］观察自拟中药方内服外洗结合冲击波治疗PF 的临床疗效，结果总有效率为94.00%。证明中药方内服外洗结合冲击波治PF 疗效显著，其可明显改善患者临床症状。

5 ESW 结合西医疗法治疗PF 的疗效

目前临床上，西医治疗PF 的方法较多，有矫形鞋垫、封闭、牵拉训练、激光、肌内效贴扎等，而ESW 结合西医疗法主要与矫形鞋垫与和牵伸疗法相结合多见，其可以明显改善患者临床症状，促进患者功能恢复。

5.1 ESW 结合矫形鞋垫治疗PF

矫形鞋垫可有效缓解PF 的临床症状，促进患者足部功能康复。矫形鞋垫可以使异常的生物力学分布趋于正常，从而减少对受累区域的力学刺激，缓解疼痛［47］。Wrobel 等［48］发现矫形鞋垫能够提高PF 患者的步行时间、身体平衡能力及体能活动。Walther 等有多位学者［49-52］也发现矫形鞋垫可以有效缓解PF 患者的疼痛。矫形鞋垫结合冲击波可以增强疗效，其可以缓解患者疼痛，提高PF 患者的步行时间。方征宇等［53］将ESW 联合矫形鞋垫治疗和常规康复治疗PF 并进行疗效对比，结果发现ESW联合矫形鞋垫患者的VAS 评分、最长可持续行走时间优于常规治疗（P＜0.05）。证明ESW 联合矫形鞋垫治疗PF 的临床疗效明显优于常规康复治疗。严文广等［54］发现ESWT 联合矫形鞋垫的治愈率、总有效率明显优于单纯冲击波和矫形鞋垫，证明ESWT联合矫形鞋垫可以明显缓解PF 患者的疼痛等症状，提高患者足部功能。

5.2 ESW 结合牵伸疗法治疗PF

孟庆才等［55］对比单纯牵拉训练（对照组）和牵拉训练联合ESWT（治疗组）治疗PF 的疗效，结果治疗组的AOFAS 评分均高于对照组（P＜0.05），且其VAS 评分低于对照组（P＜0.05）。证明在牵伸治疗联合ESWT 可有效缓解PF 患者的疼痛症状，改善足踝功能，。张隆浩等［56］将ESWT 组（对照组）与ESWT 结合足底牵拉训练组（试验组）治疗PF 并进行对比，结果治疗12 周后，试验组的治愈率（41.7%）明显优于对照组（34.8%），试验组有效率（100%）明显优于对照组（86.9%）。证明体外冲击波联合足部牵拉训练的远期疗效更加显著。

5.3 ESW 结合西医其他疗法治疗PF

金铭亮等［57］观察常规康复、ESWT、ESWT 联合肌内效贴扎治疗PF 的临床疗效，结果发现ESWT 联合肌内效贴扎能显著改善PF 患者的平衡功能，缓解疼痛，提高生活质量，且可维持近期、中长期效果。李小宏等［58］等将冲击波治疗和冲击波联合半导体激光照射进行对比，结果发现冲击波联合激光的治愈率较高，证明激光联合冲击波治疗PF疗效显著，远期疗效较优。杨健等［59］将74 例PF 分为治疗组及对照组，相对于单纯采用半导体短波的对照组总有效率为83.78%。采用冲击波联合半导体短波的治疗组总有效率高达91.89%（P＜0.05），证明冲击波联合半导体短波可明显缓解PF 患者的疼痛，提高患者生活质量。

6 对ESWT 治疗PF 的思考

ESWT 治疗是一种非侵入性的治疗方法［60］，被称为“不流血的手术刀”，它作用于人体体表后，通过局部组织产生的物理效应及微循环调节、神经系统调节、炎症因子调节而达到缓解疼痛的作用。虽然ESWT 治疗PF 的作用机制尚未完全清楚，但其疗效和安全性已被广大临床医生所证实。ESWT具有副作用小、安全、疗效确切等特点，可以明显改善PF 患者的临床症状，促进患者康复。对于一些病程较长及症状严重的病人，冲击波联合其他疗法临床疗效更佳。因此，要根据患者的病情，选择最佳治疗办法，从而达到最佳临床疗效。目前临床上采用冲击波治疗PF，在治疗频率、能量等方面尚存争议，尚未形成统一的标准。但随着冲击波的基础研究及临床试验的不断拓展，未来使用ESW 治疗PF 将会更加规范化、标准化。

所有作者声明不存在利益冲突关系。