老年骨折患者衰弱发生率及影响因素的系统评价

姚家菲 姜懿珊 郭爱敏

老年人群骨折事件是许多国家都面临的公共卫生问题[1]。相关数据显示，预计到2040 年，美国和加拿大在其中的医疗支出费用将分别达到98 亿美元和6.5 亿美元[2]。由于疾病影响及年龄因素，老年骨折患者是衰弱发生的高危人群[3]。衰弱是指随着年龄的增长，老年人群多系统生理储备能力降低，机体适应能力、维持自身平衡的能力以及抵抗应激能力减退的一类临床综合征[4]。此外，衰弱程度也是影响老年骨折患者预后的危险因素，可能会增加住院时长、术后并发症发生率及病死率[5-6]。因此，明确老年骨折患者衰弱发生率，早期发现和识别衰弱发生的影响因素，采取有效的干预措施，对于改善老年骨折患者的预后至关重要。目前，国内外关于老年骨折患者衰弱发生率的研究结果差异较大[7-9]，现有研究对于老年骨折患者发生衰弱的影响因素报告也不一致。本研究旨在对国内外老年骨折患者衰弱发生率及影响因素进行系统评价，以期为今后开展相关研究和临床实践提供证据支持。

1 材料与方法

1.1 文献纳入与排除条件

纳入条件：①研究类型为队列研究、病例对照研究、横断面研究；②研究对象为明确诊断为骨折、年龄≥60 岁的老年人；性别不限；③结局指标为衰弱发生率/影响因素/危险因素/风险因素/相关因素。排除条件：①与主题不符的文献；②数据不完整或无法使用、无法获取全文的文献；③重复发表文献。本研究对于数据来源及研究对象特征相同的研究，选择纳入样本量较多的数据。

1.2 文献检索策略

在中英文数据库进行“老年骨折患者衰弱影响因素”相关内容的关键词和摘要分析以及预检索之后，进行正式检索。计算机检索英文数据库：PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science，Proquest；中文数据库：中国知网（包含中国优秀硕博士学位论文全文数据库）、万方（包含中国学位论文数据库）、维普、中国生物医学文献数据库。中英文数据库检索时限均为自建库至2022 年3 月11 日。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，英文检索主题词和自由词为:aged/senior/aging/gerontism/elderly/“old people”/“older people”/elder*，“fractures, Bone”/fractures/fracture/“Broken Bones”/“Bone, Broken”/“Bones,Broken”/“Broken Bone”/“Bone Fractures”/“Bone Fracture”，frailty/“frailty syndrome”/frail*/weakness/debility/debilities，“risk factors”/“risk factor”/“influence factor*”/“influencing f a c t o r*”/“r e l a t e d f a c t o r*”/“r e l e v a n t factor*”/“dangerous factor*”/“factor*，risk”。中文检索词为: 老年/老年人，骨折，衰弱/衰弱综合征/衰弱症/虚弱，影响因素/危险因素/风险因素/相关因素。为防止遗漏，对未发表的灰色文献进行检索，通过滚雪球方式对纳入研究的参考文献进行追踪。

1.3 文献筛选与资料提取

将检索到的所有文献导入Endnote 软件，根据文献作者、年份和标题进行查重。由2 名研究者独立筛选文献、提取资料并进行交叉核对，意见不一致时通过讨论或咨询第3 名研究者协助解决。其中，提取的文献数据包括第一作者、发表时间、研究地点、研究类型、样本量、研究对象年龄、衰弱评估工具、衰弱发生率、骨折部位、影响因素等。

1.4 文献质量评价

由2 名受过系统培训学习的研究者依据偏倚风险评估工具独立对纳入文献独立进行阅读与分析，提取相关数据进行方法学质量评价，并交叉核对。①采用纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle- Ottawa Scale,NOS）[10]对前瞻性研究和回顾性研究进行质量评价，该量表包含分别适用于队列研究和病例对照研究的两大部分内容，分为研究人群选择、组间可比性、暴露评价或结果评价3 个类别，共8 个条目，总分9 分，得分越高表示文献质量越高。0～4 分代表低质量，5～6 分为中等质量，7～9 分为高质量。②采用目前国际通用的美国卫生保健质量和研究机构（Agencey for Healthcare Research and Quality,AHRQ）[11]推荐的针对横断面研究的文献质量评价标准对横断面研究予以评价，该标准共包含11 个条目，每个条目各分为3 个等级，分别用“是”，“否”和“不清楚”作答，回答“否”或“不清楚”得0 分，回答“是”得1 分，条目总分11 分，0～3分为低质量，4～7 分为中等质量，8～11 分为高质量。

1.5 数据分析方法

采用RevMan 5.3 软件对数据进行统计分析，通过P值和I2值进行各研究结果的异质性检验，若异质性检验P＞0.1，I2＜50%，则采用固定效应模型进行Meta 分析；若P≤0.1 或I2≥50%，则表示研究间异质性较大，采用敏感性分析寻找异质性来源，若无具体的异质性来源，则采用随机效应模型进行分析。采用亚组分析评价不同性别、年龄、居住情况、受教育程度、地区、评价工具对衰弱发生率的影响。根据RevMan5.3 软件生成的漏斗图判断文献的发表偏倚，若漏斗图分布较为集中且对称，则研究的发表偏倚控制较好。在进行影响因素提取时，本研究仅提取多因素分析中P＜0.05 具有统计学意义的结果。由于纳入的研究对于影响因素的标准及分类并不完全相同，相关数据无法合并，且研究方法存在差异，因此，采用定性分析方法对骨折患者衰弱的影响因素进行分析和总结。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略初检得到2116 篇文献，通过其他途径检索到1 篇文献，经过查重、初筛、复筛，最终纳入28 篇文献[7-9,12-35]。其中横断面研究16 篇[7-9,12-24]，队列研究12 篇[5,25-35]，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

最终纳入的文献均报告了老年骨折患者的衰弱发生率，其中有10 篇文献报告了影响因素，合计样本量73 399 例，发生衰弱的患者为19 563 例，研究对象均为医院患者，研究地点涉及中国、美国、加拿大、意大利、丹麦、日本等地。FRAIL 量表是使用最多的衰弱评估工具，其他评估工具包括Fried 衰弱量表（FP）、临床衰弱量表（CFS）、改良后衰弱指数（mFI）、罗宁根衰弱量表（GFI）、Tilburg 衰弱量表（TFI）、埃德蒙顿虚弱量表（REFS）、医院衰弱风险评分（HFRS）以及荷兰医院安全管理衰弱评分（VMS）。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价

在28 篇文献中，队列研究12 篇，其中中等质量文献1 篇，高质量文献11 篇，见表2。横断面研究16 篇，其中中等质量文献13 篇，高等质量文献3 篇，见表3。

表2 队列研究质量评价结果（分）

表3 横断面研究质量评价结果

2.4 结果分析

2.4.1 老年骨折患者衰弱发生率的Meta 分析

使用Revman 5.3 软件对纳入的28 篇文献进行Meta 分析，经异质性检验显示各研究间存在较大异质性（χ2=3933.78，P＜0.00001，I2=99%），故采用随机效应模型进行Meta 分析，并进行亚组分析探讨异质性来源。Meta 分析结果见图2，老年骨折患者衰弱发生率为37%（95%CI:33%～41%）。敏感性分析结果显示，逐一剔除所纳入的研究，将剩余文献进行效应量的合并，获得的衰弱发生率值无明显变化。因此，本研究Meta 分析结果的稳定性较好。

图2 老年骨折患者衰弱发生率的Meta 分析森林图

2.4.2 不同亚组老年骨折患者衰弱的发生率 本研究Meta 分析结果的异质性较高，因此对不同变量（性别、年龄、居住情况、受教育程度、地区、评估工具）进行亚组分析，见表4。结果显示，男性与女性老年骨折患者衰弱发生率无明显差异，均为36%，60～79 岁患者发生率（36%）低于80 岁及以上（59%），独居患者发生率（34%）高于非独居（33%），小学及以下文化水平的发生率（44%）高于初中及以上（37%），欧洲地区（41%）发生率高于亚洲地区（37%）和北美洲地区（31%），采用Fried 衰弱量表为诊断工具测定老年骨折患者衰弱发生率（45%）高于mFI-33 改良衰弱指数（41%）、FRAIL 量表（36%）、临床衰弱量表（34%）和医院衰弱风险评分（25%）。

表4 老年骨折患者衰弱亚组分析结果

2.4.3 老年骨折患者衰弱发生的影响因素 研究表明，高龄[13-15,17-18]、少数民族[22]、无配偶[13]、家庭月经济收入差[15]、家庭关怀度低／中等[16]、体育锻炼程度低[18]、活动能力差[18,21-22]、自我感觉健康状态差[14,17]、睡眠质量不良[14,17]、抑郁状态[14]的老年骨折患者衰弱的发生率更高。除此之外，用药种类越多[22]、髋部骨折[22]、营养风险高[13-14,17,22]、近一年有跌倒史[13,22]、术后长时间卧床[13,16,19]、合并疾病数量多[13-15,17-18,22]、血清25 -羟基维生素D 水平低[16,20]、IGF-1 低[20]、IL-6 高[20]、术后并发症[15,19]、Ne 升高[21]、住院时间长[21]是老年骨折患者衰弱发生的危险因素。同时，潘颖等[19]研究发现，老年男性、T2DM 患者股骨颈骨折术后发生衰弱的风险更高，张媛等[14]研究发现手握力大是老年骨折患者衰弱发生的保护因素。

2.4.4 发表偏倚评价

对报告老年骨折衰弱发生率的研究绘制漏斗图，结果显示，各研究效应点以合并效应量为中心，左右并不完全对称，提示可能存在一定程度的发表偏倚，见图3。

图3 老年骨折患者衰弱发生率Meta 分析的漏斗图

3 讨论

3.1 重视老年骨折患者衰弱的发生情况

本研究共纳入28 篇文献，通过系统评价和Meta 分析方法描述了老年骨折患者衰弱的发生率及其影响因素，得出老年骨折患者衰弱总发生率为37%（95%CI：33%～41%），处于较高水平。同时，本研究中纳入的研究对象大多数是髋部骨折，其高致残率和高致死率会严重威胁老年人群的生活质量和生命健康[36]。有研究表明[37]，衰弱也是老年骨折患者健康状况和生活质量的重要预测因素以及危险因素。因此，护理人员应该加强对于衰弱的重视程度，早期识别和管理老年骨折患者的衰弱情况。

3.2 选择适用于老年骨折患者衰弱评估的工具

由于各研究选取的衰弱评估工具不同，其评价方式以及评估标准也会不同。因此，建议在未来需要明确对于老年骨折患者衰弱评估的统一标准和评价方式，以便于提高各研究间的可比性。本研究中采用FRAIL 量表为诊断工具测定老年骨折患者衰弱发生率为36%，最贴近Meta 分析整合结果。同时，与其他量表相比，FRAIL 量表的优势在于其是一种简短且易于使用的评估工具[38]，可用于评估老年骨折患者的生理储备，预测骨折患者的术后情况，还可按照衰弱程度对患者进行分层，帮助实施对于老年骨折患者的围术期护理。因此，对老年骨折患者进行术前衰弱评估可选用FRAIL 量表。

3.3 关注社区老年骨折人群的衰弱问题

本研究纳入的研究对象均来源于医院。由于现今紧张的医疗资源、长期住院导致的经济负担以及人们对于医疗保健资源日益增长的需要，社区已逐渐成为提供医疗保健服务的重要场所[39]。有研究推断，社区50 岁以上的人群中，约有50%女性以及20%的男性至少会发生一次骨折事件[40]，且1 项Meta 分析结果显示社区老年人衰弱发生率为10.5%[41]。衰弱的发展是动态可逆的，早期干预可有效延缓衰弱的进程。骨折老年人出院后仍需要持续康复，加强社区对老年骨折人群衰弱的筛查及管理，对于预防不良事件、维持其功能状态以及促进健康老龄化社会的形成有着重要意义[42]。建议未来可在社区开展关于老年骨折患者衰弱的研究，加强对该群体的衰弱情况的筛查及随访。

3.4 积极干预老年骨折患者衰弱的影响因素

本研究对老年骨折患者衰弱的影响因素进行描述性分析。其中，年龄、抑郁状态、营养风险、近1 年跌倒史、术后卧床时间、合并疾病数量等因素与衰弱发生呈正相关，家庭月经济收入、家庭关怀度、体育锻炼程度、睡眠质量等因素与衰弱发生呈负相关。随着年龄的增长，机体各种功能都会有所下降，发生衰弱的风险也会大大提升[43]，医护人员应重视患者的年龄因素，对老年患者进行早期衰弱筛查。有研究显示，营养不良以及运动缺乏会增加老年髋部脆性骨折患者衰弱发生的风险[44]，应根据患者的实际情况制订个性化的治疗和护理方案，结合积极的营养支持和运动干预，术后早期在营养师、康复师指导下进行营养补充和功能锻炼，防止肌肉萎缩，促进关节功能恢复，以预防或纠正衰弱状态。此外，由于老年人社会角色的转变，对家庭的依赖性会有所增加，心理状态也是影响其衰弱发生的重要指标[45]，因此还需要提高家庭关怀度，对患者进行心理支持，以改善其心理状态。

4 小结

本研究对老年骨折患者衰弱的发生率及影响因素进行系统评价，发现老年骨折患者衰弱的发生率处于较高水平，且受诸多因素影响。本研究存在的不足，①异质性较大，可能与骨折部位、医院等级、研究地区、研究的纳入及排除标准、研究方法等不同有关；②纳入的文献对于影响因素的描述差别较大，且文献数量有限，未对相关数据进行合并，仅做描述性分析；③纳入的影响因素均为多因素分析结果，可能忽略了某些重要的单因素分析结果。未来研究者可以更加深入探讨老年骨折患者衰弱现状、影响因素以及有效干预措施，构建有效的医疗预防和干预体系。社区工作者应加强对老年骨折患者衰弱的早期筛查，临床医护人员应积极开展多学科合作，加强对于多病共存、营养状态、抑郁状态、锻炼情况等影响因素的关注，定期对患者进行综合评估，针对影响因素积极开展护理干预，以此预防和延缓衰弱的进展。