刮痧疗法对痛风石破溃患者伤口护理的效果评价

齐瑞霞 蒋争艳 梁娟 何英连

痛风石多因长期显著的高尿酸血症未得到有效控制，人体组织对单钠尿酸盐晶体产生的一种慢性肉芽肿性反应所致[1],是痛风的特征性病变[2]。痛风石会破坏肌腱、软骨及骨组织，致骨赘形成，造成不可逆的关节损害[3]。痛风石多以皮下结节的形式出现，常见于第一跖趾关节、跟腱、耳郭等部位[4]。痛风石不仅影响患者的躯体外观，还可导致关节畸形，致使患者生活无法自理，同时增加患者发生心血管疾病及死亡的风险[5],严重降低了痛风患者的生存质量。而痛风石破溃则增加了局部皮肤组织的感染风险，易造成局部皮肤软组织的坏死或形成难治性窦道[6]。目前对于痛风石破溃伤口的治疗可采用超声清创联合负压吸引[7]、伤口换药、手术治疗等，但其治疗周期较长，伤口愈合较慢。在中医学中，痛风属于“历节”“流注”等范畴[8]，其致病原因多为痰、热、湿、瘀[9]。刮痧具有活血化瘀、平衡阴阳、舒筋活络、消除疼痛和肌肉紧张，激发机体自愈能力的功效[10]。在临床工作中，笔者应用刮痧疗法护理痛风石破溃症状时，发现患者伤口愈合时间缩短，节约了经济成本，无不良反应发生。为进一步了解刮痧对痛风石破溃患者的影响，本研究对60 例患者进行对比观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年3 月—2020 年8 月在柳州市某三级甲等医院风湿病科住院的痛风石破溃患者60 例作为研究对象。纳入条件：①符合《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》[11]中的痛风性关节炎的诊断标准；②中医辨证符合国家中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-001.9-94）中关于痛风的证候分类及协作组内专家经验综合拟定的分型标准，湿热蕴结型即发病急，局部关节出现红肿热痛，并可及1个或多个关节，兼有发热、烦闷不安等症状，小便短黄，舌红苔黄、腻，脉数；痰瘀痹阻型即关节疼痛反复发作，经久不愈，关节肿大甚或强直畸形，屈伸不利，有皮下囊肿或痛风石，脉弦或沉涩；③患者符合痛风石破溃的诊断标准；④年龄18～70 岁。排除条件：①因其他原因所导致的伤口破溃或合并有脓毒血症者；②对刮痧不能耐受者；③血小板低于20×109/L；④有肢体感觉障碍、精神类疾病、肿瘤及严重感染的患者；⑤妊娠期女性。根据组间基本资料匹配的原则分为对照组和观察组，各30 例。观察组患者男 30 例；平均年龄53.43±12.10 岁； 病程8.23±3.30 年；观察组患者疾病种数6.30±1.39 种。对照组患者男 30 例；采用年龄52.50±11.43 岁；平均病程9.10±1.84 年；疾病种数5.80±1.61 种。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已经医学伦理委员会批准，审批号为：2019JUL-KY-YN-020-01 ,患者自愿参加研究并签署知情同意。

1.2 护理方法

1.2.1 基础治疗及护理 两组痛风患者均遵医嘱给予临床常规降尿酸治疗方案：非布司他（成都盛迪医药有限公司，国药准字H20130081）20 mg,每天1 次。依据患者病情需要，必要时遵医嘱给予75 mg 的双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊,并对患者进行健康教育，如低嘌呤饮食，保证每天2000 ml 饮水量，每天约排2500 ml 的尿量，适度运动、规律作息、舒畅情志等。

1.2.2 对照组 在常规降尿酸基础上，给予换药，对伤口周围的皮肤进行消毒，清除坏死的组织，尽量保留受侵蚀的肌腱。用生理盐水反复多次冲洗伤口，若伤口有厌氧菌感染，先用双氧水冲洗，再用生理盐水反复冲洗直至把双氧水冲洗干净，然后选用相应敷料覆盖伤口，每天换药1次，7 d为1个疗程。

1.2.3 观察组 在常规降尿酸治疗基础上遵医嘱加用刮痧疗法。刮痧板选用黄铜材质[12]，刮痧介质使用茶油，刮痧手法选用泻法（即刮痧力度较重、速度较快），患者采取坐位或卧位。具体操作如下：患者破溃的伤口基本位于足外踝、足第一跖趾关节、膝关节处，刮痧选取督脉、膀胱经、脾经、胃经、肾经的一定区域进行刮拭，以曲池、支沟、合谷、内庭、筑宾、陷谷、三阴交、行间、太白、血海、隐白、大都、公孙、八风、丰隆为主穴，顺序为督脉（风府穴至长强穴）、足太阳膀胱经（内膀胱经从天柱穴至八髎穴）、足阳明胃经（从阴市穴至厉兑穴）、足太阴脾经（从血海穴至隐白穴）、足少阴肾经（从阴谷穴至涌泉穴），刮痧板与皮肤呈45°角，由上而下进行刮拭，每条经络刮3 min，并在主穴上用刮痧板一顶角点刮每个穴位30 s；破溃口处进行磨痧15 min，磨痧时刮痧板与皮肤成0°角，沿顺时针方向滑动，操作需轻柔、刮痧力度下沉。刮痧以局部皮肤发红为度，不力求出痧，以保护局部皮肤完整，每天1 次，每次约40 min，7 d 为1 疗程。注意事项：①刮痧前评估患者病情、有无饥饿、恐惧等，并解释操作的目的，取得患者配合；②刮痧时注意保护患者隐私、注意保暖，密切关注患者的动态，及时与患者沟通，询问患者感受，如有不适，立即给予适当的处理；③刮痧后指导患者4 h 后再洗澡，洗澡时禁用刺激性物品擦拭；④刮痧后多饮用温开水，注意保暖，避风寒，忌食寒凉油腻之物，忌饮酒。

1.3 评价指标

以患者的伤口面积、疼痛评分、血尿酸水平变化情况，同时结合中医证候疗效在干预后第8 天综合评定疗效。采用视觉模拟评分（VAS）评价患者疼痛情况，评分为1～10 分，评分越高疼痛越重。中医证候疗效根据《中药新药临床研究指导原则》[13]进行评定。显效即临床症状及体征有明显改善，证候积分减少在70%以上；有效即临床症状及体征有好转，证候积分减少在30%以上；无效即临床症状及体征无明显改善甚至加重，证候积分减少在30%以下。总有效数=显效数+有效数。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行统计分析，正态分布计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验，方差不齐时采用t’检验；不符合正态分布采用M（P25，P75）表示，组间中位数比较采用秩和检验。计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者伤口面积比较

使用刮痧疗法护理前，两组患者伤口面积比较差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组伤口面积小于对照组伤口面积，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者伤口面积比较（cm2）

2.2 两组患者疼痛评分比较

使用刮痧疗法护理前，两组患者疼痛评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后， 观察组疼痛评分低于对照组疼痛评分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疼痛评分比较（分）

2.3 两组患者血尿酸水平的比较

使用刮痧疗法护理前，两组患者血尿酸水平的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组患者的血尿酸水平优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血尿酸水平的比较（μmol/L）

2.4 两组患者中医证候疗效比较

观察组患者中医证候疗效总有效率高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者中医证候疗效比较

2.5 两组患者痛风石破溃伤口痊愈时间比较

观察组患者伤口愈合时间短于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者痛风石破溃伤口痊愈时间比较

3 讨论

痛风患者因高尿酸血症所致骨盐沉积、长期的尿酸盐结晶引起机械性损伤以及钙磷代谢紊乱等因素，致使内部的骨质溶解，骨外皮下部分日趋变薄，最后表现为皮肤破溃甚至长期慢性的化脓性炎症[14]。2020 年ACR 痛风指南指出，皮下痛风石≥1 个，应强烈推荐降尿酸治疗[15]。因此对于痛风石破溃患者，痛风基础治疗十分重要，而降尿酸药物的使用是治疗痛风的根本，同时还需要给予患者严格的生活管理，并进行后续的随访及评价。2020 年ACR痛风指南建议降尿酸目标为血尿酸＜360 μmol/l。中国医师协会痛风专业委员会指出[16],有痛风石患者，建议降尿酸目标为血尿酸＜300 μmol/l。因此对于痛风患者降尿酸治疗是重中之重，血尿酸水平控制理想将会提高患者的生活质量。

研究期间，符合研究条件的患者均为男性，且所属证型以湿热蕴结及痰瘀痹阻证为主,患者发生痛风石破溃的年龄主要集中在50 岁左右且长期尿酸水平控制不佳。多因饮食不节，脾胃受损，湿热痰浊壅滞，日久经脉痹阻，从而引起痛风[17]甚则痛风石的发生。《黄帝内经·素问》指出“诸湿肿满，皆属于脾”，因此可取脾经及与脾经互为表里经的胃经，促进脾胃利湿、行水、泻浊之功效。督脉因与全身各阳经均有交会，俗称“阳脉之海”，可对全身之阳气起推动温煦固摄等调节作用；足太阳膀胱经主一身之表，与五脏腧穴皆有相通，湿为阴邪,健脾与温阳并举,方使湿得温而化。刮痧作为常用的中医护理适宜技术之一，通过对体表皮肤的刮拭，能够调节内在脏腑功能，改善机体新陈代谢[18]。基于针刺治疗急性痛风性关节炎临床选穴规律等研究[19-20], 取主穴为：曲池、支沟、合谷、丰隆、陷谷、内庭泻热化瘀；血海、筑宾、三阴交活血通络；行间、太白、隐白、大都、公孙、八风止痛。经络取穴及足部反射区域的选取亦对应中医学所强调的“百病治足”的经典论据[21]。

本研究中观察组患者血尿酸水平降低，低于对照组。刮痧疗法调节血尿酸水平其原因可能与刮痧后局部皮肤温度升高、可加速局部痛风石的溶解[22]，刮痧可调节代谢[23]，从而促进机体的新陈代谢，同时配合降尿酸药物的合理使用有关。因此，刮痧疗法可促进痛风石破溃患者血尿酸水平的良性调节。

有研究[24]指出，刮痧可使局部皮肤组织中的P物质含量升高，可以激活肥大细胞，释放大量的免疫因子、神经细胞、生长因子等物质，以促进周围靶细胞或靶组织产生调节效应。研究中患者VAS评分降低，疼痛程度减轻。肖丽梅等的研究[25]指出，刮痧止痛的机制可能是通过刮拭出痧可有效改善局部微循环, 缓解毛细血管内的瘀滞状况, 使营气、卫气通畅, 通则不痛。患者疼痛的减轻还有可能与止痛药的使用有关。综合本研究可见，刮痧疗法可协助降低痛风石破溃患者的疼痛水平。

本研究刮痧工具选用黄铜材质，更有利于引邪出表、使气血通达，传至到机体更深更远的脏腑组织[26]。本研究中痛风石破溃患者经过刮痧干预后，伤口情况得到明显改善，伤口面积缩小、伤口周围坏死组织脱落、伤口局部血运得到较好改善，与对照组相比，差异有统计学的意义，可能是刮痧具有活血化瘀、舒筋活络的作用，改善了局部伤口的血液循环，机体气血的调畅，从而激发了患者机体本身的自愈能力有关。本研究中刮痧干预痛风石破溃患者，伤口愈合时间平均为15～30 d，相对于手术切除痛风石[27]及超声清创联合负压吸引[7],有缩短的趋势。因此，刮痧疗法可促进痛风石破溃伤口周围坏死组织脱落、改善伤口周围局部血运，使伤口面积缩小、伤口愈后良好，且缩短了伤口愈合时间。

综上所述，刮痧治疗痛风合并有痛风石破溃患者，能明显稳定患者血尿酸水平、有效缓解患者疼痛及改善伤口情况，且刮痧治疗安全、绿色、环保、经济成本低，极大地改善了患者的生活质量，较为适合进行临床推广。本研究存在的不足之处：①本研究的样本量小且未设置盲法，样本单一未纳入女性患者，结果可能存在一定的偏倚；②研究对刮痧作用机制的探讨尚不深入，未能明确刮痧与痛风患者血液、生化免疫学指标相关性。今后应进行大样本、多中心的随机对照研究，同时深入探讨刮痧对痛风石破溃患者治疗的作用机制，为刮痧在痛风石破溃伤口的临床应用中提供循证依据。