手术治疗早期宫内妊娠合并妇科急腹症91例临床分析

周琦斐 张怡

早期妊娠合并妇科急腹症较少见。虽此类疾病病程短，症状典型，且早期妊娠因子宫未超出盆腔，在B 超等影像学资料的辅助下，临床诊断上多无困难。但由于存在宫内妊娠，临床工作者及病人家属出于对宫内胎儿的顾虑而使患者得不到及时有效的治疗，危及母胎安全。本文回顾性分析2012 年1 月至2022 年1 月间中南大学湘雅医院诊治的早期妊娠合并妇科急腹症91 例患者的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料91 例患者均有明确的停经史或胚胎移植史，专科体查子宫大小符合妊娠月份。年龄22-42（30.24±4.11）岁；孕次0-4（1.19±1.08）次；孕周5-13（7.13±1.11）周。初产妇25 例（27.5%），经产妇66 例（72.5%）；宫内单胎妊娠90 例，宫内双胎妊娠1 例。辅助生殖79 例（86.8%），自然妊娠12 例（13.2%）。既往有流产或宫外孕病史57 例（62.6%）；有明确的盆腔炎发作病史17 例（18.7%）。

1.2 临床表现腹痛69 例，阴道不规则流血26 例；腹痛伴阴道流血48 例；无明显临床症状，仅通过B 超检查发现3 例（3.3%）。所有患者尿HCG 均阳性，均通过经阴道B 超初步诊断宫内早期妊娠及单侧附件区包块，其中合并盆腔液性暗区70 例。

1.3 治疗方法均手术治疗，其中剖腹探查76 例，腹腔镜检15 例；全身麻醉25 例，联合腰麻66 例。所有患者均在术中得到确诊，其中宫内妊娠合并异位妊娠78 例，宫内妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转13 例。宫内妊娠合并异位妊娠的78 例患者中，术前已发生异位妊娠病灶破裂40 例，术中切除输卵管48 例，辅助生殖71 例，7 例为自然妊娠。宫内妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的13 例患者中，输卵管系膜囊肿1例，黄体囊肿扭转1 例（扭转的附件严重缺血坏死，行患侧附件切除，出院1 周出现胚胎停育），卵巢浆液性囊腺瘤5例，卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）卵巢扭转6 例（均因扭转的附件严重缺血坏死而切除患侧附件），辅助生殖的8 例。术中发现腹腔内积血量大于500ml 者15 例。术后病理结果均与临床诊断相符。所有患者均有生育要求，术后预防性予以间苯三酚、硫酸镁及黄体酮保胎治疗，住院4-30（7.18±3.19）天。所有患者出院前复查B 超均可见宫内胎心搏动。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件包进行统计学分析。组间计量资料的比较采用独立样本非参数秩和检验，两组之间使用两独立样本的秩和检验；组间计数资料的比较采用χ2检验及Fisher 检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗对胚胎的影响开腹手术和腹腔镜手术的胚胎丢失率分别为10.5%（8/76）、20.0%（3/15），两组间无明显差异（P=0.306）；联合腰麻和全身麻醉的胚胎丢失率分别为12.1%（8/66）、12.0%（3/25），两组间无明显差异（P=0.987）。辅助生殖和自然受孕的胚胎丢失率分别为12.6%（10/79）、8.3%（1/12），两组间无明显差异（P＞0.05）。腹腔内积血量大于500 ml 和小于500 ml 的胚胎丢失率分别为6.7%（1/15）、13.1%（10/76），两 组 间 无 明 显 差 异（P=0.483）。宫内妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转患者中，术中切除和未切除患侧附件的胚胎丢失率分别为12.5%（1/8）、0%（0/5），两组间无明显差异（P=0.429）；宫内妊娠合并异位妊娠的患者中，术前异位妊娠病灶已破裂和未破裂的胚胎丢失率分别为15%（6/40）、10.5%（4/38），两组间无明显差异（P＞0.05）。术后胚胎停育组11 例患者入院时孕周5-10（7.0±1.34）周，术后继续妊娠组80 例患者入院时孕周6-13（7.18±1.13）周，两组间无明显差异（P＞0.05）。

2.2 妊娠结局电话随访至2022 年2 月1 日，早产胎儿存活5 例（5.4%，孕32 周早产顺产2 例，孕34 周双胎剖宫产1例，孕33 周疑胎盘早剥剖宫产2 例），足月产74 例（81.3%，足月顺产35 例，足月剖宫产39 例），所有新生儿现均身体健康；仍平稳妊娠中1 例（现孕30 周）（1.1%）；出院后发现胚胎停育11 例（12.1%）。

3 讨 论

妇科急腹症起病迅速，症状典型，结合B 超等辅助检查一般较易做出明确诊断。但如果超声或其它证据支持宫内妊娠，此类患者的症状易被合并的宫内妊娠所混淆，容易忽略同时合并宫外妊娠或其它妇科急腹症的可能。本研究中91 例患者中辅助生殖患者占91.0%，有流产或宫外孕史患者占62.6%，盆腔炎病史患者占18.7%，均有明确的停经史或胚胎移植史，大部分主诉为腹痛或阴道不规则流血，临床医师在缺乏影像学资料的情况下易误诊为单纯的宫内早孕流产或单纯的宫外孕，影响后续治疗。此类患者保守治疗存在不确定性，早期手术治疗对患者宫内妊娠的好处在于积极干预可缓解患者症状，避免异位妊娠破裂大出血，避免疼痛刺激导致的宫内妊娠流产；但手术干预也是导致宫内妊娠流产的诱发因素之一。本研究中所有患者均第一时间行手术治疗，术后积极予以保胎药物，但仍有11 例患者出现宫内胚胎停育，胚胎丢失率12.1%；接近其它研究报道的6.9%-30%［1，2］。因此，此类患者如决定手术治疗，术前需对患者及家属详细告知术后存在胚胎丢失的风险。

3.1 复合妊娠复合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）指同时发生在2 个或以上种植部位的妊娠，以宫内外复合妊娠最常见。HP 在自然妊娠中非常罕见，随着辅助生殖技术广泛开展，其发生率明显增高［3，4］。本研究中共计78 例宫内外复合妊娠，其中辅助生殖患者占91.0%（71/78），可见辅助生殖技术是宫内外复合妊娠的高危因素之一。宫内外复合妊娠临床表现以腹痛及阴道流血为主，主要依赖超声诊断，多数在孕早期得到诊断。此类患者的血人绒毛膜促性腺激素（hCG）数值相比同孕周的宫内单胎妊娠明显升高，但与双胎妊娠较难区分，所以血hCG 数值鉴别意义有限［5］。治疗时需要考虑到对宫内妊娠的影响，若宫内妊娠发育不良或患者要求不保留宫内妊娠，则其治疗方式无异于普通异位妊娠。若宫内妊娠发育正常，且患者要求保留，则宫外妊娠治疗方案的选择取决于异位妊娠的部位、异位妊娠包块大小、是否破裂出血、患者生命体征是否平稳等，包括期待治疗、保守治疗、手术治疗以及少见的治疗方式。本研究中所有宫内外复合妊娠患者均积极要求手术干预，胚胎丢失率12.1%，新生儿均发育正常。

3.2 妊娠合并卵巢囊肿一般无明显临床症状，在发生卵巢囊肿蒂扭转、破裂时才出现急腹症。随着孕期解剖结构、激素水平和血管分布的变化，卵巢囊肿发生蒂扭转、破裂出血等并发症的风险增加［6］。超声检查具备无创性及安全性，可了解肿物大小、形态及与子宫位置关系，还可初步判定肿物性质；对疑似宫内妊娠合并卵巢囊肿可早期诊断，若正确处理，母亲和胎儿平安。女性在孕前常规妇科检查，发现附件区肿物应及时处理；妊娠女性则应在较易检出卵巢囊肿的孕早期进行检查，根据结果密切监测临床症状，尽量避免发生扭转；待妊娠3 月后再根据实际情况决定是否需行择期手术治疗。随着辅助生殖技术的推广，OHSS 患者越来越多，早孕期间激素水平的变化导致卵巢进一步增大，易诱发扭转。本研究中此类患者有6 例，占宫内妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的46.2%（6/13），未发生胚胎丢失。文献报道此类患者术后流产率为0-16.6%［7］。临床工作中如发现OHSS 患者出现一侧突发的、剧烈的、持续时间不缓解的下腹痛，伴恶心呕吐，血常规见白细胞升高，应高度怀疑卵巢扭转可能。为避免卵巢扭转坏死，或继发感染等并发症，需及时行手术干预，术中应尽量保留正常卵巢组织，以免影响其内分泌功能。

3.3 合并宫内妊娠的妇科急腹症处理手术需倍加小心。妇科急腹症病变位于下腹部，增大的子宫影响术野暴露，而强力牵拉或过度压迫子宫有可能诱发宫缩导致流产或早产、胎儿宫内缺氧。孕期盆腔充血，术中易出血。随着腔镜的普遍应用和医务人员腔镜操作水平的整体提高，腔镜手术因其术后切口愈合不良、盆腹腔粘连、血栓性疾病等并发症发生率低的优势已经逐渐成为妇科急腹症的标准术式［8］。但腔镜手术对于孕期手术的安全性仍是患者及医护人员最关心的问题，其焦点在于能否安全清除宫外妊娠组织及手术对宫内妊娠的影响。气腹可以使手术的空间增大，更清楚地展示盆腔解剖结构，减少术中对子宫的机械刺激，子宫也未暴露于空气中，盆腔内环境受到的干扰小。但气腹可增加膈肌压力，头低脚高位时这种作用进一步增强，导致静脉回流增多，时间过长可能影响孕妇心肺循环；CO2的吸收和腹压增加导致胎盘血流量减少，可能使胎儿产生酸碱平衡紊乱、高碳酸血症；腔镜手术采取的全身麻醉药物可引起低血容量和低血氧饱和度，也可能对胎儿产生一定的影响。我院孕期腔镜手术气腹压力大多选择10-12 mmHg，比通常妇科腔镜手术的气腹压力（13-14 mmHg）低，目的是尽量减少气腹对胎儿的影响，还可减少CO2的吸收；而气腹压力降低并没有影响手术视野的暴露。我院孕期腔镜手术尽量采用剪刀锐性分离，保证解剖层次清晰以减少出血，采用缝扎止血，减少电凝释放的有害气体；尽量使用双极电凝止血，因其电传导只在两片电极间，对周围组织影响小。研究报道，手术时间小于30 min 以及气腹压力稳定于10-12 mmHg 时，对胎儿无明显不良影响［8］。随访研究显示，孕早期接受腹腔镜手术孕妇分娩的婴幼儿未发现远期不良结局［8，9］。本研究中腹腔镜手术患者宫内妊娠的胚胎丢失率与开腹手术无统计学差异，且麻醉方式的选择对胚胎丢失率亦无明显影响。因此在考虑到患者自身需求、临床病情、医生手术经验、手术室腔镜资源等综合因素的情况下，对于此类患者，全麻下的腹腔镜手术不失为一个较好的方案。

综上所述，辅助生殖技术、宫外孕病史及盆腔炎病史均是宫内妊娠合并妇科急腹症的高危因素；对具有上述高危因素的患者确定宫内妊娠后，不能忽略宫腔外合并疾病可能，建议采取积极手术干预并配合足够的术后保胎治疗，手术方式、麻醉方式、受孕方式、术前腹腔内是否存在大量积血、异位妊娠病灶是否破裂、蒂扭转患者是否切除患侧附件与宫内妊娠预后均无明显关联。