择时穴位贴敷对慢性阻塞性肺疾病稳定期便秘的效果

黄晓铭 温清秀 李 媛* 陈晓锋

（1 福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350003；2 福建省康复技术重点实验室，福建 福州 350003）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的主要特征为气流受限以及持续呼吸症状，每年该病死亡患者人数在300万左右。随着发展中国家群众吸烟率上升的情况，再加上多个国家人口老龄化程度不断加剧，COPD患病数量及死亡人数均处于持续上升的趋势[1]。在COPD患者群体中，便秘属于常见并发症，约71%的患者存在腹胀和便秘的情况。有研究显示，COPD患者病情进入稳定期后，存在便秘症状的患者超过50%[2]。对于此类患者来说，排便过于用力可加重其咳嗽症状和喘息症状[3]，若情况严重，还可能出现呼吸困难等情况，进而导致呼吸衰竭，并使患者面临生命危险[4]。为了对此情况进行改善，本次研究以2020年7月至2022年6月入住福建中医药大学附属康复医院心肺康复科COPD稳定期便秘患者90例为研究对象，从经络气血运行变化时间不同的角度思考，观察择时穴位贴敷对COPD稳定期便秘的疗效，为COPD稳定期便秘患者选择更加适宜的穴位贴敷时间，以期为后续的临床研究工作提供基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2020年7月至2022年6月入住福建中医药大学附属康复医院心肺康复科COPD稳定期便秘患者90例为研究对象，随机分为干预组和对照组各45例。干预组男性22例，女性23例，平均年龄（71.33±5.12）岁；对照组男性23例，女性22例，平均年龄（70.91±5.08）岁。两组一般资料对比，P＞0.05。

1.2 诊断标准 COPD稳定期的诊断标准：患者咳嗽、咳痰等各项COPD症状基本处于稳定状态，或是症状较为轻微，整体情况已经恢复至进入急性加重期之前的状态。根据2019年COPD全球倡议相关内容，COPD诊断标准为：存在慢性咳嗽、呼吸困难、咳痰和多种COPD风险因素暴露史的患者，均应考虑COPD。其中COPD风险因素暴露史包括吸烟、取暖燃料、烹饪烟雾、宿主因素、有害化学气体、职业粉尘暴露物等。通常来说，对COPD进行诊断，金标准为肺功能检测，给予患者应用支气管扩张剂之后，可以根据患者的第1秒最大呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）水平判断患者是否存在不可逆的气流阻塞情况，一般该数值在0.7以下可以确认患者无气流阻塞现象，再根据患者的具体症状以及相关危险因素情况，即可诊断[5-6]。

便秘的诊断标准：①患者连续数日每日存在大便干结现象，或是排便间隔超过3 d。②排便过程中虽有明显便意，但排出费力，同时伴有腹胀情况。③肠道无器质性病变[7-8]。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①患者年龄≥60岁。②各项症状均符合《内科学》中COPD及便秘诊断标准。③患者自愿参与本次研究，且已经签署知情同意书[9-10]。

1.3.2 排除标准 ①COPD处于急性期。②伴有严重的心脏、肝脏、肾脏、脑部以及造血系统疾病或是其他原发性疾病。③其他导致患者出现气流受限的肺部疾病。④7 d内参与其他类型的药物临床试验。⑤对穴位贴敷药物过敏。⑥我国法律规定的盲、聋、哑、智力障碍、精神障碍残疾患者。⑦经判断失访可能性较大的患者。

1.4 干预方法 两组患者护理及各项操作均相同，仅在穴位贴敷时间上存在差异。当按压穴位出现酸、胀、麻时即为得气。干预组在胃经开穴时间，即早上7：00～9：00进行穴位贴敷，每周3次，每次1 h，连用28 d，每次撤除时，贴敷处皮肤以湿毛巾清洁，避免药物残留。对照组的贴敷穴位、贴敷保留时间及贴敷药物均与干预组相同，仅在贴敷开始时间上存在差异，但对照组的贴敷开始时间避开早上7：00～9：00。

贴敷方剂主要成分由我院传统中医内科提供组方：药物组成为延胡索、白芥子，将此两种药物按同等比例研成粉末，以生理盐水调成糊状，每份药膏2.5 g备用。

穴位选取：本次研究是择时对COPD稳定期便秘患者足阳明胃经上的腧穴进行穴位贴敷，选取足三里为主穴，上巨虚和下巨虚为辅穴，于足阳明胃经开穴时间（7：00～9：00）进行穴位贴敷。在进行取穴定位操作时，应该完全遵循《针灸学》（第2版）中的相关内容。足三里的取穴定位方法为，将手部食指、中指、无名指和小指自然并拢并于犊鼻穴下横放，于胫骨外侧放置另一只手的大拇指，大拇指与另一只手小拇指相交的位置，即为足三里。上巨虚的取穴定位方法为，于患者的小腿前外侧犊鼻以下6寸的位置，与胫骨前缘相距一横指（中指）处，即为上巨虚。下巨虚的取穴定位方法为，于患者的小腿前外侧犊鼻以下9寸的位置，与胫骨前缘相距一横指（中指）处，即为下巨虚。

1.5 评价指标

1.5.1 观察对比两组患者排便缓解情况 经过2周的治疗后，使用Wexner量表对患者的排便情况进行评估，该量表中主要包括8项内容，分别是排便频率、困难和费力程度、不尽感、腹痛、每次有效排便时间、排便辅助方式、每24 h内的不成功排便次数和病程，每项指标的分值为0～4分，共0～30分，其中0分为排便正常，评分越高提示便秘症状越严重。基于以上，Wexner评分为15分或15分以上时，可判定其属于严重性便秘，评分为15分以下时，则为非严重性便秘[11-12]。

1.5.2 观察对比干预后两组患者肺功能 主要选择患者的FEV1、FVC、PEF指标进行对比分析。

1.5.3 采用满意调查问卷评估两组患者满意度 满意度评分在75分以下表示不满意，评分为90分以上表示非常满意，75～90分为基本满意，其中非常满意和基本满意共同作为总满意度的计算指标。

1.6 统计学处理 用SPSS 20.0统计学软件，对计量数据（±s）行t检验，对计数资料[n（%）]行χ2检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者排便缓解情况 治疗2周后，干预组患者Wexner积分＜15分、排便好转患者比例均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者排便缓解情况比较[n（%）]

2.2 两组患者肺功能改善情况对比 治疗后干预组患者的FEV1、FVC、PEF指标均相对于对照组更优，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者肺功能改善情况比较（±s）

表2 两组患者肺功能改善情况比较（±s）

2.3 两组患者满意度对比 治疗后干预组患者的满意度为84.44%，高于对照组，组间对比有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 COPD稳定期便秘中、西医治疗现状 老年COPD患者普遍具有牙齿质量相对较差、咀嚼能力较为薄弱的特点，因此喜食精细食物，导致肠道壁持续缺乏纤维素刺激，进而易出现结肠转运粪便过程中受到障碍的情况，与此同时，患者自身胃肠道平滑肌受到损伤，并导致其中的蠕动能力下降，可大幅度增强患者的饱腹感。另外，老年群体中常见括约肌松弛或是肛周肌肉松弛的情况，所以粪便易于直肠隐窝内积存，从而导致便秘情况出现。一旦便秘情况出现，老年COPD患者极易出现呼吸困难、心悸等情况，需要及时给予患者应用合理的措施，降低并发症发生率。目前，临床对COPD稳定期便秘采取的中西医治疗现状如下。

3.1.1 COPD稳定期便秘中医治疗现状 中医没有明确的与胃肠动力障碍相符合的疾病名称，根据其临床症状，即腹胀、腹痛、恶心呕吐、便秘、无矢气等，在中医理论中属于“呃逆”“肠瘦”“纳呆”“癌证”“呕吐”“腹痛”“腹满”的范畴之内。中医认为，淤血积于体内、经络血脉的运行发生紊乱，导致气机郁滞，进而使患者出现脾胃气机运行不顺的现象，导致胃肠道正常的受盛、腐熟以及转化功能的发挥均受影响。气机升降失常、胃气上逆出现恶心、呕吐症状；气机不畅，腑气壅滞则表现为腹胀痛。

穴位贴敷是将药物按一定比例调成泥状，贴敷于穴位，经皮吸收，既可以通过提高该穴位的药物有效浓度发挥作用，又可以对穴位有一定的刺激作用，从而达到治病的目的。

3.1.2 COPD稳定期便秘西医治疗现状 采用西医理念针对便秘情况进行治疗，其主要原则为，首先通过饮食、活动、心理等方面的干预，对患者的情况进行改善，如果常规的干预措施无效，之后给予患者应用药物进行辅助治疗。如果上述各项干预措施应用效果不理想，并且患者的便秘症状持续加剧，已经导致患者的正常工作和生活受到影响，则可考虑给予其进行手术治疗。

采用西医治疗便秘，可应用的方法包括对症治疗、生物反馈治疗、心理治疗、药物治疗、结肠水疗、外科手术治疗等。其中药物治疗为应用频率最高的治疗措施，可以给予患者应用泻剂、微生态制剂、促动力剂等。泻剂又可分为多种类型，如渗透性泻剂、膨胀性泻剂、容积性泻剂、刺激性泻剂等。虽然以上各类药物可以通过不同的机制实现提升患者排便效果的目的，但是随着用药时间的延长，用药不良反应也逐渐凸显。

3.2 择时选取穴位进行贴敷促进患者肠蠕动的原理 中医传统理论认为麻醉、创伤、缺氧（COPD主要症状）等因素，易导致机体脏腑气血出现阴阳损伤的情况，进而致使气机传导受阻、气机运化功能发挥失常，使脏腑气血郁滞，整体上呈现出本虚标实的状态，且主要为标实症状。在患者进行治疗的过程中，应着重对其脏腑血气进行调理和疏通，以加速胃肠道运化功能的改善，注重刺激阳明经，以调整脏腑的气机运化功能。

足三里穴是足阳明胃经的合穴，所谓合穴就是全身经脉流注回合的穴位，该穴是常用的保健穴，具有强身健体、通经活络、调理气血、消积化滞、健脾和胃的作用。足三里穴位贴敷可促进胃肠中的游离酸、总酸度、胃蛋白酶和胃脂肪酶活性升高，调节胃肠功能紊乱，改善胃肠道消化不良的症状，促进患者肠蠕动。择时选穴措施的理论依据是中医理念中的子午流注理论，根据机体经络气血流注在不同时间段内的衰盛情况，选择十二经络之中最适合进行治疗的腧穴。当某条经络出现疾病时，选择该经络特定腧穴经气最旺的时间进行治疗，与现代生物学研究中的生物节律性不谋而合，可以针对不同时间内机体所呈现出的不同功能状态进行合理利用，同时可以更加充分的借助环境因素和生活习惯对于自身节律产生的影响，择时治疗，达到更好的治愈效果[13-15]。

上巨虚乃足阳明胃经的俞穴、是大肠的下合穴。针对该穴位进行合理刺激，可以起到通腹降油、通经活络、调和肠胃以及理气止痛等作用，可针对消化道及腹部相关的疾病进行治疗。下巨虚为足阳明胃经俞穴，针对其进行合理刺激，可以起到通经络、调胃肠和安神志等作用。

择时穴位贴敷对疾病治疗有促进作用。无论是现代医学还是传统医学，都对人体的生物节律性给予了肯定，同时也充分认识到了在机体内存在四季、时辰、昼夜等时间节律性，并且其能够逐渐与机体所在的自然环境相适应，由此可以确认，机体内所具有的节律性变化与自然界的时间变化具有密切关联性。

中医时间医学以中医理论为基础，从整体的角度出发，针对机体生命活动所具有的周期性特点进行研究，其属于中医学中的一个重要分支，可以在临床诊治、养生和预防等方面起到指导作用。子午流注针法是最具代表性的一种治疗方法。子午流注理论也就是机体内气血根据时辰规律于经络中循行的过程，在时辰转换的背景之下，机体脏腑的经络功能也能够在阴阳循环的节律中逐渐发生变化。子午流注针法有效的运用了时间、节气与生物体的相互关系，为临床治疗提供了指导，以“天人相应”的整体观作为治疗过程中的理论基础，同时将气血在不同时辰内流注不同经穴作为基本原则，重视择时选取穴位，并采用因时制宜的理念，使时间、空间及人体生物节律进行联合，以指导针灸治疗过程，从而构成具有时间医学特色的中医诊疗方法。

传统中医对于人体生物节律的认知由来已久，因为中国传统医学具有源远流长的特点，早在春秋战国时期，《黄帝内经》即已提出“天人相应”“生气通天”以及“脏气法时”等以整体为基础的观念，表示人与自然属于统一的整体。同时讨论了机体生理病理及日月四时之间的关联性，如在《灵枢·顺气一日分为四时》中提出“朝则人气始生，病气衰”“安夕则人气始衰，邪气始生”“夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也”等理论，且在《黄帝内经》之中，也包含有关于机体时辰、四季、昼夜一类的时间节律与自然环境之间的关联性，并以此为基础，天人相应的整体观念更加具体。其“中人与天地相参也，与日月相应也”表示机体的作息规律应该与天地日月自然的变化发展规律相适应，此即为天人相应思想的重点体现，正所谓“顺天之时，病可与期”。根据天人相应的思想，机体的生理病理与自然界中的天时规律均具有密切的关联性，并且与当代时间医学理念具有较高的相似程度，属于以天人相应理念为基础同时结合机体生理病理特点而逐渐发展产生的治疗学科。

从传统中医的角度来看，针对各类疾病进行治疗，也能通过时间医学的角度出发，如在《黄帝内经》中包含“谨候其时，病可与期，失时反候者，百病不治”，这一内容的中心思想即在于择时防病、因时施治。《史记》中“扁鹊治掳太子”相关内容呈现的即为中医以时间医学理念为依据进行临床诊治的场景，并且此属于我国最早的时间医学记载。而最早针对临床实践医学进行深入研究，并进行全面记录的医家为东汉张仲景，其在《伤寒杂病论》中已经提出，诸多疾病的发生和发展均具有一定的时间节律性，如妇人癖血崩漏所具有的时间节律即为“暮即发热，少腥里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”，以此为基础，六经病的缓解均对应各自的时间。在数代医家不断研究的过程当中，时间医学也不断发展，并在理论和实践2个方面均产生了诸多新思想和新观念，如唐代运气学说、元代子午流注针法均为中医理念中人与自然和谐统一的体现，表示机体的生理功能变化以及病理变化在很大程度上受到四时气候变化的影响，且与晨夕阴阳的变化节律均具有一致性。如在《素问·金匾真言论》中提出“天之阳，阳中之阳也日中至黄昏”“天之阴，阴中之阴也鸡鸣至平旦”的理念，即表示机体气血的升降能够在一定程度上受到昼夜阴阳运转的影响而发生变化，并且华佗在《中藏经》一书中也明确指出，“阳始于子前，末于午后阴始于午后，末于子前阴阳盛衰各有其中，更始更末，无有休止”。正是因为机体的生物节律与自然气候变化以及昼夜晨昏变化均具有较高的一致性，所以在中医学科当中，诸多治疗理念方法和原则十分重视时间因素的调整，如在《素问·脏气法时论》包含“合人形以法四时五行而治”的理念，这一观点既可作为日常生活中的养生准则，也可作为以时间因素为基础的治疗原则。

从服药时间的角度来看，传统中医认为，应该选择适宜的时间服药，以提高疾病的治疗效果，如在伤寒杂病论中提出，在饮用十枣汤治悬饮时，应采用平旦服的模式，因为早上是阳气生发之时，可以空腹饮用药物，有利于提升药效，从而加速病情的消除。在宋末金元时期，根据子午流注学说，人体的气血运行规律能够影响用药治疗的效果，所以在进行治疗时，应该选择合适的日期和时间进行开穴操作。明代李时珍在其著作《本草纲目》中提出，采药时应该遵循六七岁物的操作原则，用药过程中也应遵循“五运六淫用药式”的理念，才可提升药物治疗的效果，所以，择时用药或择时服药，属于提升药物治疗效果的重要基础之一。根据当代时辰药理学相关研究结果，不同的药物在一天中具有不同的最佳服药时间，于最佳服用时间服用药物，才可加强药效的发挥。根据中医时间医学的理论，随着季节的更替，处方中的药物也应该发生一定的变化，如在张仲景的《金匾·杂疗方第二十三》之中即提出了“退五脏虚热，四时加减柴胡饮方”“夏三月加生姜秋三月加陈皮”的理论。李东垣也认为，“诸病因四时用药之法，不问所病，或温或凉，或热或寒”。以上理论对于当代临床诊治工作均能起到重要的指导作用。另外，也可以采用子午流注纳支法联合择时服药的形式。子午流注纳支法属于尊重气血在经脉中进行循环的规律并以十二经五输穴作为基础、同时结合日、时天干、地支，对在某一日、某一时刻进行治疗所采用的穴位进行选择的方法，应用该方法的过程中，需要将十二地支作为主要依据，将一日分为十二个时辰，分别对应人体的十二经，也就是说，机体气血与脏腑经脉之中的循环流注的过程中，每一时辰对应一脏或是一腑，一日中有十二个时辰，也就是气血在一日之中，依次流注十二脏腑，气血流注脏腑之时，即为脏腑在一日之中功能最旺盛的时刻，同时也是该经脉处于功能活动最旺盛的时期，在此时用药，可以起到最好的治疗效果，而当经脉气血在脏腑中的流注逐渐进入到衰减状态时，该经脉的功能活动也逐渐进入到衰减状态，在此时用药药效相对不够理想。

在《内经》之中，针对十二经流注的时序提出了“日有十二辰，子午为经，卯酉为纬”的理念，根据《针灸大成》以及其他子午流注针灸书的相关内容，“子时气注于胆”“丑时气注于肝”“寅时气注于肺”“卯时气注于大肠”“辰时气注于胃”“巳时气注于脾”“午时气注于心”“未时气注于小肠”“申时气注于膀胱”“酉时气注于肾”“戌时气注于心包”“亥时气注于三焦”。相关研究显示，辰时也就是早7：00～9：00，胃经气血最为旺盛，于此时进行穴位贴敷，可以提升患者的治疗效果。

现代的时间医学是通过研究时间和生物现象之间关系来探寻人类和其他生物为了更好的适应环境的节律（季节、昼夜、时辰）变化的一门科学。现代时间科学认为，生物界广泛存在着具备其本身特色的时间节律，包括年节律、月节律、日节律等，与睡眠-觉醒节律息息相关。动物活动也存在着昼夜交替的节律性，有昼出夜伏、昼伏夜出、晨昏活动和昼夜活动等类型，还有植物的光合作用速率、牵牛花破晓开放、夜来香傍晚盛开、桃树三月开花、第纳鸟每过30 min就会鸣叫、非洲的报时虫每过1 h就会变换一种颜色等。人体的生物节律是指人体的一种固有的内源性特征，称之为“生物钟”，人对疾病、药物和针灸的敏感性，也都有周期时间性的规律。本次研究发现，治疗2周后，择时穴位贴敷的干预组患者Wexner积分＜15分、排便好转患者比例均高于对照组，干预组患者的FEV1、FVC、PEF指标均明显优于对照组，干预组患者的满意度高于对照组，以上指标组间对比差异有统计学意义。

综上所述，便秘是COPD稳定期常见的症状，择时穴位贴敷对COPD稳定期便秘疗效好，刺激足三里、上下巨虚对便秘有效果，而且顺经络时辰治疗对疾病有促进疗效作用，所以择时穴位贴敷有实际意义。