荧光免疫层析法对4种药物开展治疗药物监测数据分析

李金银 毛士龙

（上海市徐汇区中心医院药剂科 上海 200031）

治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM） 是在药代动力学原理的指导下，应用灵敏快速的分析技术，测定患者血液中或其他体液中的药物浓度，分析药物浓度与疗效及毒性间的关系，拟定最佳的个体化给药方案，以提高疗效和降低不良反应，从而达到有效而安全的治疗目的，通常用于治疗窗窄、毒性强、个体差异大的药物[1-2]。

目前国内外主要使用高效液相色谱法、液相色谱-质谱联用法、酶放大免疫法等进行TDM。本研究统计分析我院运用荧光免疫层析法（fluorescence immunochromatography assay, FICA）开展包括丙戊酸钠、万古霉素、甲氨蝶呤、地高辛4 种药物的血药浓度监测情况；并以丙戊酸钠为例，比较FICA 法和液相色谱-质谱联用法（LC-MS/MS）测定结果是否有差异，以期为临床开展TDM 提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

372 例采用FICA 法测定血药浓度的患者均为2020年11 月1 日—2022 年3 月4 日在院患者。其中男性221例，女性151 例；平均年龄(67.3±15.9)岁（14 ～101 岁）。采用FICA 法监测丙戊酸钠、万古霉素、甲氨蝶呤、地高辛患者例数分别为59、22、153、138 例，样品数分别为60、23、276、160 份。

1.2 仪器与试剂

D20 多通道荧光免疫定量分析仪、TDMFICA 试剂盒（丹大生物科技有限公司）；安捷伦1200 系列高效液相色谱仪及6410A 三重四级杆串联质谱仪（美国安捷伦公司）；SC210A 型96 孔板低温离心机（美国Thermo Electron 公司）；丙戊酸钠标准品（批号100963-201803，中国食品药品检定研究院）。

1.3 血样采集与血药浓度测定

所有患者血样均按要求时间点采集。丙戊酸钠为连续给药7 d 后，再次给药前30 min 采血测定谷浓度；万古霉素为再次用药前30 min 测定谷浓度。甲氨蝶呤用药24 h 后；由于地高辛的治疗需要维持一定的血药浓度，连续给药1 周后，再次给药前30 min 内采血测定血药浓度，怀疑中毒或其他紧急情况时可在给药后8 h 采血测定血药浓度。所有采样均抽取静脉血2 mL，置于干燥的试管中，均为抗凝管。于5 000 r/min 离心5 min，取上清液200 µL，采用FICA 法进行血药浓度测定。

1.4 各药物监测结果有效浓度范围

安全有效浓度范围分别为：丙戊酸钠，50 ～100µg/mL；万古霉素，成人和儿童10 ～15 µg/mL，危重病人10 ～20 µg/mL；甲氨蝶呤，用药后24 h 0.05 ～10µmol/L，48 h 0.05 ～1 µmol/L，72 h 0.05 ～0.1 µmol/L；地高辛，0.9 ～2.0 ng/mL。

1.5 统计方法

应用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。丙戊酸钠两种检测方法用Spearman 分析检验相关性，采用Wilcoxon 配对样本比较两组数据的一致性。

2 结果

2.1 血药浓度监测占使用药物患者比例

丙戊酸钠、万古霉素、甲氨蝶呤、地高辛4 种药物血药浓度监测例数占同一时间段使用占比分别为6.89%（59/857）、6.36%（22/346）、65.39%（153/234）、15.53%（138/889）（表1）。

表1 4种药物血药浓度监测及药师意见采纳情况

2.2 血药浓度监测的药物中安全有效范围内的比例

首次监测丙戊酸钠、万古霉素、甲氨蝶呤、地高辛4 种药物在安全有效范围内的比例分别为33.9%（20/59）、13.64%（3/22）、32.03%（49/153）、39.13%（54/138）（表1）。

2.3 临床药师干预被采纳比例

对于首次测定血药浓度未在安全有效范围的患者，临床药师经过剂量调整进行干预。丙戊酸钠、万古霉素、甲氨蝶呤、地高辛4 种药物药师意见被采纳后调整方案例数占该药血药浓度不合格例数比例分别为33.34%（13/39）、5.27%（1/19）、100%（104/104）、44.05%（37/84）（表1）。

2.4 丙戊酸钠两种方法测定结果相关性和一致性分析

两组数据均为非正态分布。根据Spearman 相关性分析结果显示，FICA 与LC-MS/MS 法所测得的丙戊酸钠的血药浓度的结果高度相关，相关系数r为0.805 7，P<0.000 1（图1）。采用Wilcoxon 配对样本比较两组样本的一致性，FICA 所测得的丙戊酸钠血药浓度的结果中有53.4%（32/60）低于LC-MS/MS 法检测结果。

图1 两种方法测定丙戊酸钠血药浓度的相关性

3 讨论

我院总体血药浓度监测比例较低，平均值为16%，其中丙戊酸钠和万古霉素监测例数较少，占比分别为6.89%、6.36%。原因可能是：①我院使用丙戊酸钠的多为老年患者，由于体弱，对多次采血比较抗拒；②有的患者并非首次使用丙戊酸钠，认为不需要血药浓度监测；③临床医生的血药浓度监测意识不强，习惯于经验疗法，对于抗菌药物常经验性使用高剂量。监测最高的是甲氨蝶呤，监测例数占比65.39%，频次占比超过100%。原因可能是甲氨蝶呤主要用于治疗急性白血病、非霍奇金淋巴瘤等血液科的患者，在高剂量甲氨蝶呤治疗方案中，即使采用固定的剂量与输注时间，甲氨蝶呤的体内药动学过程在不同患者或同一患者不同治疗周期间仍有很大差异性，存在排泄延迟现象，即用药后一段时间内患者不良反应的发生率仍处于较高的风险范围[3-4]。临床医生需多次测定其血药浓度以评估不良反应发生风险。

有文献报道约50%使用万古霉素的患者的血药浓度不在治疗浓度范围内[5]，有40%的成年丙戊酸钠使用者其血药浓度测得值低于或高于通常的治疗范围[6]，在心力衰竭未缓解患者中，地高辛血药浓度为0.5 ～2.0 ng/mL 的患者仅占21.82%[7]。本研究中，4 种被分析的药物中，血药浓度在有效范围内比例最高的为地高辛，也仅占39.13%；而万古霉素不足20%，远低于实际报道的比例。因此，TDM 作为开展精准化个体化用药的重要支撑，具有较大的临床意义。

临床药师是药学方面的专业人员，其作用主要体现在两方面：①通过血药浓度检测技术，为临床提供准确的血药浓度测定值；②根据测定结果并结合患者情况进行分析，为临床提供合理用药建议。两者结合才能指导临床科学用药[8]。然而本研究中，临床药师干预被医生采纳的总体比例并不高，以万古霉素为例最低仅为5.27%。如果万古霉素使用时通过经验性地调整给药剂量和给药间隔来调整血药浓度，这对重症感染患者或是血流动力学不稳的患者而言不够精确。而大部分医生不关注血药浓度，更加相信自己的临床经验。丙戊酸钠不同的给药方式产生的不良反应不同，一次性大剂量给药其不良反应较相同剂量多次给药的发生更明显和严重[9]，尤其是老年患者依从性较差，为达到治愈目的，往往需要长期服用抗癫痫药（如丙戊酸钠）至少2 年以上，但老年患者往往是因为控制癫痫发作而间歇性用药，且未定期监测血药浓度，导致不良反应发生的比例较高；且老年患者身体各项功能逐渐减退，如肝药酶活性降低、药物排泄能力减弱等，这都会影响丙戊酸钠的体内代谢[10]。因此，患者和医生应听从临床药师的建议，合理监测丙戊酸钠的血药浓度，从而达到减少发作次数及不良反应的发生。临床药师可联合医生、护理、检验等多学科团队，根据患者治疗药物监测数据，预判药物在患者体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，从而为临床合理用药提供必要的支持，并应与临床保持良好的沟通，明确后续诊疗方案。同时可以参与制定临床干预指南和路径，建立临床药师应用TDM 进行药学服务的临床路径或其他指导性的文件[11]。

血药浓度的检测方法有很多，包括光谱分析、色谱分析、液相色谱-质谱联用技术、免疫学检测技术等。FICA 是基于抗原特异性免疫反应的新型膜检验技术开发出应用于血液浓度检测的一种方法[12]。该方法具备了经过批准的配套检测系统和试剂盒，不存在同一检测项目不同检测方法之间的检测结果存在明显差异、同一方法不同实验室之间的检测结果也存在明显差异等问题[13]，缺点是受药物抗体种类的限制，某些须进行TDM 的药物没有合适抗体供应，也不能同时测定多种药物或代谢物。液质联用技术具有分析速度快、灵敏度高、样品用量少、专属性强等优点，是检测生物样品中药物浓度常用的方法。但由于仪器昂贵，在国内各医院中的普及率较低[14]。本研究同时应用FICA 和LC-MS/MS 对59 例患者（60 份）的血浆样品进行丙戊酸钠浓度测定，结果显示两种方法为强相关性、无显著性差异。这表明，即使没有昂贵的仪器，也可采用FICA 等进行有效、可靠的TDM。