新型胃癌筛查评分系统和OLGA分级在慢性萎缩性胃炎癌变风险分层中的一致性评价

石振旺 方东 鲍德明 王黎明 许勤 赵敏 陈正徐

(安徽医科大学附属合肥医院(合肥市第二人民医院) 1消化内科,合肥 安徽 230011;2病理科;3检验科)

对慢性萎缩性胃炎(CAG)患者癌变风险进行分层有助于制定内镜随访策略。既往获得国外认可的癌变风险评估工具或方法主要有“血清学ABC法”“新ABC法”及组织病理学基础上的可操作的与胃癌风险联系的胃炎/肠化生评估(OLGA/OLGIM)分级等〔1,2〕。《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(2017,上海)》〔3〕首次提及并推荐新型胃癌筛查评分系统作为符合中国国情的癌变风险分层方法,它是在日本的血清学活检“ABC法”基础上的改进。OLGA分级和新型胃癌筛查评分系统是两种不同原理的危险程度分层方法。本研究旨在探讨新型胃癌筛查评分系统对CAG癌变风险分层的准确性和可靠性,探究可能影响评分系统应用效果的相关因素,从而寻找符合本地区特点的胃癌风险分层工具。

1 资料和方法

1.1临床资料 选取2020年1月至2021年2月安徽医科大学附属合肥医院消化内科就诊的CAG患者168例,其中男69例,女99例,年龄32～75岁,平均年龄(62.01±10.77)岁。患者均经胃镜检查明确诊断为CAG,纳入标准:①诊断CAG明确;②幽门螺杆菌(Hp)分型、C13呼气试验、胃黏膜功能、胃镜和病理等数据资料齐全;③能够独立、客观完成问卷调查资料填写;④取得知情同意。排除标准:①既往有Hp根除治疗史、Hp再感染;②手术后残胃萎缩;③检查前1个月内服用抗生素、抑酸剂、益生菌等可能影响检测结果的药物。

采用自行设计的CAG患者调查问卷和随访登记表,收集患者人口学资料(性别、年龄),生活(盐浸食物、饮酒史、吸烟史),消化道疾病史,肿瘤家族史,药物过敏史等资料。

1.2胃蛋白酶原(PG)、胃泌素(G)-17和Hp分型检测 使用安徽安科生物有限公司生产胃黏膜功能试剂盒,酶联免疫吸附试验(ELISA)定量检测PGⅠ、PGⅡ和G17水平,计算PGⅠ、PGⅡ比值(PGR)。采用深圳海德威有限公司生产的C13尿素呼气试验胶囊和试纸板,空腹8 h、口服胶囊后15 min完成呼气试验;使用深圳劳伯特有限公司生产的Hp分型抗体检测试剂盒,Western印迹法检测血清样本,根据尿素酶(Ure)、细胞毒素相关基因(Cag)A、空泡素(Vac)A结果进行分类:CagA和(或)VacA阳性为Ⅰ型Hp,单纯UreA和(或)UreB阳性为Ⅱ型Hp,Hp阴性者4项全阴。

1.3胃镜、病理和OLGA分级 采用Fujifilm7000型电子内镜检查,术前空腹8 h,口服达克罗宁胶浆+二甲硅油散作为祛泡剂;参考《中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)》中CAG内镜诊断意见及病理取材标准〔3〕,在胃黏膜皱襞充分膨展的情况下,依据萎缩范围使用“木村-竹本”分类法进行分级,C型(闭锁型,C1、C2、C3)、O型(开放型,O1、O2、O3);根据内镜下胃黏膜外观将萎缩形态分为“颗粒型”“灰白型”和“浅凹陷型”;由2位具有中级以上职称的病理医师对组织标本进行判读,采用新悉尼系统的可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估(OLGA)进行胃炎分级,0～Ⅱ级为低危患者,Ⅲ～Ⅳ级为高危患者〔4〕。

1.4新型胃癌筛查评分 新型胃癌筛查评分系统包含5个变量,总分0～23分。根据分值将患者分为3个等级:低危(0～11分),胃癌风险较低;中危(12～16分),有一定胃癌发生风险;高危(17～23分),胃癌发生风险极高〔5〕。本组研究中,由于评分达高危人数占比少(<5%),将中危和高危患者合并为一组,以下统称为“中高危组”。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行Shapiro-Wilktest检验、Wilcoxon秩和检验、t检验、Kappa检验、单因素和多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1新型胃癌筛查评分 168例患者血清胃黏膜功能检测结果,中位PGⅠ水平93.21(55.22～127.08)g/L,中位PGⅡ水平8.16(5.14～11.38) g/L,中位PGR 10.27(7.50～14.29),中位G-17为5.17(2.25～6.87) pmol/L。其中Hp阳性122例(72.62%),Hp阴性46例(27.38%)。122例Hp感染患者中,Ⅰ型Hp 83例(CagA、VacA双阳27例;CagA单阳30例;VacA单阳26例),Ⅱ型Hp 39例。根据年龄、性别、G-17、Hp和PGR水平进行分层赋值,最终新型胃癌筛选系统平均评分(9.54±2.63)分,其中低危125例(74.40%)、中高危43例(25.59%)〔中危36例(21.43%)、高危7例(4.17%)〕。年龄:32～49岁19例、50～59岁54例、60～69岁75例、70～75岁20例;G-17:<1.5 pmol/L 22例、1.5～5.7 pmol/L 99例、>5.7 pmol/L 47例;女99例、男69例;Hp抗体阴性46例、阳性122例;PGR≥3.89 150例、<3.89 18例。

2.2CAG患者的OLGA分期 萎缩范围分层中闭锁型128例(C1型55例,C2型42例,C3型31例),占比76.19%;开放型40例(O1型28例,O2型8例,O3型4例),占比23.81%。根据内镜下萎缩形态特点进行分类:颗粒型27例(16.07%)、灰白型83例(49.40%)、浅凹陷型58例(34.52%)。结合萎缩范围和病理医师对萎缩程度判定,OLGA分级低危(0～Ⅱ级)137例(81.55%),其中Ⅰ级74例、Ⅱ级63例;高危(Ⅲ～Ⅳ级)31例(18.45%),其中Ⅲ级24例、Ⅳ级7例。

2.3新型胃癌筛查评分和OLGA分级的一致性 Kappa相关分析结果显示两种方法呈中度相关(κ=0.622,P=0.000)。两种分层方法同时为“低危”或“高危”的患者146例,吻合率86.90%,设为一致组;危险分层存在差异的患者22例(13.09%),设为非一致组。

2.4影响分组一致性的单因素和多因素分析 单因素分析结果显示,两组一级亲属胃癌史、Hp血清抗体分型、木村-竹本分类及高盐饮食存在显著差异(P<0.05),多因素Logistic回归分析示不同抗体分型Hp感染是影响危险分层差异的相关因素(P<0.05)。见表1、表2。

表1 影响分组一致性的单因素分析(n)

表2 影响分组一致性的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

CAG是胃癌演变途径中的重要转折点,基于我国早期胃癌(EGC)筛查的“风险评估+内镜精查”策略,需要对CAG患者癌变风险进行分层,帮助制定随访和干预计划。

OLGA分级是在新悉尼系统基础上发展而来的胃癌风险分期方法,根据炎症和萎缩的程度、范围进行半定量评分,将组织病理学与癌变风险联系起来。OLGA分级系统是评判CAG患者癌变危险程度的可靠方法之一,得到《京都胃炎共识》〔6〕的推荐,Ⅰ、Ⅱ级为低危人群,Ⅲ、Ⅳ级为高危人群〔7〕。Zhou等〔8〕对71例确诊的早期胃癌患者进行回顾性分析,结果显示OLGA和OLGIM分级处于高危等级(Ⅲ、Ⅳ)的患者占比分别达74.5%和62.2%。一项纳入7 436例慢性胃炎患者的大样本长期随访研究显示,78.57%的胃癌和高级别上皮内瘤变发生在基线分期为Ⅲ、Ⅳ级的患者中,而Ⅰ、Ⅱ级患者发生病理演变的概率大大降低〔9〕。除此之外,也有研究指出,CAG患者随着OLGA分级增加,PGⅠ、PGⅡ和PGR呈逐渐降低的趋势,OLGA分级和基于PGR、G-17的血清“ABC”法之间存在中度相关性〔4〕。但是在临床上我们需要面对的问题是,OLGA和OLGIM要求在患者不同部位5块病理取材(胃窦2块、胃体2块,胃角1块),多部位活检对黏膜创伤较大,大量标本也引起检测成本升高,操作相对繁琐,同时影响患者检查和治疗的舒适性和依从性。在此基础上,部分学者提示改良活检策略,例如Zhang等〔10〕推荐使用4部位活检(胃窦大弯、小弯各1块,胃体小弯1块、胃角1块)和3部位活检法(胃窦小弯、胃体小弯和胃角各1块),但是临床应用准确程度和可靠性仍有待更多研究验证。

新型胃癌筛查评分系统是基于全国120余家大型医院、1.5万例胃癌风险人群的血清学和内镜检查结果而制定的定量赋值评分工具。潘杰等〔11〕对2 674例因不同消化道症状就诊的患者采用新型胃癌筛查评分系统进行评分,结果显示,高危组患者胃癌的检出率明显高于低危和中危组,中危组早期胃癌检出率高于低危组,显示出良好的临床应用效率。新型胃癌筛查评分系统是在日本的“血清学ABC法”基础上的改进〔12〕,纳入年龄、性别及G-17等相关因素进行变量赋值,同时根据中国人群样本资料重新对PGR值进行界定。研究表明,新型胃癌筛查评分的筛检效率高于日本“血清学ABC”法〔13〕,除此之外,一项新的研究对比了“新ABC”法和新型胃癌筛查评分在EGC和癌前病变筛查中的应用价值,发现两种方法的检出率也具有良好的一致性〔14〕,而新型胃癌筛查评分能够帮助节约医疗资源〔15〕。

OLGA分级是基于内镜和组织病理学依据的风险分层方法,而新型胃癌筛查评分更倾向于血清学和人口学资料的风险评估,笔者认为,前者倾向于“风险验证”,而后者更侧重于“风险筛检”。我们设想通过对CAG患者分别进行新型胃癌筛查评分系统和OLGA分级评估,分析两者的一致性,从而进一步探讨新型胃癌筛查评分的临床应用价值,则可能较以往研究更加具有说服力。

本研究采用新型胃癌筛查评分系统对CAG患者进行测评,约3/4的患者纳入低危组,这与郝晋雍等〔16〕的研究结果基本一致,进一步证实多数CAG患者癌变风险均处于相对较低的水平,而其余的1/4患者则可能需要引起更多的临床关注。本研究结果提示新型胃癌筛查评分系统与OLGA分级在CAG患者癌变风险分层中的应用具有良好的一致性,而且新型胃癌筛查评分系统则更加简便、经济、实用,符合中国国情、患者接受程度更高。

本研究结果显示,不同抗体分型Hp感染是影响危险分层差异的相关因素。根据Hp携带的Ure、CagA、VacA致病基因不同,Ⅰ型Hp具有更强的致病性,癌变风险往往更高,而单纯UreA和(或)UreB阳性的Ⅱ型Hp感染患者与Hp阴性患者的癌变危险度可能无明显差异,这也是我们猜想Hp分型差异影响新型胃癌筛查评分系统准确性的主要原因,提示在临床应用新型胃癌筛查评分时可能需要考虑患者Hp感染的分型情况,从而帮助提高新型评分系统的准确程度。同时,目前对不同分型Hp患者癌变风险进行量化研究的报道也十分少见,可能具有潜在的研究意义。