背根神经节脉冲射频联合普瑞巴林治疗老年胸段带状疱疹后神经痛的疗效及对血清相关因子水平的影响

黄景妹 王萍 叶峻宏 李丹 肖梅 邢慧诗

(海南省第五人民医院皮肤三科,海南 海口 570206)

带状疱疹后神经痛(PHN)是指患者在皮损愈合后仍出现持续性疼痛,以水痘-带状疱疹病毒(VZV)损伤感觉神经系统为基础,属于慢性神经病理性疼痛(PN),以中老年为高发人群〔1〕。临床发现,PHN患者疼痛可持续长达数月甚至数年,具有难治性和顽固性,对患者生活质量影响极大〔2〕。普瑞巴林是PHN治疗一线药物,疗效和安全性较好,但有部分患者存在顽固性疼痛,治愈率不足50%〔3〕。且研究发现,PHN病情与患者年龄相关,年龄越大,疼痛感越重,持续时间也越久〔4〕。因此,老年PHN的治疗难度相对更大。脉冲射频(PRF)可利用电极向神经传递热脉冲和电场,在不破坏神经纤维的同时改善疼痛,在治疗PN方面有巨大潜力〔5〕。背根部神经节(DRG)则是VZV潜伏的主要部位〔6〕,基于此,本研究旨在探究背根神经节脉冲射频(DRG-PRF)联合普瑞巴林治疗老年胸段PHN的疗效及对血清降钙素基因相关肽(CGPR)、β-内啡肽(EP)、前列腺素(PG)E2水平的影响,为临床研究提供一定参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究通过医院医学伦理委员会审批。选取2019年7月至2021年10月海南省第五人民医院120例老年胸段PHN患者为研究对象。按随机数字表法随机分为对照组和观察组,每组60例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)符合胸段PHN诊断标准〔7〕;(2)年龄≥60岁;(3)连续3个节段受累;(4)治疗前疼痛视觉模拟评分(VAS)≥6分;(5)生命体征平稳,意识清楚,具有基本沟通理解能力;(6)自愿参与研究,签署知情同意书,且治疗及随访配合度高。排除标准:(1)对本研究药物过敏或存在药物配伍禁忌者;(2)存在DRG-PRF治疗禁忌证或不耐受者;(3)合并全身或穿刺部位感染、脊柱形态异常者;(4)合并恶性肿瘤及严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、凝血功能异常者;(5)合并严重精神疾病或智力障碍者。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 对照组予以普瑞巴林胶囊(75 mg,德国辉瑞制药,国药准字:J20160021)治疗,第1～2天75 mg/次,第3天后150 mg/次,2次/d,口服,连续使用30 d。观察组在对照组基础上增加DRG-PRF治疗,患者呈俯卧位,使用C型臂X射线机扫描拟施术区域,在其辅助下寻找目标节段适宜穿刺层面,确定并标记穿刺点;常规消毒,1%利多卡因局部麻醉,依规划角度慢慢推进射频穿刺针(20G),使用CT机确认穿刺情况,保证射频针针尖处于目标椎间孔腹侧上1/3处;穿刺到位后取出针芯,回抽确认无气无血无液,与射频疼痛治疗仪(PMG-230,Baylis)电极相连,用50 Hz进行感觉测试,若电刺激阈值低于0.4 V时患者仍感觉有神经根异感,则确认射频针处于DRG旁,否则可在感觉刺激状态下前进或后退微调穿刺针,寻找异感;完成异感诱发后,设置治疗仪参数,温度42 ℃、频率2 Hz、脉宽20 ms、初始电压45 V,患者耐受后将电压缓慢增加至70～90 V,以患者耐受为度,共420 s;完成后取出射频针,按压穿刺点,观察15 min,确认无异常后返回病区。

1.3观察指标 (1)疼痛。于术前及术后1、7、14、30 d时使用VAS评估两组疼痛程度。VAS是一长约10 cm的标准,均分为11点,依次为0～10分,以0分为无疼痛感、10分为难以忍受的剧痛,评分越高提示患者疼痛感越强。(2)睡眠质量。于术前及术后14、30 d时使用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表〔8〕评估两组睡眠质量。PSQI共9条目,每条目0～3分,总分0～21分,评分越高提示患者睡眠质量越差。 (3)血清学指标。于术前及术后14 d时检测两组血清CGPR、β-EP、PGE2水平。血样均为空腹外周静脉血,均采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测,试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司,操作严格按试剂盒说明书进行。 (4)安全性评价。记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4疗效评价 依据治疗前后VAS对两组疗效进行4级评价。痊愈:疼痛缓解率(PRR)≥75%,后遗神经痛、皮肤感觉完全或基本消失;显效:50%≤PRR<75%,后遗神经痛明显缓解,偶有短暂、轻微神经痛发生;有效:25%≤PRR<50%,后遗神经痛有所改善,有阵发性神经痛发生;无效:PRR<25%,后遗神经痛无缓解甚至加重。PRR=(VAS术前-VAS术后30 d)/VAS术前×100%〔9〕。临床总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行两独立样本t检验或配对t检验、重复测量设计的方差分析、LSD-t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1临床疗效 观察组临床总有效率〔88.33%(53例),其中治愈16例、显效22例、有效15例、无效7例〕较对照组〔58.33%(35例),其中治愈2例、显效13例、有效20例、无效25例〕显著升高(χ2=13.807,P=0.000)。

2.2疼痛 术前,两组VAS比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后,两组VAS均显著下降(P<0.05),且观察组术后1、7、14、30 d的VAS均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术不同时间VAS、PSQI评分比较分,n=60)

2.3睡眠质量 术前,两组PSQI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后,两组PSQI评分均明显下降(P<0.05),且观察组术后14、30 d的PSQI评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4血清CGPR、β-EP、PGE2水平 术前,两组血清CGPR、β-EP、PGE2水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后14 d时,两组血清CGPR、PGE2水平均较术前明显降低,血清β-EP水平则较术前明显升高(P<0.05);且与对照组相比,观察组血清CGPR、PGE2水平明显更低,血清β-EP水平明显更高(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清CGPR、β-EP、PGE2水平比较

2.5安全性 治疗期间,两组均未发生因严重不良反应中断研究者,轻度不良反应均可自行缓解,无需特殊干预。其中,对照组发生头晕、嗜睡各2例、胃肠道不适1例;观察组发生头晕2例、嗜睡、胃肠道不适各1例、穿刺部位疼痛3例;对照组与观察组不良反应总发生率(8.33% vs 11.67%)差异无统计学意义(χ2=0.370,P=0.543)。

3 讨 论

PHN是带状疱疹最常见后遗症,而老年患者由于免疫力较弱、神经和组织修复能力减缓等,病情相对更重,也更难治愈〔10〕。临床治疗PHN以缓解疼痛、改善失眠为主要目标。普瑞巴林为γ-氨基丁酸(GABA)受体激动剂,可通过抑制神经元兴奋性、阻断末梢神经释放疼痛信号等多种途径来控制疼痛〔11,12〕。同时,普瑞巴林还有调节睡眠、抗抑郁作用〔13〕。但本研究结果显示,对照组单用普瑞巴林后疼痛缓解情况仍不理想,若增加剂量却将相应提高药物不良反应发生风险。因此,在药物治疗基础上联合其他疗法以提高疗效十分必要。

PRF是通过对治疗区域发射脉冲式高电压、高频率的电流来使其出现电压波动,短时低幅度升高组织温度,从而对神经突出的活动产生短暂的、周期性的调节作用,具有神经损伤小、可逆等优点,在多种PN治疗中应用〔14〕。VZV是以感觉神经元为主要侵犯对象,受累神经元因其发炎、坏死,最终出现神经元功能紊乱、外周及中枢神经元敏化,引起剧痛,因而PHN属于典型的PN。既往研究发现,使用PRF治疗的PHN患者的睡眠质量较服用阿片类患者更好,药物不良反应更低,且镇痛效果可持续至治疗后6个月〔15〕。本研究结果表明,DRG-PRF联合普瑞巴林可明显缓解老年胸段PHN患者的疼痛感,改善其睡眠质量,临床疗效显著。这可能与DRG-PRF可通过多种途径发挥镇痛作用有关:(1)DRG-PRF产生的局部电磁场可使局部组织中电解质粒子发生快速的前后移动,通过改变离子流来改变神经元细胞膜的结构与功能,发挥镇痛效用〔16〕;(2)DRG-PRF还可使局部神经元出现超极化,通过激活HCN通道相关基因表达来改善神经元功能〔17〕;(3)DRG-PRF还可提高患者血清中胶细胞源性神经营养因子(GDNF)、脑源性神经营养因子(BDNF)含量,进而促进受损神经元的修复,改善神经痛症状〔18〕。

目前,PHN的病因病机尚不完全明晰。生物活性多肽CGPR主要在DRG、三叉神经节等部位神经元合成释放,研究显示,CGPR在PN发生中可能具有重要作用〔19〕。β-EP作为内源性阿片肽可与吗啡受体相结合,使机体产生欣快感而发挥止痛作用,且有研究发现,PHN患者的病情越严重,其血浆β-EP水平相应越低〔20〕。PGE2也被证实是PHN发展中的重要疼痛介质〔21〕。本研究结果表明,DRG-PRF联合普瑞巴林对老年胸段PHN患者血清CGPR、PGE2、β-EP水平的调控作用更显著,从而改善临床症状,但其具体机制尚不明确,这可能与PRF具有改善局部组织细胞功能、抑制促炎因子表达等作用有关〔22〕。

综上,在应用普瑞巴林治疗老年胸段PHN的基础上增加DRG-PRF,可有效提高临床疗效,明显减轻患者疼痛高,提高睡眠质量,且安全性好,调节血清CGPR、PGE2、β-EP水平可能是其作用机制。