基于医学生“五术”培养理念提升实习医师岗位胜任力的研究

张婕 李馨蕊 熊静

当前中国医学教育处在一个以健康为基础，以学科交叉融合为特征的新发展阶段，医学人才的培养模式逐步从关注疾病向健康为中心转变。医学教育发展的加速，培养卓越医学人才，是实施“健康中国”计划的必然要求，也是适应世界医学发展新趋势的必要途径。健康中国战略、“三全”育人的新时代要求、医学生“五术”能力培养，为提升新时代医学生的岗位胜任力注入新的内涵。临床实习是塑造医学生医德医风、职业素养的关键阶段，是提升医学生实践能力的关键环节。基于医学生“五术”培养内涵，以岗位胜任力要求为导向，对提高医学临床实习质量，提升医学毕业生综合素质，强化医学生就业服务能力有重要意义。

1 临床实习是医学生毕业岗位胜任力培养的重要阶段和关键环节

《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020 年）》提出，医学人才培养最核心的内容是医疗卫生岗位胜任力的培养。而为培养具有岗位胜任力的优秀临床医生，我国卫生及教育部门发布了“卓越医师教育培养计划”[1]。欧美国家从提升“岗位胜任力”的角度，发展培养医学生对患者的临床处理能力、实践技能学习能力、医患人际沟通能力、职业素质和协调能力[2]。2016 年，中共中央、国务院印发了《关于加强和改进新形势下高校思想政治工作的意见》，提出“坚持全员全过程全方位育人”[3]。习近平总书记在全国高校思想政治工作会议上指出：“要坚持把立德树人作为中心环节，把思想政治工作贯穿教育教学全过程，实现全程育人、全方位育人，努力开创我国高等教育事业发展新局面”[4]。因此，强化对医学生“五术”能力的培养，即救死扶伤的道术、心中有爱的仁术、知识扎实的学术、本领过硬的技术、方法科学的艺术。在“新医科”背景下，迫切需要“五术”新型医学人才，为我国医学生的岗位胜任力注入新内涵[5]。

临床实习是医学毕业生岗位胜任力培养的重要阶段，在此阶段中，推进融入“五术”医学人才培养理念势在必行。从情感态度目标的达成上，临床实习期是对医学生“救死扶伤的道术、心中有爱的仁术”进行塑造的关键时期。从知识目标达成上，临床实习中，通过参与临床病例诊疗，将基础与临床整合，将理论知识内化，做“知识扎实的学术”，不断理解和探索疾病。从技能目标的达成上，通过临床实习，逐步建立临床思维，学习掌握临床操作技能和医患沟通技能，进一步具备解决临床问题、服务患者的能力，练就“本领过硬的技术、方法科学的艺术”。

2 岗位胜任力目标下，临床实习存在的问题分析

对照岗位胜任力的培养要求，医学生在不同专业的临床实习中，存在着共性问题，不利于医学生的岗位胜任力的培养。临床实习的内容上，未能按照我国的医疗实际和基本专业人才标准，结合知识、技能和情感目标合理设置，实习内容没有体现学科整合性，学生知识结构松散，临床思维缺乏整体性。临床实习的带教上，实习医师经常和研究生、住培医师一起带教，针对性教学不足，提供给实习医生实践机会减少。临床实习的学习方式上，实习医师多通过教师的言传身教学习，以学生为中心的教学不足。临床实习的评价上，针对岗位胜任力的评价不足，学生和教师对学习和教学的反思不够[6]。

针对不同学科的实习，还需要考虑到学科疾病的特殊性。比如，在神经内科的临床学习中，经常存在着如何带教和学习的困惑[7-9]。有多个神经疾病，如脑血管病、神经变性病、癫痫等，严重影响人民健康，对这些慢性疾病的防治能力，对于提高医学生维护人民健康、服务社会的能力，推进实施健康中国战略有重要意义。此外，神经病学与多个基础学科，如神经解剖学、神经生理、病理学等联系紧密，和临床多个学科的也有交叉联系，如心内科、内分泌科、影像科、康复科等。神经内科住院患者中，以老年及慢性病患者居多，患者的疾病常合并多层次的问题，比如心理和精神问题，对医生人文素养的要求更高[10]。因此，需要以岗位胜任力为导向，探索提高医学生临床实习质量，提高“五术”能力，培养符合新时代中国特色社会主义核心价值观要求、专业知识过硬、实践能力过关、发展意识强的医科毕业生。

3 基于医学生“五术”能力培养内涵，提高临床实习质量，提升医学毕业生岗位胜任力的路径

3.1 以岗位胜任力导向，进行临床实习的整体化设计和考核，全面提升医学生实习质量

按照医学生“五术”内涵提升要求，分析岗位胜任力目标、学科特点和实习医师的特点和需求，将学科专业知识和技能培养、医学人文能力和医学核心内容有机结合，进行临床实习的整体化设计和考核，如图1 所示。

图1 岗位胜任力导向下的神经病学实习教学设计

在这个模式中，教师的任务是以立德树人为目标，以学生为中心，引导学生主动应用知识、提升临床技能和培养积极向上的情感目标。教师是学生的榜样，是学生医德医风、人文精神塑造的引路人。教师是学生学习的促进者和评价者。教师以学科为中心，编制基于问题的学习（problem-based learning，PBL）案例学习指南、建立PBL 教学案例库等，整合基础和临床的学习资源。采用智慧教学、PBL 教学、基于案例教学法（case-based learning,CBL）教学、情景教学等多种主动学习策略组织教学，促进学生能力与思维的发展[7，9，11]。这个模式中，学生是在教师引导下的学习第一责任人，通过自主学习、协作学习，培养解决问题的能力及协作创新能力。

随着教育改革深化，多元化考核受到广大师生认可[12]。为提升临床实习医生的综合能力，实习效果的评价采用形成性评价和终结性评价相结合，反映岗位胜任力和“五术”培养的要求，客观、全面，以促进教学反思和改进。形成性评价可以采用迷你临床测评量表（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），包括病史询问、人文关怀、体格检查、卫教咨询、临床判断、组织效能技能等六个方面的内容，其测评时间短，便于岗位胜任力的过程性评价，目的是改善、完善和发展[13]。终结性评价采用客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE），目的是计分或分级[14]。

3.2 将培养医学生“救死扶伤的道术、心中有爱的仁术”贯穿于临床实习，深化“三全育人”理念，提升医学岗位人文胜任力

“三全”育人的新格局、新理念下，立德树人是临床医学教育的根本任务。在临床实习中，贯穿“救死扶伤的道术、心中有爱的仁术”，与医学技能有机结合，形成协同效应。2020 年6 月《高等学校课程思政建设指导纲要》[15]明确要求教师：梳理专业课教学内容，结合不同课程特点、思维方法和价值理念，深入挖掘课程思政元素，有机融入课程教学，达到润物无声的育人效果。而医学人文胜任能力，暨立德树人，在医学生进行临床实践诊疗工作中，融入优秀的医学人文知识技能。

医学岗位人文胜任力对培养专业素养和责任感兼备的综合型医学人才具有重要意义[16]。教师需要突破传统学科式临床实习框架的限制，融入医学岗位人文胜任力的培养[11]。在临床实习内容中，紧扣时代脉搏，融入习近平新时代中国特色社会主义思想、社会主义核心价值观，立德；融入规矩意识和纪律意识、廉洁奉公，推进健康中国建设的发展思想，慎行；融入优良的革命作风和红色精神；融入社会责任和职业精神教育，让学生了解医学的多维度，是一项与人的体验、情感、伦理、价值有关事业；融入马克思主义的发现问题、分析问题、解决问题的观点和方法，让科学精神贯穿在学生对科学的不断求真、规范的道路上；融入人文精神，团队合作精神和沟通协作精神。从不同空间与切入角度，从课程的建设和具体的实践中，将人文岗位胜任力的培养贯穿于临床实习的全过程，包括专科常见病、多发病的诊疗知识和技能培训，病历的规范书写、临床核心制度、医疗工作流程与应急预案、医患沟通技能、医疗安全管理、临床科研思维和职业生涯规划等各个环节，增强思想政治教育实效。通过临床案例分析、技能培训、理论授课、临床实践等教学活动，让学生感知并体验医学人文价值，实现人文精神培育、人文知识传授和良好行为训练三位一体的目标。

3.3 严格“三基”培训，夯实临床基础，做“知识扎实的学术”，练就“本领过硬的技术”和“方法科学的艺术”

医学院校应该使每位学生都能够早期接触临床并更多地接触患者，合理安排学生进行不同内容的临床技能培训，为医学生以及其他专业的医疗人员及学生团队合作提供跨专业的学习机会。扎实的基本理论、基本知识和基本技能，是医学生综合素质能力的重要体现，是为患者提供优质、安全、满意医疗服务的基础保障[17]。

以岗位胜任力为导向的“三基”培养中，教师需要整合既往经验及学生需求，以学生为中心教学，强调赋予学生责任。教师提供有益的学习氛围、有效的学习资源和工具[18]。倡导跨专业团队合作与教育，通过网络的管理教学，促进学生增强自主式的学习能力，学生群体协作式学习能力及师生团队支助式学习能力。在临床实习过程中，帮助学生建立疾病诊治模型，运用其模型，发展应用、分析、评价和创造能力，启发医学生自我提升与终身学习能力。

在日常医疗和教学活动过程中，引导医学生以患者的临床问题为中心，采用以问题为基础学习（problembased learning，PBL）教学法，将理论知识与临床实际应用相关联，培养学生团结协作、批判性思维、分析和解决临床问题的能力[19]。比如，结合临床实际诊疗案例，理论结合实际，深化理解，并内化成医学生的临床医疗行为。在遇到不同症状的患者时，能够从症状入手，应用理论课上学习到的疾病临床表现，分析患者和得出初步诊断。在对患者拟定治疗计划时，能够联系基础知识，基于对疾病的病理、病因和发病机制，为患者制定正确的治疗计划。

在临床实践环节中，将理论、技能、综合素质培养融入形式多样的诊疗活动中，在临床医患沟通、技能操作、教学查房、多学科病例讨论，采用多手段的教学方式，调动学生主动学习的积极性，融合TBL、CBL、PBL 的模拟教学、研讨式教学，将基础与临床、医学与人文、疾患与健康等多学科知识进行整合，设计问题，连接理论知识和现实场景，促进实习医师主动进行临床技能学习，锻炼人际交往、沟通能力。采用智慧教学辅助临床实习，融合基础学科和临床相关学科的知识链接、病例微视频、技能操作视频、人文视角等，补充临床实习资源，更高效、便利地为真实情景下医学生的岗位胜任力培养提供有力支持。情景模拟学习通过标准化病人模拟患者、重现真实的临床情景，以更符合医学伦理学的方式对实习医师进行临床技能训练和考核，具有仿真性、针对性、可重复性的优点[9]，为实习医师提供相对安全的环境，避免实习医师害怕犯错而不敢进行临床实践操作的心理。让实习医师身临其境，通过对话练习、角色扮演进行仿真模拟演习，提高实际操作能力。也可以换位思考，体会医患不同角色处境与心理变化，提高实习医师的共情能力[17]。

在实习医师面对目前病因、机制还不清楚，还没有有效治疗的疾病时，指导学生采用正确的医学循证方法，比如：知网、万方等主动查找解决的临床问题的方法和指南，了解疾病诊疗的新进展，培养获取医学信息和终身学习的能力。鼓励学生积极参与科技创新项目的申报与执行，通过科研实践活动，提高学生参与科研的积极性和自主性，培养科研探索能力。

3.4 临床实习考核与岗位胜任力、本科生学业水平测试和执业医师考试要求相结合，强化临床实习过程管理

分析临床实习目标在本科生学业水平测试、执业医师考试中的达标水平，在入科培训时，明确完成国家执业医师考试是评价毕业生岗位胜任力的直接的指标，临床实习目标的达成与本科生学业水平测试和执业医师考试要求间存在内在联系，与医学研究生考试也有相辅相成的关系。

对临床实习的考核，采用过程性评价和终结评价，进行量化考核，对考核结果中的优势和不足，进行反思和改进。过程性评价，入科时、实习过程中和出科时各进行一次，可采取Mini-CEX 评分进行床旁评价[9]。把病历质量作为核心能力来要求，也作为过程性考核的重点。按照《病历书写规范》进行病历书写考核，病历书写可在一定程度上反映实习医师病史采集、体格检查、辅助检查、病例分析、治疗选择以及医患沟通的能力，医疗核心制度的掌握与落实情况也可以通过病历来考察[20]。出科考核方式实行理论考试和技能考试相结合的方式，并与入科考核情况进行对比分析。终结评价在实习结束时进行，以标准化病人进行OSCE 评价，对实习医师的病史采集、体格检查、辅助检查判读、病例分析、治疗决策、病例书写、医患沟通能力等环节进行多站式考核。对医学生在实习期间应掌握的医德素质、医学知识、临床技能等综合能力进行多角度综合分析，更加客观地指导实习教学改革。运用第三方人才培养质量评价中的部分指标，采取双向评价的方式及时了解教与学之间的问题，全面评价实习收效。

4 结论

基于医学生“五术”培养内涵，以医学生岗位胜任力为导向，深化临床医学本科实习生的临床实习改革，对于培养职业素质良好、理论基础扎实、实践能力突出的高素质医学人才，全面提高医学生的医疗服务能力有重要意义。