电针刺激对绝经后骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者骨密度的影响

谭 艳，蔺小英，李 铭*，杨 磊，严加取，李 萌

（1.昆明医科大学康复学院，云南 昆明 650101；2.玉溪市中医医院，云南 玉溪 653100；3.昆明市第二人民医院康复医学科，云南 昆明 650204）

桡骨远端骨折是发生于桡骨远端2～3 cm处的骨折，也是骨科医生最常遇见的骨折之一，约占全身骨折的1/6[1]。当合并有并发症时，治疗的费用将大幅增加，给患者带来沉重的负担[2]。女性绝经期后因体内雌激素分泌不足，导致骨吸收速度加快，出现绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis，PMOP）[3-4]。PMOP骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折[5-6]。骨质疏松性骨折（osteoporotic fracture，OF）具有高致残率和致死率的特点，容易并发骨折延迟愈合甚至骨不愈合，导致康复时间滞后，引起一系列功能障碍[7-8]。当桡骨远端骨折时，有可能并发交感神经失营养综合征，导致肩、肘、腕、手一系列上肢功能活动障碍，甚至发生手术内固定物失效，致手术失败，腕关节功能永久性丧失的严重后果[9]。有文献报道，在围手术期、骨折愈合期及功能康复期治疗骨质疏松症，可有效促进骨折愈合，预防不愈合或延迟愈合[10]。因此，骨质疏松性骨折在治疗骨折的同时还需要抗骨质疏松治疗。骨质疏松治疗药物主要有双磷酸盐类、降钙素和雌激素类等，长期服用这些药物不仅会引起患者恶心、呕吐或是消化道其他症状，造成依从性差，治疗效果难以保障，还会增加患者的肝肾负担，甚至增加患癌症、心血管疾病的风险[11]。针灸疗法是在中国历代特定的自然与社会环境中实践而发展起来的，能弥补西医疗法的许多不足，更具有疗效持久，操作方便，毒副作用小的优点[12]。电针刺激（electroacupuncture stimulation）是中医最常用的技术之一，它利用电流改变神经细胞的膜电位，影响骨代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应[13]，具有良好的治疗应用前景。本研究目的在于观察电针刺激对绝经后骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者疼痛、骨密度及骨折愈合作用的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021年10月-2022年5月期间在玉溪市中医医院行电针治疗的50例绝经后骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者，随机分配到试验组和对照组。本试验已通过玉溪市中医医院伦理委员会批准（批件号：2021kysc021），并在中国临床试验注册中心试验注册通过（注册号：ChiCTR 2200061528）。

试验器材：乐灸一次性无菌针灸针（平柄型0.25 mm×25 mm，0.3 mm×40 mm，0.3 mm×50 mm，马鞍山邦德医疗器械有限公司，中国）；脉冲针灸治疗仪（KWD-808I，英迪，苏械注准 220152261330，中国）；75%酒精、棉签；均来源于玉溪市中医院骨伤一科。

1.2 纳入标准 ①桡骨远端骨折，骨折AO分型A、B、C三型均可，且同时满足闭合性骨折；②骨密度测定T<-2.5，诊断为骨质疏松症；③骨折行切开复位钢板螺钉内固定术后，骨折端固定稳妥，术口干燥、无分泌物，无红肿热痛；④绝经后妇女；⑤患者愿意接受本研究的治疗方法，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①存在严重合并伤，为多发性骨折；②低频电针灸治疗有禁忌；③病理性骨折；④有严重疾病，如：恶性肿瘤，合并心、脑、肝、肾、造血系统、内分泌系统、风湿免疫系统疾病；⑤有严重认知功能障碍及精神疾病者；⑥经检查肝肾功能存在明显异常者；⑦口服影响骨代谢药物，如：糖皮质激素、甲氨喋呤、苯妥英钠、优甲乐、钙剂、骨化三醇、二磷酸盐等等；⑧已接受抗骨质疏松治疗的患者；⑨对针灸恐惧或拒绝针灸治疗者，或同时接受其它物理因子治疗者；⑩拒绝参与试验或签署知情同意书。

1.4 研究方法 干预方案：用随机序列表将患者随机分为试验组和对照组。试验组接受低频电针灸刺激和常规康复治疗，对照组仅接受常规康复治疗，25例/组。所有患者将接受3次/周，持续6周，共计18次治疗。

治疗组：于术后第3天进行电针治疗，3次/周，30 min/次，持续6周，共计18次治疗。选穴：取骨折断端两侧穴位曲池、外关，据中医“肝主筋，肾主骨，补肝肾强筋骨”的理论，选肾俞、脾俞、肝俞、足三里、阳陵泉、三阴交、曲池、外关，使用乐灸一次性无菌针灸针针刺和脉冲针灸治疗仪刺激。针刺手法如下。肾俞：直刺0.5～1寸；肝俞斜刺0.5～0.8寸；脾俞直刺0.8～1寸；足三里直刺1～2寸；阳陵泉直刺1～2寸；三阴交直刺1～1.5寸；曲池0.5～1寸；外关直刺0.5～1寸。协助患者取侧卧位，暴露针刺部位，患侧在上，摆好体位，上下肢取同侧穴位，消毒针刺部位，遵循无菌操作原则针刺穴位，针刺得气后留针，针柄上连接电针治疗仪电极夹，低频电针治疗仪每个通道有两条线（红色和黑色），分别红色代表正极和黑色代表负极。近心端穴位接正极，远心端穴位接负极，当两个线都连接到成对的针柄上，打开电针旋钮接通电流来刺激特定的穴位。选择波型为疏密波，频率为2 Hz，持续30 min，电流强度调整以患者感到舒适能接受为宜。所有穴位均根据WHO标准化穴位定位指南进行选择和定位。除此之外，患者还将进行常规术后康复治疗，如：向心性按摩消肿、关节松动，肌力训练、手指、腕灵活性训练等。

对照组：因针灸治疗难以实现伪刺激，故本组患者仅接受常规术后康复治疗，3次/周，45 min/次，持续6周，共计18次治疗，如：向心性按摩消肿、关节松动，肌力训练、手指、腕灵活性训练等。

1.5 观察指标 试验前收集受试者个人资料及基本信息，如年龄、身高、体重、患肢、发病时间、绝经时间、骨折AO分型（据损伤轻重程度来分）、肌肉、肌腱损伤的AO分类，神经、血管损伤的AO分类等。并分别于干预前、干预6周后及治疗结束后6周随访（第12周）时，使用临床测试和仪器测试以评估患者的疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）、骨密度值和骨折愈合情况。

VAS评分：分别于干预前、干预6周后及治疗结束后6周随访时，使用VAS评分以评估患者疼痛的程度，用0～10分表示，0分表示无痛，逐步递增，10分代表最痛。

骨密度值测定：使用仪器测试（本研究采用的骨密度检测仪为美国HOLOGIC公司生产的型号为Discovery Wi的双能X线骨密度检测仪）以评估患者的骨密度数值及（前臂、腰椎）骨密度报告诊断原则，绝经后妇女使用 T值：T≥-1.0为正常；－1.0＞T＞-2.5为低骨量或者骨质减少；T≤-2.5为骨质疏松；T≤-2.5，并且发生过骨折史的，为重度骨质疏松。

骨折愈合评估：影像学评估（本研究采用的X线摄片检查仪器为美国飞利浦数字化X线摄影系统，型号为AKDX-09）评测：X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。骨折临床愈合的评判标准：①骨折端局部无压痛及骨折患肢无纵向叩击痛。②局部无反常活动。③X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。④外固定解除伤肢能满足以下要求，上肢能向前平举1 kg重量达1 min，下肢能不扶拐在平地连续步行3 min，并不少于30步。⑤连续观察两周骨折处不变形。

1.6 数据处理 将所收集的数据，采用SPSS 20.0统计软件包进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验；计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者特征 有7名患者脱落，最终43名患者完成了本试验（试验组，n=21；对照组，n=22）。2组患者年龄、绝经年龄、绝经年限、患肢、骨折分型、有无合并尺骨茎突骨折比较均无显著差异。见表1、图1。

表1 受试者特征比较

图1 试验流程图

2.2 对腕关节疼痛的影响 治疗前，2组患者腕关节均有明显疼痛，VAS评分无显著差异（P＞0.05）。治疗后，2组VAS评分均较前显著降低，但变化值无显著组间差异（P＞0.05）。随访时（即第12周）2组VAS评分继续降低，且显著低于治疗前及治疗后（P<0.01），但组间无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 2组间患者腕关节电针治疗疼痛评分（VAS）的比较（±s，分）

表2 2组间患者腕关节电针治疗疼痛评分（VAS）的比较（±s，分）

注：a、b为检验方法，a为配对t检验；b为独立t检验。表中评估时间为治疗前，治疗后为干预第6周，随访时为干预结束后第6周。

结局指标试验组（n=21） 对照组（n=22）组间比较t值 P值治疗前 8.86±0.66 9.05±0.38 -1.164 0.251b疼痛治疗后 3.86±1.49 4.09±0.97 － －18.1122.23－－组内比较（治疗前与治疗后） t值P值<0.01a<0.01a－－治疗前后改善程度 5.00±1.27 4.96±0.22 0.129 0.898b随访时 0.48±0.68 1.36±1.22 － －11.1029.23－－<0.01a<0.01a－－随访时与治疗后改善程度 3.38±1.40 2.73±1.39 1.541 0.131b组内比较（治疗后与随访时） t值P值

2.3 对骨密度的影响 治疗前，2组患者骨密度无显著差异（P＞0.05）。治疗后，试验组显著增加（P<0.01），变化值为（0.004±0.001）g/cm2；而对照组显著降低（P<0.01），变化值为（-0.001±0.001）g/cm2；2组变化值具有显著组间差异（P<0.01）。随访时，2组骨密度均显著降低（P<0.01），但无显著组间差异（P＞0.05）。见表3。

表3 电针治疗对骨密度的影响（±s，g/cm2）

表3 电针治疗对骨密度的影响（±s，g/cm2）

注：a、b为检验方法，a为配对t检验；b为独立t检验。表中评估时间为治疗前，治疗后为干预第6周，随访时为结干预束后第6周。

组间比较骨密度（BMD） 试验组（n=21） 对照组（n=22）t值 P值治疗前 0.482±0.032 0.492±0.039 -1.470 0.149b治疗后 0.486±0.0326 0.491±0.039 － －-16.4713.578－－组内比较（治疗前与治疗后） t值P值<0.01a<0.01a－－治疗前后改善程度 0.004±0.001 -0.001±0.001 15.168 <0.01b随访时 0.483±0.032 0.489±0.038 － －15.1389.069－－<0.01a<0.01a－－随访时与治疗后改善程度 -0.002±0.001 -0.002±0.001 0.676 0.503b组内比较（治疗后与随访时） t值P值

2.4 对骨折愈合的影响 患者术后骨折愈合情况详见表4。在术后第6周、第10周，试验组愈合人数均显著多于对照组，第12周2组患者均已全部愈合。

表4 2组间患者愈合情况的比较 n（%）

3 讨论

桡骨远端与腕关节相连接，在上肢运动中发挥着重要作用，使得桡骨远端骨折的治疗难度大且功能恢复要求高。骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病，其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性增加，骨强度下降，易发生骨折，绝经后妇女多发。桡骨远端骨折易发生于绝经后骨质疏松人群，其特点为修复能力降低，引起持续疼痛，骨折难愈合或不愈合，造成患者功能下降，严重危害患者的身心健康。本研究结果表明：电针刺激可缓解骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者腕部疼痛、增加骨密度值及加快愈合时间，但其对骨密度的疗效难以长时间维持。

3.1 电针刺激对主要结局指标的影响 骨密度是骨强度的一个重要指标，以g/cm2表示，是成骨与破骨动态平衡后的最终结果呈现。骨密度数值变化的大小直接提示成骨与破骨的平衡后的趋势优先关系。本研究结果显示，治疗后（干预第6周）试验组骨密度呈增加趋势，而对照组呈下降趋势，组内、组间比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），但随访时（干预束后第6周），2组骨密度都下降，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

电针刺激促进成骨的机制目前尚未明确，很多学者从不同角度进行了探索。赵炎平等[14]研究发现电针能促进骨转换指标Ⅰ型胶原N前端肽（procollagen I N-terminal propeptide，PINP）生成，抑制I型胶原C末端肽（collagen type I C-terminal cross-linked telopeptide，CTX）产生。PINP和CTX是《2011年度原发性骨质疏松症诊断和治疗指南（中国）》反映骨转换的推荐指标。因此，李俐等[15]推测电针干预POP机制为通过对具有补肝益肾、强壮筋骨作用的特定穴位的影响，调理下丘脑-垂体-性腺（肾上腺）轴机能，经神经内分泌网络调节相关细胞因子系统，实现代谢再平衡，从而抑制骨破坏，加快骨生成。

此外，补充钙剂和维生素D是骨质疏松的基本治疗方法。钙剂的吸收是骨密度增加的物质基础，而维生素D可促进钙、磷离子在肠道吸收，促进肾脏对钙、磷的重吸收，有利于骨密度的增加。十二指肠黏膜CaBP-D9K、l，25（OH）2D3受体对肠道钙吸收有极其重要的作用[16]。施洁[17]研究了针刺对骨质疏松症大鼠肠钙吸收的影响，发现去卵巢大鼠在针刺干预下，小肠黏膜CaBP-D9K mRNA表达增加。其表达的增加，有利于增加肠道对钙离子的吸收效率，进而能增加骨密度值，促进成骨。魏玉芳等[18]在针刺对去卵巢大鼠骨质疏松模型的血清雌二醇（estradiol，E2）及骨密度作用的研究中发现经电针针刺足三里、三阴交穴位治疗后能够增加去势大鼠的骨密度和血清E2水平。这些研究提示电针能提高性激素水平是治疗骨质疏松的可能机制之一。

本研究选穴采用远近配穴、病位取穴的原则，取肾俞、脾俞、肝俞、足三里、阳陵泉、三阴交、曲池、外关等穴位，与上述动物研究的取穴一致，结果发现可促进骨密度的增加。因此，我们推测患者骨密度的增加可能与促进PINP生成、抑制CTX产生，小肠黏膜CaBP-D9KmRNA表达增加，或血清E2水平增加相关。

本研究还发现：电针刺激在促进骨密度增加的同时，也缩短了骨折愈合的时间。但由于影响骨折愈合的因素较多，如康复训练产生应力影响等，目前暂无法确定电针刺激与骨折愈合时间的因果关系，未来还需筛选相关因素以进一步明确。此外，本研究中骨密度值虽有改变，但骨密度T值范围没改变，即对疾病定性无改变。这可能是由于骨质疏松症的治疗周期较长，常需1～2年的时间，才会发生T值范围的变化[19]。而我们的干预周期仅为6周，可能还不足以引起T值范围的变化。未来需做长周期的干预，以明确电针刺激对骨质疏松症的疗效。

3.2 电针刺激对次要结局指标的影响 两组患者疼痛程度均有降低，但试验组优于对照组。这可能是由于两方面因素引起的。首先，针刺穴位具有特异性。穴位是由肥大细胞、血管和神经纤维组成的动态复合结构[20]，其结构特异性可能介导了针刺作用[21]。肥大细胞广泛分布在人体结缔组织中，肥大细胞是针刺镇痛重要的穴位响应因子[22-23]，穴位处肥大细胞被针刺信号激活后，肥大细胞脱出颗粒物质，而颗粒中的主要物质就包括组胺、细胞因子和趋化因子等[24]，通过炎性物质激活诱导机体反射性下调趋化因子并增加抗炎细胞因子来抑制神经胶质细胞活化，从而减少肿瘤坏死因子α、白介素1β、白介素6、前列腺素E2等释放，达到针刺即时与长期镇痛的效果[25]。梁其彬等[26]用电针与药物止痛对桡骨远端骨折患者镇痛时效性方面进行了比较，发现在短时间内（＜1 h），针刺比盐酸曲马多具有明显的镇痛优势。而我们的研究表明针刺在6周时间范围内仍具有良好的镇痛作用。

3.3 本研究的局限性 本研究有几个局限性。本研究的结果仅适用于皮肤、血管、神经等软组织完好的患者，对血供破坏、失神经营养的骨折患者未纳入研究观察。此外，本研究观察指标未涉及骨代谢及骨组织形态学指标，因而，暂无法探索电针刺激增加骨密度及促进骨折愈合的相关机制。尽管如此，本研究结果表明电针刺激可促进绝经后骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者骨密度增加，且可加速骨折愈合。可为该领域的后续探索提供了借鉴。

4 小结

为期6周的电针刺激治疗可增加绝经后骨质疏松性桡骨远端骨折术后患者骨密度，加速愈合时间，并缓解疼痛。未来研究需深入探索电针刺激治疗对绝经后骨质疏松症骨密度的影响机制。