ICU病人肠内营养相关性腹泻风险评估研究进展

谢慧芳,彭 超,魏玉玲,彭 娟,曾立云

肠内营养(enteral nutrition,EN)是常用的营养支持手段,指营养物质经过胃肠道的消化吸收功能,被机体吸收[1]。因营养素直接经胃肠道消化吸收,有助于维持胃肠黏膜生理结构及屏障功能,并可改善病人营养状况,现广泛应用于临床营养支持治疗。重症监护室(ICU)病人由于病情危重、人工气道及胃肠屏障受损等造成进食困难,发生营养不良风险极高[2]。《ASP肠内营养危重症病人营养支持治疗指南》提出:在24～48 h内启动对危重症病人的营养支持[3]。2018年发布的《ESP肠内营养临床重症营养指南》建议:若无消化系统异常,危重症病人首选肠内营养支持[4]。有研究发现,通过肠内营养,向ICU病人补充需要或缺乏的微量元素、电解质及营养物质,可提高机体抵抗力,减少ICU病人的住院时间,降低死亡率[5-6]。因此,学者们提出了“肠内营养为主,肠外营养为辅”的营养支持理念,认为应对ICU病人尽早实施肠内营养支持[7]。

病人在肠内营养时常出现如腹胀、胃潴留、腹泻等喂养不耐受(feeding intolerance,FI)现象,其中腹泻最为常见[8]。肠内营养相关性腹泻是指在肠内营养48 h后病人出现腹泻,腹泻症状可以通过对肠内营养制剂如成分、用量的调节得以缓解[9]。有研究发现,有34.8%～66.1%的住院病人发生肠内营养相关性腹泻,而ICU病人肠内营养相关性腹泻发生率高达48.6%～89.0%,均远高于非肠内营养病人[10]。

发生腹泻时,病人肛周、会阴部等部位皮肤长时间接触排泄物,使粪便中的水分进入上皮层的角化细胞中,促使细胞肿胀、变性,同时,粪便中的蛋白水解酶加速皮肤蛋白水解,破坏角质层结构,使皮肤更易因衣物床单的摩擦导致破损,引发失禁性皮炎[11]。同时,频发腹泻使机体丢失大量水分及电解质,引发病人脱水、电解质紊乱,威胁生命安全[12]。

目前,国内外学者对肠内营养相关性腹泻的发生机制、风险因素及腹泻评估工具进行了较多研究,阐述如下。

1 肠内营养相关性腹泻的风险因素

1.1 病人因素 许多研究表明,病人高龄、禁食、机械通气都可影响肠内营养相关性腹泻的发生。

1.1.1 年龄 部分学者认为,人体胃肠道的功能随着年龄增加伴有不同程度的衰退,主要为神经肌肉功能的变化(如蠕动减慢)及胃肠道分泌吸收障碍,更易发生腹泻[13-14]。何丽等[15]纳入14篇关于ICU病人肠内营养期间并发腹泻的文献,对危险因素进行Meta分析,发现高龄是病人发生肠内营养相关性腹泻的独立危险因素(OR=2.08)。王奉涛等[16]的研究发现病人年龄每增加10岁,肠内营养并发腹泻的风险增加0.3倍。

1.1.2 禁食 一项Meta研究结果提示禁食是肠内营养并发腹泻的危险因素[OR=4.70,95%CI(2.95,7.50),P<0.001][15]。其他研究得出了相同的结论[17-18]。王奉涛等[16]的研究认为长期禁食病人胃肠道绒毛缺乏食物的机械刺激及营养支持,胃肠黏膜萎缩。同时,肠道细菌缺乏能量支持,易发生菌群失调性肠炎,引发腹泻,建议ICU病人应缩短禁食时间,尽早开始肠内营养。

1.1.3 机械通气 有研究发现,机械通气是病人发生肠内营养相关性腹泻的危险因素[OR=2.24,95%CI(1.81,2.76),P<0.001][15]。部分学者认为ICU病人病情危重,机体处于应激状态,机械通气时,胸腹腔内的压力减慢胃肠血液流动,使胃肠道缺氧缺血,影响胃肠道的蠕动功能,引发腹泻[16,19]。史颜梅等[20]的研究认为人工气道病人口腔内长时间缺乏食物刺激,唾液分泌减少,影响口腔pH值,导致口腔内细菌繁殖易位,引发感染性腹泻。

1.2 药物因素 部分研究显示,使用诸如促胃肠动力药、高渗制剂、抑酸药可导致腹泻的发生。

1.2.1 促胃肠动力药 Lewis等[21]认为因ICU病人长期卧床,为预防便秘,临床常使用促胃肠动力药以促进肠道蠕动,可能会导致消化吸收障碍的胃肠排空,引发腹泻。王香君等[22]通过自制的腹泻调查问卷对90例ICU脑外伤病人进行调查,发现口服促胃肠动力药的病人肠内营养并发腹泻率高于未口服促胃肠动力的病人,差异有统计学意义(P<0.05)。其他学者的研究证实了这一观点[23-24]。

1.2.2 高渗制剂 研究发现,使用如对乙酰氨基酚、氨茶碱等高渗制剂会刺激胃肠道黏膜水肿,引发腹泻[25]。何丽等[15]的研究发现鼻饲钾制剂的病人肠内营养相关性腹泻的发生率是未鼻饲钾制剂组的1.65倍。有学者认为,高渗制剂进入肠腔后提高肠腔内渗透压,引起水液潴留,当肠壁无法及时吸收后易发生腹泻[26-27]。

1.2.3 抑酸药 米元元等[11]通过循证的方法使用计算机检索关于肠内营养支持并发腹泻的文献,并对文献进行证据汇总,发现应用抑酸药可显著增加危重症病人肠内营养并发腹泻风险,证据等级为ⅢA级。史颜梅等[20]认为抑酸药可提高胃肠道pH值,抑制胃肠道细菌在酸性环境中的杀菌作用,同时增加肠道菌群移位概率,引发腹泻。卓飞霞等[28]则认为,使用抑酸药如质子泵抑制剂等会抑制肠道消化液分泌,破坏肠道黏膜,减弱肠道消化功能,引发腹泻。

1.3 肠内营养制剂因素

1.3.1 肠内营养制剂成分 大量研究证实,多聚醇及脂肪含量高的肠内营养制剂可导致肠内营养相关性腹泻发生[29-31]。这类物质的渗透压较高,刺激肠道水肿,肠道吸收困难,导致腹泻。李海霞等[32]认为,肠内营养制剂中膳食纤维含量过低,无法在肠内分解产生足够的短链脂肪酸,抑制肠道黏膜黏液分泌,导致水及电解质吸收障碍,引发腹泻;膳食纤维含量过高,刺激肠蠕动加快,促进胃肠排空,导致腹泻。

1.3.2 肠内营养制剂的输注方式 有研究显示,间断输注可调节胃内pH值,维持胃肠黏膜的有效血液灌注,防止肠道菌群易位[33]。同时,间断输注可避免频繁刺激肠道,使胃肠道有休息时间,更符合胃肠道生理特点,有助于营养吸收。江莉萍等[34]将120例ICU内肠内营养病人随机分为3组,分别采用间隔推注法、重力滴注法、营养泵输注法,发现间隔推注组病人腹泻率低于其他两组(P<0.05),提示间歇输注可降低腹泻发生率。丁瑜等[35]的研究支持这一结论。

1.3.3 肠内营养制剂的温度 有学者认为,肠内营养制剂温度过低可刺激胃肠道黏膜收缩,促进胃肠蠕动,引发胃肠痉挛,诱发腹泻[36]。王芳[37]认为,肠内营养制剂温度应控制在37～42 ℃。米元元等[11]则认为肠内营养制剂温度应为38～40 ℃,证据等级IVA级。袁学敏[38]对102例ICU内肠内营养病人进行研究,发现肠内营养制剂的温度≥36 ℃组病人腹泻发生率远低于<36 ℃组,提示肠内营养制剂温度<36 ℃是肠内营养相关性腹泻的风险因素。

2 腹泻的评估工具

有关腹泻的评估工具主要集中在评估腹泻的严重程度和通过大便形状判定是否产生腹泻。

2.1 Hart腹泻计分法 是一个等级赋值表,根据粪便的不同形状和性状对每次粪便赋值。当粪便性状为成型便时,粪便容量<200 mL赋值1分,200～250 mL赋值2分,>250 mL赋值3分;当粪便性状为半固体便时,粪便容量<200 mL赋值3分,200～250 mL赋值6分,>250 mL赋值9分;当粪便性状为液体状时,粪便容量<200 mL赋值5分,200～250 mL赋值10分,>250 mL赋值15分。总分为24 h粪便评分之和,≥12分即为腹泻,总分与腹泻程度成正比[39]。Guenter等[40]在该表基础上进行调整,将粪便容量分为大量、少量,并对调整后的量表行信效度检验,结果表明量表的评分者间信度为0.679～0.980。该表虽使用简单,且通过对粪便的量及性质两方面进行评估,评估较为全面,但护士在进行上述评估时大多采用主观即经验判断,客观性仍待考量。

2.2 布里斯托大便分类法(Bristol Stool Form Scale,BSFS) 是一个分类视觉性图表,对不同的大便形态进行了图片展示和文字描述,是临床上评估大便形态最简单有效的工具。将大便根据不同的性状共分为7种形态,1～2型为有便秘,3～4型为正常,5～7型提示有腹泻。从1型的最硬粪块到7型的水样便,大便含水量越来越高,BSFS分数越高,提示胃肠道蠕动越快[41]。Wojtyniak等[42]将布里斯托大便分类法翻译成波兰语后进行了跨文化调试,并检验译后量表的信效度,结果显示翻译后的量表内在一致性为78.7%,重测信度为90.7%。该表在预测肠道功能、判断肠易激综合征、药物治疗效果等方面应用广泛[41],目前已翻译为西班牙语、葡萄牙语等多种语言。但有研究发现,当根据Rome Ⅲ的标准将大便类型分为便秘、正常或腹泻时,BSFS在区分2、3、5、6型,即便秘、正常或腹泻边界时的稳定性降低[40,43]。

2.3 墨菲腹泻量表(Murphy Darrhea Scale) 采用日记方式对病人的排便情况进行记录,根据腹泻天数在记录中的占比来判断腹泻的严重程度。发生以下4种情况之一,即可判定为腹泻:①当日大便次数比平常多4～6次;②≥1次的水样便;③当日有2次或3次松软不成形的大便;④使用止泻药。轻度腹泻为腹泻天数在记录中的占比<11%、中度腹泻为腹泻天数在记录中的占比11%～20%,重度腹泻为腹泻天数在记录中的占比>20%[44]。该量表依靠病人进行每日记录以评估腹泻程度,对病人依从性及评估能力要求较高,结果稳定性及准确性易受影响。

2.4 危重病人腹泻危险性评估表 用于ICU病人的腹泻风险性评估,为杨春玲等[45]2007年设计。量表的信度系数为0．93,条目经因子分析,因子累计贡献率为65.48%。该工具纳入年龄、急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、抗生素及胃肠动力药物应用、机械通气、ICU入住时间、肠内营养天数、肠鸣音、血浆清蛋白8个危险因素,对肠内营养液相关因素并无太多提及,仅将使用肠内营养天数作为评判依据,而许多研究都证明肠内营养相关性腹泻的发生与肠内营养液日用量、输注速度等相关。

2.5 重症病人肠内营养喂养不耐受风险评估量表 用于重症肠内营养病人喂养不耐受的风险评估,为王婷[46]2016年设计。量表评分者信度的Spearman相关系数为0.814,因子分析中,84%以上的条目最大载荷系数大于0.4。该量表包括自身情况评估、病人病情评估、生化指标评估、肠道功能、治疗措施5个维度,年龄≥70岁、长期卧床等共19项条目。当量表得分≥17分时,提示病人有发生喂养不耐受的风险,得分越高,风险越大。喂养不耐受的症状有腹胀、呕吐、胃潴留等,该评估量表未针对腹泻的风险评估进行条目构建,对腹泻风险评估的灵敏度和特异度尚不清楚。

2.6 肠内营养病人腹泻风险评估表 用于肠内营养病人的腹泻风险评估工具,为蒲秋霞[41]2017年设计。该工具共有3个维度,分别为病人自身不可控因素、营养液相关因素、药物相关因素,总条目数为10条,包括年龄≥65岁、APACHE Ⅱ评分≥15分、糖尿病等。量表的Cronbach′s α系数为0.664,Spearman相关系数为0.976。当得分≥21分时,提示该肠内营养病人有发生腹泻的风险。该工具通过因子分析法等删除了机械通气、ICU入住时间等ICU病人特有风险因素,而许多研究表明肠内营养相关性腹泻的发生受机械通气等因素影响[30-32]。

3 展望

国内外学者对肠内营养相关性腹泻的影响因素研究主要从病人、药物、肠内营养制剂因素三方面进行,多为针对一个或几个风险因素对病人腹泻发生率的影响进行研究。腹泻的评估量表中,部分通过粪便的形态(包括形状、含水量及估计容量)和时间来判断是否发生腹泻,虽直观简便,可通过判断病人是否发生腹泻从而采取对症处理,却无法在病人进行肠内营养前通过评估预测其腹泻发生的风险从而有效规避腹泻发生;部分虽研制了腹泻风险评估工具,对ICU病人或肠内营养因素针对性不强,可能会影响评估结果及临床判断。建议下一步的研究重点可以从以下3个方面进行:①ICU病人常常同时存在多种肠内营养相关性腹泻风险因素,研究不同影响因素在肠内营养相关性腹泻的发生中是否存在拮抗或增益作用,在此基础上制定针对性肠内营养相关性腹泻预防措施,可提高措施的有效性;②评估是干预的基础,构建适用于ICU病人的肠内营养相关性腹泻风险评估体系或评估工具,可为临床全面准确地识别肠内营养相关性腹泻高风险病人提供理论支持;③干预是临床治疗的重要手段,研究不同风险因素的集束化护理措施,以最大程度降低该风险因素对病人肠内营养相关性腹泻的影响。