基层公立医院慢性阻塞性肺疾病管理需要医防融合

邵丽洁 殷实

作者单位：230001安徽省合肥市,中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)老年医学科

所谓“医”,主要指临床医疗,所谓“防”,主要指公共卫生。“医防融合”就是将“治病”和“防病”结合起来,使治疗和预防相辅相成,互相促进;在预防的基础上早期发现疾病,在治疗的引导下控制疾病产生根源,医疗服务与预防服务紧密衔接,实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转化。医防融合的核心要素是以预防为主,将医疗服务的关口前移,做到既有诊疗又要预防,两者相结合相促进,从而真正服务于大众健康,进一步提高人民健康水平[1-2]。

新型冠状病毒感染(以下简称为新冠感染)疫情发生后,习近平总书记在多次讲话中指出要从新冠感染疫情防治中总结经验教训,进一步构建强大的公共卫生体系,通过创新医防协同机制,进而维护人民群众健康。他还强调预防是最经济、最有效的健康策略。但对于公立医院而言,医防融合仍存在众多问题,具体如下。

1 “医”、“防”部门分离,长期存在重“医”轻“防”

目前大多数公立医院医防部门各自为政、互相分离、效率低下,缺乏具体的协调和监督机制,难以做到协同合作。同时,综合性医院各部门之间存在信息孤岛现象,难以做到信息共享,负责公共卫生的部门职责众多,许多任务需在临床医疗部门的有效配合下才能完成[3]。长期以来,我国高度重视疾病诊疗过程,对和医疗活动相关的服务体系如大型医院投入建设较大,但对公共卫生服务体系的建立重视不足。虽然各项卫生规划均对公共卫生工作的重视程度日益增加,但多注重单体发展,对两者交叉融合的重视不足。事实上,在公立医院中,医疗服务一方面可以直接带来收益,一方面可以提高医疗机构的声誉和影响力,所以医疗服务始终处于核心地位。而公共卫生服务长期处于“幕后”,不能直接带来经济收益,导致公共卫生服务的地位趋于边缘。

2 医防融合的政策重点不突出、层次化低、连续性不强

首先,虽然大型公立医院是医防融合实施的重要地方,但必要指导和监管的缺乏导致公立医院对其重视不足。其次,目前对医防融合的发展重点多聚焦于基层,以慢病管理为主,忽视了大型医院的龙头作用。第三,相关政策、法规中设计医防融合问题仅仅是点到为止,没有突出其重要性和必要性,对政策的实施和开展缺乏具体的规划[4]。

3 公共卫生经费支持匮乏、人才吸引不足

在公立医院中,公共卫生部门服务内容不清晰,且不能直接产生经济效益,所以长期处于被忽视的状态。此外,公立医院往往不能直接从政府所投放的专项经费中获得资金支持,这更导致了公卫部门在公立医院中的发展困难重重。同时,具有硕士及以上的高等层次公共卫生专业背景人才屈指可数,公共卫生部门人员待遇普遍偏低,难以调动在岗人员工作的积极性[5]。

4 医学人才培养结构不合理

临床医学人才培养过程中往往强调的是疾病的治疗,而忽视了疾病的预防教育,这导致了在知识层面上的结构失调。同样,同一所医学院校中往往临床医学专业分数较高,而预防医学专业分数较低,这从侧面反映出不仅医学院校培养过程中忽视了预防医学人才的培养,而且人民群众对预防医学认可程度普遍较低。公共卫生与预防医学人才的专业培养存在明显的“医防脱节”现象。

基于上述矛盾,“十四五”时期深化医药卫生体制改革中提出加快推进公共卫生服务体系改革、加强医防融合和三医联动,围绕“人员通、信息通、资源通”加强医防协同机制建设。加强国家基本公共卫生服务项目资金和基本医保基金统筹使用,推进医防各业务融合、协同共进[6]。

5 COPD流行病学及防治现状

COPD是呼吸系统的常见病、多发病,最新研究显示,在我国20岁以上人群中COPD的患病率为8.6%,40岁以上为13.7%,60岁以上超过27%,男性患病人数是女性的2.2倍,全国总人数达9990万,是慢性疾病的重大负担[7-8]。从2007年到2017年,仅十年时间,40岁以上人群COPD的患病率从8.2%上升到13.7%,几乎翻番。然而,在我国已确诊的COPD人群中仅3%知道自己有COPD,90%的病人不知道“COPD”这个名词[7]。

目前我国COPD病人多因出现明显呼吸道症状才首次就诊,此时肺功能第1秒用力呼气容积(FEV1)已经损失大半,多数重度病人已错过了最佳治疗时机。究其原因,一方面与COPD起病隐匿、早期肺功能损伤轻微有关,一方面对COPD“防”的重视程度不足,忽略了早期筛查、诊断[9]。虽然各大医院呼吸专科常年开设COPD专病门诊,但所接诊的病人仍是极少的一部分。大多数在基层的COPD病人,长期得不到准确诊断、更没接触过规范防控,导致这些病人错过了最佳治疗机会。COPD病人首次就诊机构往往是社区医疗服务中心,通过社区医生对COPD病人的规范管理,可提高病人的生命质量、减少急性发病次数、提高活动耐力,获得良好的成本效益[10],这突显了社区在防控COPD的关键作用。然而基层COPD防治矛盾表现在知识欠缺、没有普及肺功能仪、分级诊疗不到位等方面[11]。

自2019版慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)开始,此方面有了很大的改善,分别从COPD早期筛查、诊断、随访等几个方面增加了规范性的指导意见[12]。GOLD2019提出COPD的治疗目标是“缓解症状,预防疾病进展”,这将预防放在了更为重要的位置,突出了COPD可防可控的特性。有学者报道,基于紧密型医联体模式的COPD社区防治网络体系对COPD的综合防控有较高的实施价值。在医联体中,基层公共卫生机构对辖区居民进行健康管理、COPD筛查,同时对急危重症病人及时进行分级转诊至三级医院,可以有效整合医疗资源,实现医防融合[13]。

6 国家及地方政策助力COPD医防融合

我国COPD的防治形势严峻,虽然COPD是可防可控的慢性疾病,但由于早期筛查的欠缺,导致“防”之不足,且病人和医生的重视程度低下导致“医”治不足,医防长期分离,更加剧COPD的不良预后。早发现、早诊断、早治疗应成为公共卫生及医疗机构对COPD的重点防控方向。基于上述情况,目前有三大国家项目助力我国COPD防控。

6.1 “幸福呼吸”中国COPD规范化分级诊疗推广项目 在国家卫生健康委员会医政医管局、基层卫生健康司、疾病预防控制局的指导下,由国家呼吸医学中心、全国呼吸专科联合体发起,于2017年11月15日启动了“幸福呼吸”中国COPD规范化分级诊疗推广项目,旨在搭建贯通基层与上级医院的管理流程,探索COPD医防融合的全流程管理模式[14]。5年来,该项目建设成效显著,对COPD高危人群进行筛查、对COPD病人进行规范化诊断和长期随访管理、对疑难危重症进行转诊及远程会诊,有力地推动了全国COPD的分级诊疗与管理规范。在建设的省级慢病防控示范区中,公共卫生机构与医疗机构的紧密结合、连续服务、有效衔接的工作模式,使COPD的各级医疗机构信息共享,有效推动了COPD防、治、管的整体融合发展[15]。《中国慢性阻塞性肺疾病健康管理规范(2021)》的发布是落实健康中国行动慢性呼吸系统疾病防治行动的重要举措,也是促进COPD以治疗为中心向“促防诊控治康”健康管理模式转变的重要指导。

6.2 “国债项目” 2020年中央抗疫国债“公共卫生体系建设和重大疫情防控救治体系建设项目”中设立了“基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升”子项目(简称“国债项目”)[16]。“国债项目”为基层搭建了国家级学习平台,提高了基层医务工作者呼吸系统知识水平。该项目还为50%的基层医疗机构配备肺功能仪,使我国COPD的早期筛查有了物质基础和人才储备。

6.3 “高危筛查”项目 2021年,财政部和国家卫生健康委员会联合印发《关于下达2021年重大传染病防控经费预算的通知》,将“慢性阻塞性肺疾病高危人群早期筛查与综合干预项目”(简称“高危筛查”项目)新增为慢性非传染性疾病防治项目的工作任务之一[17]。“高危筛查”项目是呼吸领域第一个国家专款、长期支持的项目,目标是COPD高危人群筛查和干预常态化。这些早期筛查多于基层医疗机构中开展,截至2022年1月7日,已有7个省正式开展筛查工作,13 717人参与线上筛查,筛查高危对象1846例,占13.5%。针对这些高危对象建立健康档案,进一步由基层医疗机构至三级医院分级诊疗,这项工作的开展是医防融合有效结合的体现,将对我国COPD防治产生深远影响。

6.4 各省市医防融合政策 除了三大国家级项目以外,近年来,上海市结合深化医改的理念,通过会诊支持、专业指导、双向转诊等多项制度,将“医防融合”的理念成功贯穿于社区慢病管理。通过加强疾控机构与医疗机构及社区服务中心的协同衔接,在慢病的不同阶段为居民提供从预防筛查到诊断治疗多方位的服务,做到分级、有序管理[18]。安徽基于医防融合在慢病管理上探索出的医共体模式做到了分级诊疗,这在一定程度上有力整合了医疗资源,初步形成了纵向自主整合、横向互补竞争的医疗卫生服务新体系[19]。以家庭医生健康签约服务为依托,同时增加社区健康教育,指导人民群众认识COPD、识别COPD急性加重,鼓励接种肺炎疫苗及流感疫苗,积极促进疾病预防并在早期干预,从而降低了病死率。在信息技术高速发展的今天,广东省初步探索出基于物联网平台的双向转诊和分级管理体系,从社区医疗机构开始梯队建设分级防治人才队伍。

从医防协同、防治结合,进一步演化为现在的医防融合,体现了我国在政策引导上更突出全方位的连续性服务,也体现了慢病管理以人为本的特色。自2018年来,国家卫健委、国务院办公厅多次发文推进慢病管理的医防融合,且发文数量逐年增多,反映出在政府重视、政策扶持下,我国医防资源整合、医防协同创新体系正逐步趋于完善。我国对于慢性呼吸疾病的防控应该加强医防融合,推进健康知识普及行动,引导群众建立正确的健康观,从“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”,加强早期识别、干预,促进健康生活方式的形成[20]。以“幸福呼吸”项目为起点,“国债项目”打基础,“高危筛查”促防控,这三大项目共同促进基层COPD防治能力的提高,是医防融合的成功体现。由国家项目牵头,各省市结合自身特色,运用好政策工具,重新定位协同机制和协同层次,将医防融合落到实处,这将促进构筑我国COPD防治的长城,搭建COPD防控的全国性网络,为保障人民健康、全面推进健康中国建设提供坚实的基础。