老年支原体肺炎并发快速进展的Miller-Fisher-Guillain-Barré叠加综合征1例

白荣蓉 邓毓 伍小桃 杨礼 梁洁 张小芳

作者单位：611130四川省成都市,温江区人民医院老年医学中心一病区(白荣蓉,伍小桃,杨礼,梁洁,张小芳);肝胆外科(邓毓)

支原体肺炎使用喹诺酮类药物治疗有效。老年病人应用喹诺酮类药物可出现周围神经病变等不良反应。Guillain-Barré综合征(GBS)是一种罕见的自身免疫性周围神经病,Miller-Fisher综合征(MFS)是GBS的一种变异型,是一种急性、亚急性起病的单相病程的自身免疫性脱髓鞘性疾病,累及脑干运动神经、四肢神经根和周围神经,核心症状是眼外肌麻痹、共济失调和腱反射减弱或消失。若未及时诊治,严重时可累及呼吸肌,危及生命。现报道我院收治的1例老年支原体肺炎,使用喹诺酮治疗后出现四肢感觉异常,症状进行性加重,并出现眼睑下垂,最终诊断为MFS-GBS叠加综合征,以加深临床对MFS和GBS的认识,避免误诊、漏诊。

1 病历资料

女性,70岁,因“咳嗽、咳痰1周,肢体麻木3 d”于2022-02-20收入温江区人民医院老年医学中心。入院前1周受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为黄色黏痰,带血丝;伴气紧喘息,伴鼻干、口干、口苦;伴畏寒,自觉发热,未测体温;无咽痛、头痛等。就诊于我院,胸部CT提示慢性炎症、肺间质增厚,予以莫西沙星片、茶碱缓释片、醋酸泼尼松口服1 d,后于当地诊所雾化吸入异丙托溴铵、氟替卡松,改莫西沙星片为左氧氟沙星片,咳嗽、咳痰、鼻干、口干好转。入院3 d前出现双上肢麻木,双下肢酸胀,院外考虑颈椎病,对症治疗,无好转,双下肢酸胀逐渐变为双下肢麻木,自觉四肢无力,持物不稳,行走困难,并出现左眼睑上抬困难,无视物模糊、复视。既往高血压1年,收缩压最高为160 mmHg,未用药,未监测血压;糖尿病1年,最高空腹血糖为9 mmol/L,未用药,未监测血糖;高血脂。入院查体:神志清,左侧眼睑下垂,眼球活动可,无眼震、复视,眼睑无露白;双侧瞳孔等大等圆,直径3 mm;对光反射灵敏。双肺闻及少许湿啰音,心脏、腹部查体阴性。四肢肌力5级,肌张力正常,四肢腱反射消失;双上肢腕关节远端、双下肢踝关节远端痛觉、温觉减退,深感觉、震动觉减退,无项强,克尼格征阴性,布鲁辛斯基征阴性,龙贝格征阳性,睁眼站立平衡可,闭眼站立不稳;双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准;巴宾斯基征、查多克征阴性。辅助检查:肺炎支原体IgG抗体为154 AU/mL、糖化血红蛋白为6.12%、铁蛋白为547.06 ng/mL、尿糖3+、抗核抗体为155 AU/mL、抗SSA/Ro52抗体弱阳性;腰椎穿刺:压力为180 mmH2O,无色透明;脑脊液(CSF)常规:有核细胞数为2×106/L,淋巴细胞占比为100%,蛋白定性阴性;CSF生化:葡萄糖为5.03 mmol/L,氯化物、蛋白质水平正常;墨汁染色阴性;CSF和血清的自身免疫性周围神经病抗体(外送至广州金域医学检验中心):CSF检测为阴性,血清中抗Sulfatide抗体IgG (+)、抗GM2抗体IgG (+)、抗GM3抗体IgG (+)、抗GD1b抗体IgG (+)、抗GM3抗体IgM (+)、抗GD1b抗体IgM (+)、抗GD3抗体IgM (+)、抗GQ1b抗体IgG/IgM(-)、抗GT1a抗体IgG/IgM(-)、抗GD1a抗体IgG/IgM(-)。血常规、凝血常规、便常规、BNP、血脂、肝功能、甲状腺功能、呼吸道病毒抗体、传染病检查、降钙素原、血管炎抗体、叶酸、维生素B12水平未见明显异常。新斯的明试验阴性。肌电图:双侧正中神经、双侧胫神经、腓总神经运动潜伏期延长,波幅减低、波形离散,神经传导速度减慢。结论:周围神经源性损害。头颅MRI示脑内多发脑白质高信号,颈椎、腰椎间盘突出。

入院初步诊断:(1)社区获得性肺炎;(2)感觉性周围神经病;(3)高血压2级;(4)2型糖尿病。予以甲泼尼龙抗炎、茶碱平喘、羧甲司坦化痰、甲钴胺营养神经等对症支持治疗。次日病人出现颈部无力,呼吸急促,双侧眼睑下垂,四肢感觉平面向近心端进展,四肢肌力5级。考虑GBS可能,当日予以静脉注射丙种球蛋白(IVIG)22.4 g(0.4 g/kg,静脉滴注,1次/d,连用5 d),甲钴胺片、维生素B1片营养神经。在IVIG治疗过程中,眼睑下垂、浅感觉、共济失调、深感觉症状依次好转。出院前病人腱反射仍消失。住院第4天出现下肢肌力减退,3+级,后逐渐恢复至4级;住院16 d后出院,继续口服甲钴胺。出院3个月随访,四肢感觉减退明显好转,无行走不稳,下肢力量恢复至5级。

2 讨论

根据2014年制定的GBS分类标准[1],本例有呼吸道前驱感染、共济失调、腱反射消失、无眼外肌麻痹,诊断为不全性MFS重叠GBS。该病例属于MFS中的急性感觉共济失调性神经病,应与共济失调GBS鉴别。共济失调GBS和急性感觉共济失调性神经病均无眼肌麻痹,共济失调GBS的龙贝格征阴性。共济失调GBS中GQ1b和GD1b抗体的阳性率分别为65%和14%,急性感觉共济失调性神经病中GQ1b和GD1b抗体的阳性率分别为18%和35%[1]。该病例GQ1b抗体阴性,GD1b抗体阳性,与急性感觉共济失调性神经病的抗体检查结果更吻合。该病例病程中出现下肢肌力减退,故诊断为不全性MFS-GBS重叠综合征。本例病人病程中出现双侧眼睑下垂,但瞳孔及眼球运动正常,可能与动眼神经仅周围段受累有关。

GBS是一种自身免疫介导的脱髓鞘性多发性神经根神经病,在男性中更常见。在神经症状出现前一般有前驱感染史,包括空肠弯曲菌、巨细胞病毒、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、EB病毒、戊型肝炎病毒、A型流感病毒和寨卡病毒等。GBS常为急性、亚急性起病,病程于4周达到高峰,表现为进行性对称性四肢无力、感觉障碍、腱反射减弱或消失,伴或不伴颅神经受累,CSF可见蛋白-细胞分离现象,IVIG和血浆置换可加速恢复,但即使予以标准的IVIG治疗,仍有5%的死亡率,20%的病人在患病1年后仍不能自主行走[2]。GBS包括下列几个亚型:急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病、急性运动轴索性神经病、急性运动感觉轴索性神经病、MFS、急性泛自主神经病和急性感觉神经病等。其他少见变异型有咽-颈-臂型GBS。MFS占GBS的17.5%,前驱感染以上呼吸道感染多见,而GBS则以腹泻多见[3],MFS常伴有其他脑神经受累,可进展为四肢无力(MFS-GBS重叠综合征)[4]。

GBS和MFS的诊断基于前驱感染史、临床症状和体征、CSF蛋白-细胞分离、神经电生理改变和自限性病程。蛋白-细胞分离现象在起病第2～3周最明显,电生理检查可完全正常。神经节苷脂抗体早期可被检出[5],对确定亚型有意义。神经节苷脂主要分为GM1、GD1a、GT1a和GQ1b等。抗GQ1b抗体与MFS和Bickerstaff’s脑干脑炎相关。咽-颈-臂型GBS的抗GT1a抗体常呈阳性[4]。

目前未提出针对MFS的推荐治疗方案,GBS的一线治疗方案包括IVIG和血浆置换,两者联用不增加临床疗效。Mori等[6]认为免疫球蛋白可加速MFS眼肌麻痹及共济失调症状的改善。IVIG的标准治疗为0.4 g/(kg·d),连用5 d。血浆置换的经验治疗是在2周内交换5次血浆,共交换5个血浆体积。

喹诺酮类药物是临床常用的抗感染药物,一般耐受性良好,但也可能存在严重持久的不良反应,包括肌腱损伤、周围神经病和中枢神经系统紊乱[7]。不良反应与暴露时间及累积剂量有一定的相关性[8],在用药24 h至1周内均可能出现[7],停药后仍可能持续数月,甚至为永久性病变[9]。病人表现为四肢出现疼痛、发热、刺痛、麻木、虚弱,四肢远端手套、袜套样感觉缺失等症状[10]。肌电图为神经源性损害[11]。喹诺酮类药物的神经损伤以感觉神经为主,但其不累及运动神经及颅神经。在疑诊不典型GBS时,需考虑用药史,关注病程中神经系统症状体征的变化,行CSF检查可辅助鉴别。本病例起病急,发病前有莫西沙星、左氧氟沙星用药史,入院时以感觉障碍、共济失调为主要表现,考虑可能为喹诺酮药物的不良反应。但病人病情进展迅速,入院第2天出现颈部无力,用喹诺酮类药物不良反应不能解释,考虑为GBS亚型,当天予以IVIG冲击治疗,症状逐渐好转,若未予干预,甚至可能进展为咽-颈-臂型GBS,临床救治难度及危险性将增加。该病人的GBS首发症状为感觉障碍,且症状出现前有喹诺酮类药物暴露史,四肢麻木易与喹诺酮类药物不良反应混淆,暴露于喹诺酮类药物后相继出现GBS的病例尚未见报道,非专科医生易漏诊、误诊,病情进展迅速时极易危及生命,应提高警惕。