老年大疱性类天疱疮住院病人衰弱现状及影响因素分析

苟辉 项红梅 邹琴 陈吉辉

衰弱是指由于老年人脆弱性增加,生理储备能力和抵御能力下降,导致老年人发生跌倒、住院、失能、死亡等不良结局风险增加[1-2]。大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid,BP)是一种获得性自身免疫性大疱性皮肤疾病,以正常皮肤或者红斑基础上出现紧张性水疱或大疱为临床表现,多发于老年人。据报道,80%以上的病人发病年龄超过60岁,80岁以上人群发病率显著升高[3]。老年BP病人机体免疫功能下降,且具有高龄、多病共存、营养不良、感染等与衰弱共同的高危因素[4-5]。目前,国内外对老年BP病人衰弱的研究较少,因此,本研究调查老年BP住院病人衰弱发生情况,分析其影响因素,以期为建立老年BP病人衰弱预警模型和干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法,纳入2020年8月至2022年2月在四川大学华西医院皮肤性病科住院的老年BP病人为研究对象。纳入标准:(1)符合《中国临床皮肤病学》[3]中关于BP的诊断标准,明确诊断为BP的病人;(2)年龄≥65岁。排除标准:(1)认知功能障碍;(2)合并严重肝、肾疾病,心功能衰竭及恶性肿瘤的病人。本研究共纳入104例病人,所有病人均知情同意,自愿参加本研究,本研究通过医院伦理委员会审查[2020审(1074)号]。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具:(1)一般资料调查表:采用研究者自行设计的调查表收集病人的一般资料,包括人口学资料(年龄、性别、身高、体质量、文化程度、婚姻状况、医保类型等)、疾病相关资料(合并疾病、既往史、用药种类、是否使用糖皮质激素治疗等)以及实验室检查指标(抗BP-180抗体、BNP、血清白蛋白、血红蛋白、CRP、HbA1c、TC、ALT、AST和钙离子等)。(2)FRAIL衰弱筛查量表:采用 FRAIL量表[6]对老年BP住院病人进行衰弱评估,FRAIL量表包含疲乏、阻力增加/耐力减退、自由活动下降、疾病(患有>5种疾病)、体质量下降5个条目,总分0～5分,0分为无衰弱,1～2分为衰弱前期,3～5 分为衰弱。(3)日常生活活动能力(ADL):采用Barthel指数评定量表评估病人ADL,该量表包括排便控制、排尿控制、修饰、进食、洗澡、穿衣、如厕、转移、步行、上下楼梯共10项,每个项目的完成情况根据是否需要帮助及需要帮助的程度分别计为15分、10分、5分、0分,共计0～100分,得分越高,说明病人的ADL越好。(4)营养风险筛查表(NRS2002):NRS2002筛查总评分=疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分,总分0～7分,≥3分为具有营养不良风险,<3分为无营养不良风险。(5)匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI):PSQI由19个自评条目和5个他评条目构成,共包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、夜间睡眠障碍、催眠药物应用和日间功能障碍7个因子,每个因子按0～3分计分,各因子得分之和为PSQI总分,总分值0～21分,得分越高,睡眠质量越差。

1.2.2 资料收集方法:在入院后24 h内对符合纳入标准的病人进行问卷调查,由研究人员统一发放问卷,发放前向研究对象解释研究目的、内容及问卷填写所需时间及研究的保密性,获得病人同意后签署知情同意书。调查问卷以面对面的形式进行逐条询问,并对病人不能理解的内容以统一的语言进行解释说明,问卷当场回收并检查其完整性。本研究共发放问卷110份,回收104份,问卷有效回收率为94.5%。入院当日或次日清晨由经过培训的护士采集病人的静脉血送检,抗BP-180抗体采用ELISA测定,电化学发光法测定BNP(cob-701)和CRP(贝克曼2000),双缩脲试剂法测定血清白蛋白(cob-801),比色法测定血红蛋白(SYSMEX全自动生化分析仪),高压液相色谱法测定HbA1c,酶法测定ALT、AST和TC(cob-801),分光光度法测定钙离子(cob-801)。

2 结果

2.1 老年BP住院病人的衰弱现状 本研究共调查病人104例,年龄65～92岁,平均(75.8±7.1)岁,男64例(61.5%),女40例(38.5%),根据FRAIL量表得分,本组研究对象中衰弱期64例(61.5%),非衰弱/衰弱前期40例(38.5%)。

2.2 老年BP住院病人衰弱的单因素分析 结果显示,非衰弱/衰弱前期组和衰弱组之间年龄、BMI、合并症、是否卧床、脑卒中史、冠心病、慢性肺部疾病、下肢静脉血栓、是否使用激素治疗、抗BP-180抗体、ADL评分、营养不良风险、血红蛋白、血清白蛋白、CRP、BNP、HbA1c、TC、钙离子差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 老年BP住院病人发生衰弱的多因素分析 以是否发生衰弱为因变量(否=0,是=1),将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入回归方程,采用Logistic 回归进行多因素分析,结果显示,年龄、ADL评分、抗BP-180抗体、CRP、BNP是老年BP住院病人发生衰弱的影响因素(P<0.05),见表2。

3 讨论

3.1 老年BP住院病人衰弱发生率高 本研究中老年BP住院病人衰弱发生率为61.5%,高于内科老年住院病人(53.5%)[7]和一般社区老年人(17.83%)[8]。分析其原因可能有:(1)不同研究选用的衰弱评估工具不同,所得衰弱的发生率差异较大;(2)本次研究对象年龄≥65岁,高于其他研究(年龄≥60岁),可能导致本研究得到的衰弱发生率较高;(3)本研究调查对象均处于疾病活动期,皮损面积大,疼痛和瘙痒剧烈,基础情况差,需要住院治疗,其衰弱发生率可能较一般老年人高。老年BP住院病人的衰弱发生率较高,提示临床护士应积极开展对此类病人衰弱的预防护理。

3.2 BP住院病人衰弱的影响因素

3.2.1 高龄、低ADL的老年BP住院病人更易出现衰弱:本研究结果显示,高龄、低ADL的老年BP住院病人更易发生衰弱。与杨帆等[9]和Sánchez-García等[10]的研究结果一致。相关研究表明,年龄是衰弱的独立影响因素[11],随着年龄的增长,病人可能会出现躯体活动障碍、认知功能下降、多器官退行性病变、多病共存、多重用药等问题,增加衰弱发生的风险[12]。ADL是高龄老年人衰弱的重要预测因素[13]。本研究中,衰弱组病人ADL得分明显低于非衰弱组,已有多项研究证实,ADL与衰弱相互影响[14],即ADL下降的病人衰弱发生率较高,同时衰弱也会导致病人的ADL下降。因此,临床医务人员需要特别关注高龄和ADL下降的病人,积极开展相应干预措施,减少住院不良事件的发生。

3.2.2 疾病活动期的老年BP住院病人更易出现衰弱:抗BP-180抗体是反映BP病人疾病活动度的有效指标[15]。抗BP-180抗体水平升高,病人皮肤出现水疱和糜烂,提示病人的病情重[16]。本研究结果显示,抗BP-180抗体是BP老年住院病人衰弱的预测因素,分析可能的原因有:(1)住院接受治疗的老年BP病人通常病情较重,大面积的皮肤水疱和糜烂,病人常常伴随持续性疼痛和瘙痒,而疼痛是衰弱的重要危险因素[17]。(2)病人皮肤反复出现水疱及糜烂,导致病人蛋白质大量丢失,出现低蛋白血症。既往研究显示,病人营养不良、白蛋白下降是衰弱的危险因素[18-19]。(3)病情严重的BP病人需长期应用大剂量糖皮质激素来控制病情,刘慧佳等[20]研究发现,应用糖皮质激素是重症监护病人获得性衰弱的危险因素。这可能是因为糖皮质激素会激活体内的糖皮质激素受体,引发受体功能失调、肌肉神经调配功能紊乱[21],导致病人肌肉结构改变、神经损害而发生衰弱。

3.2.3 合并感染、心功能下降的老年BP住院病人更易出现衰弱:研究表明,炎症介质通过抑制生长因子、增加分解代谢和干扰稳态信号传导等机制引起老年人衰弱和多病共存[22]。本研究结果提示,CRP水平上升的老年BP住院病人衰弱风险增加,与一项系统评价结果基本一致[23]。BP病人由于高龄、皮肤屏障破坏、自身免疫异常、应用免疫抑制药物导致感染风险增加[24],早期调节炎症是一种有效的策略,可以延缓衰弱的出现[25]。临床中医务人员应该通过积极控制感染,如合理应用抗生素、无菌技术换药等,降低病人衰弱的风险。

BNP是一种神经激素,主要由心肌细胞分泌到血液中,以应对心室壁压力增加、肥厚和容量过载[26]。同时,BNP升高在心血管疾病发病和死亡早期阶段也起到提示作用,是心功能的诊断性生物标志物[27]。本研究结果提示,BNP是老年BP住院病人衰弱的影响因素,与陈泽坤等[28]的研究结果一致。因此,临床医务人员应密切关注合并感染、心功能下降的老年BP病人,通过监测CRP和BNP的变化,采取相应的处理措施,延缓病人衰弱的发生。

4 结论

本研究中老年BP住院病人衰弱发生率较高,高龄、ADL下降,抗BP-180抗体、CRP和BNP升高是BP病人衰弱的高危因素。临床医护人员应该早期积极对BP病人进行衰弱筛查,并采取针对性措施,如制定合理的治疗方案控制病情、积极控制感染、改善心功能等,以降低BP病人的衰弱发生风险,减少住院期间不良事件的发生,提高病人的生活质量。本研究采用FRAIL量表对BP病人的衰弱情况进行调查,可能与使用其他衰弱量表的研究在老年人衰弱发生率上有一定的差异。由于时间和其他因素的限制,本研究仅对1家医院的皮肤科住院病人进行横断面调查,样本的代表性和推广性有一定的局限,在今后的研究中可进一步开展大样本、多中心的研究以探究老年BP住院病人衰弱的影响因素,以便为制定预防老年BP住院病人衰弱的干预措施提供依据。