批判性思维在医学教育中的应用探讨

吴娜娜，沈修月，张行敏，王继年

（1 安徽医科大学 卫生管理学院，安徽 合肥 230032；2 安徽医科大学 第一附属医院，安徽 合肥 230022）

批判性思维（Critical Thinking,CT）是指对个人行为或他人行为进行自我调节、反思以及逻辑分析得出正确结论的思维过程，既是一种思维模式，也是一种能力素质[1]。作为发现、分析、比较、评估、辨别和探索等能力的综合体，批判性思维是培养优秀医学创新人才的先决条件。

医学教育作为卫生健康事业发展的重要基石，对于培养大批量卫生人才、推进“健康中国”建设等方面具有重要意义。随着医学教育的蓬勃发展，批判性思维在医学领域的应用愈发受到社会各界的广泛关注，越来越多的国家将批判性思维摆在教育发展的重要位置。20 世纪末，受到西方国家批判性思维运动的影响，批判性思维成为教育改革的焦点。美国发布《国家教育目标报告》，要求学校应培养大量具有较强批判性思维能力、会解决问题的学生[2]。英国在《高等教育资格构架》中强调，学生具备和应用批判性思维对相关研究进行批判性分析和评价是获取高等教育证书的前提[3]。21 世纪初，世界高等教育会议中指出，“世界各国的高等教育都应该将批判性思维技能培养与发展作为社会教育界的重要责任”[4]。

当前，世界各地的医疗保健系统存在误诊、低效率、不安全以及非有益的健康保健等医疗问题，为了克服这些缺陷，要求医学生及医生都必须具备批判性思维能力[5]。因此，将批判性思维应用于医学教育，不仅能够促进医学生积极主动地适应复杂的医疗环境，充分发挥主观能动性解决医疗问题，也是对国家加快医学教育创新发展政策的强烈呼应。

一、批判性思维在医学教育中的应用现状

批判性思维的培养与建立，是医学生和医务工作者面对多元化健康需求和处理复杂性健康问题的必然选择。现阶段，传染病流行加剧、慢性病危害加重、食品安全问题频发以及人口老龄化趋势明显等问题长期存在，社会大众对健康的需求呈现层次化、多元化和个体化的特征，这要求医学专业人员必须具备应对复杂问题的批判性思维能力。Persky AM[6]研究发现，师生之间缺乏互动、自我感知弱、元认知能力差、思维定式和自我偏见等因素影响着本科生批判性思维能力水平的高低。李雨晴[7]通过研究发现临床医学生批判性思维亟待加强，家庭、课外阅读、高中学习经历、学生对批判性思维的态度是批判性思维倾向的影响因素。此外，选择适宜的量表对医学生批判性思维能力进行评估，有助于了解现状和给予医学生针对性的建议，比较成熟的量表有《加州批判性思维倾向量表》，该量表被用于评估从高中到研究生阶段的批判性思维倾向，但主要评估对象为大学本科生[8]。

批判性思维作为一种思维技能，目前已在多个不同医学专业或科室中应用。在护理专业中，不同科室的学生发展批判性思维技能有助于提高他们提供安全有效护理的专业表现[9]；在急性护理科室中，批判性思维对于提供优质的医疗资源和良好的患者护理结果具有重要的作用，经常使用概念图等反思策略，结合学生的探究可以进一步促进急性护理环境下的批判性思维技能提升[10]；在临床专业中，骨科临床医学生通过采取以病例为导向的模式来培养批判性思维，结果在采集病史、查体、阅片、诊断和治疗等方面的成绩均有显著提升[11]；在口腔医学专业中，批判性思维在跟随病例式教学模式的培养下取得了较好的效果，有助于提高医学教育者对医学生思维模式的重视[12]。综上可知，批判性思维应用于医学教育能够产生积极的影响。

二、批判性思维在医学教育中的应用价值

1.提升资源识别能力，培养学科逻辑思维。医学教育是精英教育，作为医学生接受的教育内容与国家卫生安全、人民生命健康息息相关，教学资源丰富且必须严谨。将批判性思维能力培养作为创新医学教育的重要内容，一定程度上能够提升医学生对资源的识别能力，及时地发现和确定对自身发展有益的学习资源，促进其知识体系和思维认识的更新与完善，从而能够进行独立有效的理论判断。同时，在医学教育中引入批判性思维，通过新理念、新内涵促使医学生更加容易地掌握教学内容、激发创新思维能力和临床实践能力，使医学生逐步培养学科逻辑和专业思维方式，促进医学生以批判的思维方式积极思考，逐渐形成系统化的专业知识体系，提高学习质量。

2.强化临床诊疗思维，提高医疗服务质量。批判性思维是临床思维的前提[13]。临床思维是评价医生水平的重要指标，清晰有条理的临床思维能够有效改善诊断结果、提高诊断效率和提升医疗质量。临床实践证实，具备批判性思维能力是医学生在日后从事复杂的医疗活动时能够凭借医学专业知识与最佳医学证据、结合临床实际和患者意愿，迅速做出临床决策的重要前提[14]。因此，将批判性思维应用于医学临床实践中，能有效提高临床服务质量和患者满意度，推动疾病诊疗模式提升拓展为包含预防、保健、诊断、康养的连续性服务，加快以疾病治疗为中心向以健康促进为中心转变，服务生命全周期、健康全过程，进一步改善医疗环境。

3.推动教育体系创新，顺应国家发展需要。我国教育呈现出新的发展态势，顺应国家发展大潮建设高质量教育体系成为时代需要。批判性思维能力在医学教育中的应用符合国家对于人才培养全面发展的时代要求。在此背景下，将批判性思维应用到医学教育中是变革教育模式、转变教学方法、协同推进医学学科体系创新发展的重要条件之一，是推进健康中国建设、贯彻落实全国卫生与健康大会精神的需要。推动批判性思维与医学教育融合，优化学科专业结构，建立标准化、规范化医学生人才培养体系，是推动医学教育体系创新发展的必由之路，是顺应新时代国家进步的必然选择。

三、批判性思维在医学教育应用中存在的问题

1.教学者批判性思维能力不强。长期以来，教师作为课堂的主体是知识的占有者和传授者。但部分医学教育者存在批判性思维能力较低，对医学生批判性思维培养的认识不足，不重视自身批判性思维能力培养等问题，对批判性思维理论体系理解不充分，在某些教学策略上缺乏能力技巧，灌输大于启发[15]。同时，课堂教授知识的原则性、稳定性与临床实践的多样性、复杂性之间存在着较为严重的偏差，这一矛盾的存在迫切需要借助批判性思维才能得到有效改善。如果忽视对教师批判性思维的培养，使得其缺少思维概念和思维逻辑，可能会导致课堂效果不理想，对医学生批判性思维的能力培养产生一定的影响。

2.医学生批判性思维意识不足。受“应试教育”的影响，我国不同层次、不同类型的教学机构习惯于采取“灌输式”教学模式[16]。这种传统的被动学习方式，一定程度上导致医学生缺乏自主学习、批判性思考和开拓创新的能力，客观上造成医学生难以充分认识到思维的批判性特征。学校过分强调专业基础知识，相对忽视批判性思维与临床技能的培养，医学生与病人接触的机会较少，导致医学生所学的理论知识与技能的综合应用得不到提升。因而，在批判性思维情况处于不乐观的情景之下，面对临床知识、医学实践活动以及患者提出的医疗问题，医学生很难探索、延伸出不同角度的医学理论与实践，对患者的症状体征也无法迅速分清主次从而得出结论[17]。

3.医学课程体系设置不合理。批判性思维的培养受到医学课程体系设置的影响。由于医学学科体系庞大，学科知识涉及范围广泛，不仅包括人体生物学知识，还包括人文社会学知识，学科交叉融合，学生在有限的时间和精力下进行综合、分析、探索和批判的时间大量减少。与此同时，学校大多重视学生专业知识的培养，过多地从知识传授的角度进行批判性思维的教学，忽略了学生思维素质的提高，把完整的批判性思维体系拆分成各个知识点来讲授，打破批判性思维完整的培养体系，使批判性思维表现出碎片化的形式[18]。加之，医学院校人文课程设置通常作为选修课被边缘化，批判性思维在人文课程中占比较少，课程构架大多局限于理论教学，实践教学机会较少，缺乏从理论到实践的转换，限制医学生批判性思维的发展，进而阻碍医学教育的进步。

4.科学可靠的评估工具欠缺。随着国外批判性思维评估工具的日趋成熟，我国对于医学生批判性思维评估量表的研究开始兴起。但是，目前能够直接适用的评价工具仍然较为有限，少数自主研发的工具尚未成熟，评估工具的科学性有待验证。崔丽媛等[19]提出批判性思维量表很少与我国医学教育文化体系相结合，特异性学科量表有待开发以及量表不能覆盖教育的全周期、全过程等三个方面的不足。通用型的批判性思维工具不能充分体现医学学科的特殊性，这类缺少学科特异性的批判性思维测评工具，以测量普通人群为基准的评估结果不能如实反映医学生在实际工作中的思维水平。此外，研究发现[20]，测量批判性思维评估工具在可靠性方面没有一致的结论报告，并且存在较大差异，导致对评估工具的可靠性产生怀疑；部分研究没有在特定的背景环境进行测试，缺少对新开发工具有效性的重视。

四、批判性思维在医学教育中的应用策略

1.打破传统教学观念，培养教师批判性思维。医学生批判性思维能力的养成，离不开医学教育工作者的引导与培育，因此，医学院校教师应该成为理性的批判者。首先，要充分理解批判性思维理论知识体系，提升能力技巧、寻求有效的教学资源和多样化的教学策略，并通过启发式而非灌输式教授医学生。其次，应当在教学中彰显批判者的责任与担当，在自身保持批判性思考的同时，鼓励学生进行质疑，培养学生的学科逻辑和专业思维方式，教会医学生以批判的思维能力和思维方式积极地思考，逐渐形成系统化的专业知识体系。再次，重视更新习以为常的传统教育理念，探索新的教学方式，打破思维定势，在教育情境中转变思维方式、更新知识体系、引入多元观点。

2.创新学生培养模式，锻炼学生批判性思维。个体的思维能力受制于自身的知识水平，大脑中的知识储备会对人的思维产生较大的影响，批判性思维作为一种高阶的思维方式也是如此。医学生在学习过程中，要认识到人文社科类知识对医学生人格、沟通能力、辩证思维能力和全面评判思维能力培养的重要作用。“惯于提问”是理想的批判性思维者应具有的首要特点，学生要勇于质疑问题，从模仿他人提问构建自我思维逻辑到独自发现问题，在辩证思考的过程中寻求解决问题的关键答案，从而逐渐提升医学生的批判性思维逻辑。在临床实践的过程中，学生应该主动参与、亲自实践，通过自己询问病史、获得病史资料、勤于思考，锻炼解决临床实际问题，提升临床思维水平。

3.优化专业课程结构，联合使用教学方法。大量的医学基础理论课程和临床技能实训课程一定程度上挤占了医学生批判性思维能力的培养空间。因此，应该从优化课程结构和改进教学方法方面推动批判性思维在医学教育中的应用。根据医学生个体的特殊性，采取开放式的选课模式，鼓励学生根据自身兴趣和实际需要参与批判性思维课程的学习和实践，从而充分保证学习课程的多样化和个体化；根据专业特点优化课堂环境和教学模式，提供网络教学平台、教学方法、创建实训基地等，将批判性思维融入医学教育；学校还可以尝试将医学教育中现有的教学方法进行联合应用，如以质疑为基础的学习法、以问题为基础的学习法和以病人为基础的学习法等，将以问题为导向的教学法和以病例为引导的教学法联合，使批判性思维的效果在医学教育中得以提升。

4.适应本土应用环境，构建科学评估工具。随着医学教育质量的重要性在人们意识中的凸显，对医学生的学习经验、学习投入和学习产出的调查与研究已然成为医学教育学术界探讨的焦点与热点。医学生学习成果作为医学教育机构自我改进和向社会展示教学效果的主要依据，一系列的测量与评估工具也随之产生。首先，自主开发既具有广阔的世界视野，也契合我国医学教育实际情况和医学生学习特点的多样化学习成果评估工具，不断发展成熟的评估和数据分析方法，促进批判性思维能力在医学教育领域内的发展和应用。其次，教育者要建立科学的评价机制，改进当前单一的评价方式，采用多种评价方式相结合，使批判性思维能力的评估工具具有更广阔的发展空间与潜力。最后，加强批判性思维的全过程评价，在不同的教育阶段采用不同的评估工具。

随着现代医学模式的发展和疾病谱的改变，民众对医疗服务质量提出了更高的要求，培养高质量的医学人才势在必行。当前，医生面对复杂的疾病不仅需要具备扎实的理论知识和技能，同时需要具备批判性思维以帮助其在短时间内准确快速判断病情。因此，促进批判性思维在医学教育中的深度应用与发展有助于培养人民亟需的高质量医学人才，从而推动医学教育高质量发展。