两种新型LNG-IUS固定术治疗子宫腺肌病的病例报告及比较分析

赖贺,曾俐琴,丁堪铄,廖碧翎,乐珍

作者单位:1.510010 广东 广州,广东省妇幼保健院妇科;2.518033 广东 深圳,中山大学附属第八医院妇科

宫内放置左炔诺孕酮缓释系统(levonorgestrel intrauterine system,LNG-IUS)除避孕外,也可用于治疗子宫腺肌病、子宫内膜增生、月经过多等常见妇科疾病[1-4],具有治疗效果好、安全性高、可以保留子宫、患者依从性好等优点。但LNG-IUS属于均号避孕药具,而多数子宫腺肌病患者表现为子宫体积增大和/或月经量多,因此LNG-IUS放置后容易出现下移和脱落。本文介绍两种新型手术方法,将LNG-IUS固定在宫腔,通过比较手术前后子宫腺肌病相关症状(痛经、月经量多)改善情况、实验室指标(如CA125、血红蛋白)变化、不良反应发生情况、LNG-IUS在宫腔的位置以及是否出现下移或脱落等维度进行评价分析,并对两种固定方法的优缺点进行分析总结。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2021年10月至2022年7月因子宫腺肌病在广东省妇幼保健院接受宫腔镜下LNG-IUS缝合固定术或吉妮-曼月乐(以下简称“吉曼”)宫腔内放置术34例患者的临床资料。纳入标准:① 既往发生LNG-IUS脱落或下移≥1次;② 术前超声提示子宫体长径≥7 cm;③ 拒绝子宫切除手术。所有患者均无曼月乐使用禁忌证,均在术前3个月内已诊刮排除子宫内膜癌和子宫内膜不典型增生,且宫腔均无占位性病变。排除标准:① 既往未曾使用过LNG-IUS治疗;② 术前超声提示子宫体长径<7 cm;③ 有曼月乐使用禁忌证;④ 术前3个月内未诊刮排除子宫内膜癌和子宫内膜不典型增生;⑤ 宫腔有占位性病变。

1.2 观察指标

将研究对象分为缝合组(11例,既往均发生过LNG-IUS脱落1次或2次)和吉曼组(23例,其中21例既往发生LNG-IUS脱落1次或2次,2例既往发生下移)。所有研究对象术前行血常规、尿常规、血生化、妇科超声等检查,术后均预防性使用口服抗生素3 d。术后3个月常规复诊进行妇科查体、血常规、CA125、盆腔超声等检查,并记录不良反应发生情况。

将手术前后子宫腺肌病相关症状(痛经、月经量多)改善情况、实验室指标(如CA125、血红蛋白)变化、不良反应发生情况、LNG-IUS在宫腔的位置以及是否出现下移或脱落等作为结局指标,对两种固定方法的优缺点进行分析总结。

1.3 方法

1.3.1 宫腔镜下LNG-IUS缝合固定术 手术器械准备:缝合手术所用宫腔镜设备为MyoSure宫腔镜系统(美国Hologic公司),镜体外鞘直径6.25 mm,术前无需或仅需轻微扩宫,手术器械均能顺利通过。微型腹腔镜专用持针器及剪刀(德国Storz公司),外径均为3 mm,长度36 cm。术中所用缝线为2-0聚酯不可吸收缝合线(美国强生公司)。膨宫介质为0.9%氯化钠注射液,膨宫压力设定为120 mmHg。

手术步骤(详见下页图1):① 取截石位,常规消毒、铺巾。② 宫腔镜检查宫颈管、宫腔、子宫内膜、两侧宫角及输卵管开口情况(图1a),必要时进行诊刮。③ 剪去LNG-IUS尾丝,用2-0聚酯不可吸收缝合线的中段,在LNG-IUS的T臂(水平臂与纵臂)交叉处打结绑住LNG-IUS(图1b)。④ 持针器进入宫腔镜操作通道后夹取缝线(夹取部位距离缝针3～4 cm,方便缝针进入宫腔),在宫腔镜引导下将缝针置入宫腔内。⑤ 用持针器垂直夹取缝针中后部,于子宫后壁近宫底,尽量靠近中线处进针,缝合1针(图1c～d),用持针器将针线牵出体外,在体外继续牵拉缝线,将LNG-IUS牵引移至宫腔内,宫腔镜检查证实LNG-IUS的T臂交叉处贴紧宫壁(图1e)。⑥ 在体外将缝线打结,张开持针器钳叶,叉住线结,同时适度牵拉缝线,利用叉开的钳叶向上推送线结至宫腔,并尽量上推,再次置入宫腔镜,并用持针器进一步拉紧线结(图1f),同法打4个结,最终完成LNG-IUS的固定,剪线。⑦ 再次宫腔镜检查LNG-IUS在宫腔的位置(图1g)及宫腔内有无明显出血,结束手术。

图1 宫腔镜下LNG-IUS缝合固定手术步骤

1.3.2 吉曼宫腔内放置术 手术器材准备:无支架固定式宫内节育器GyneFix IUD(商品名“吉妮”)、LNG-IUS(商品名“曼月乐”)。

吉曼GyneMi制作过程(详见下页图2):① 准备:将吉妮和LNG-IUS分别从各自套管中取出(图2a);② 修剪LNG-IUS:剪除LNG-IUS两个水平臂,留下完整纵臂,利用LNG-IUS尾丝在纵臂尾端下方约1.5 cm制作一个固定的线结(图2b);③ 拼接并修剪吉妮:利用LNG-IUS线结下方的尾丝,在吉妮的锚定线结和相邻的第一个铜套之间,紧邻铜套打结将两者绑定,然后在吉妮第一个铜套下方,将其余五个铜套及线剪除(图2c);④ 重装:将LNG-IUS尾丝置入吉妮套管中并穿出,将推杆针置入套管内,使得吉妮自身的锚定线结置于推杆的植入针尖豁口上,拉紧尾丝并固定在推杆的卡槽内,将铜套和推杆针尖回退到吉妮套管中,LNG-IUS纵臂平行悬挂于套管外(图2d),备用。吉曼示意图见下页图3。

图2 吉曼(GyneMi)制作步骤及宫腔内放置术

图3 吉曼(GyneMi)示意图

手术步骤:① 无麻醉状态下取截石位,消毒铺巾;② 准确测量宫腔深度后,将放置器的滑块调整到相应刻度;③ 将放置器置入宫腔中,直至顶端接触到子宫底,向前轻缓推进推杆,使植入针进入子宫底肌层1 cm,固定放置器,从卡槽中释放尾丝,退出推杆针,退出套管;④ 轻拉尾丝,证实吉曼已被固定,不易被牵出,留取尾丝2 cm并剪断(图2e);⑤ 宫腔镜检查吉曼是否固定满意(此步骤非必要)。

1.4 统计学方法

2 结果

本研究回顾性分析了11例接受宫腔镜LNG-IUS缝合固定术患者和23例接受吉曼宫腔内放置术患者的资料。34例患者病程最长为30年,最短为半年。其中8例以痛经为最主要症状,4例以月经过多为最主要症状,另22例痛经同时合并月经过多。既往诊治经过中,34例均采用过LNG-IUS治疗且均发生了节育器脱落/下移,其中6例发生2次LNG-IUS脱落。16例配合使用过GnRHa,有6例配合使用过地诺孕素,10例使用过其它激素类药物,但症状均无明显好转。对比缝合组和吉曼组的一般资料可见,两组年龄、病程、症状、既往治疗情况差异无统计学意义(P>0.05),具备可比性。详见表1。

表1 患者基本情况

通过对痛经VAS评分、月经量PBAC评分、血红蛋白水平、CA125水平以及子宫体积等指标进行比较发现,两组术后VAS评分、PBAC评分、CA125水平及子宫体积均较术前明显下降,血红蛋白值均较术前明显升高(P<0.05)。说明两种术式对于患者痛经、月经过多、子宫增大均有较好的治疗效果。详见表2。

表2 两种LNG-IUS新型固定术的治疗效果

表3 两种LNG-IUS新型固定术分析比较

缝合组11例平均手术时长为(35.0±9.98)min,中位手术时间为30 min。首例手术时间为50 min,另有1例因术中同时行宫颈锥切,手术时间为45 min,其余9例手术时间在20～30 min。术中平均出血量为(5.30±5.70)mL,平均住院时长为(2.33±0.70 )d,术后随访有4例出现点滴出血情况,未观察到LNG-IUS下移和脱落发生。

吉曼组23例平均手术时长为(11.21±11.51)min,中位手术时间为11min,平均住院时长为(0.73±0.56)d。其中20例在门诊手术室行放置术,有8例同时行宫腔镜检查,手术时长主要在10～20 min。另外12例行吉曼环宫腔内放置,未做宫腔镜检查,手术时长主要在5～15 min,术后即可离院。另有3例收入院原计划在静脉麻醉下行宫腔镜下LNG-IUS缝合固定术,但因术中宫腔出血视野不清、缝合困难、打结时缝线断裂等原因导致改变手术方式,中转采用吉曼放置术,因而造成该组手术时长、住院时长的偏倚。术后随访有10例出现点滴出血情况,有1例(开展此术式的第2例患者)术后1个月复查时发现宫内节育器已脱落。

3 讨论

宫内放置LNG-IUS治疗子宫腺肌病的有效性和安全性已被证实,但LNG-IUS是均号装置,而子宫腺肌病患者多数合并子宫体积增大和月经量增多,加上子宫壁顺应性较差,导致LNG-IUS易发生下移和脱落,因此限制了其临床应用和治疗效果。尽管可以通过注射GnRH-a缩小子宫体积后再放置曼月乐,但其缩小子宫作用有限,价格不菲,不良作用明显,且反复脱落仍会发生,有文献报道子宫腺肌病患者LNG-IUS脱落率高达16.0%[5-10]。本研究采用了两种新型手术方法,一种是利用宫腔镜下缝合手术,将LNG-IUS缝合固定于子宫内壁上;另一种是利用吉妮的锚定原理,将其和曼月乐绑定在一起,固定在宫腔中。这两种方法对于子宫腺肌病患者而言,都是有效、安全、经济的选择。

在治疗的有效性方面,通过痛经VAS评分、经量PBAC评分、CA125水平、血红蛋白水平、子宫体积、术后并发症等指标进行评价发现,无论是采用缝合固定还是吉曼固定方法,患者术后月经量多、痛经的症状均有明显改善,血红蛋白水平均较前升高(P<0.05)。说明固定后的LNG-IUS仍能有效发挥其治疗作用。

在治疗的安全性和可靠性方面,与传统宫腔镜手术和宫内节育器放置术相比,本文提到的两种新术式并未增加患者的手术时间、住院时间和术中出血。也并未观察到术中断针、水中毒、人流综合征等手术并发症的发生。至于点滴出血,属LNG-IUS放置后的正常现象。宫内节育器下移由术后定期进行超声检查判定,由于子宫腺肌症患者宫底肌层增厚,故将LNG-IUS上缘距宫腔底之间距离>1 cm作为宫内节育器下移判定标准。34例患者中仅有1例发生宫内节育器脱落。

吉妮由一根手术丝线串联6个铜套(每个铜套长5 mm、直径2.2 mm、重量70 mg)和顶端的锚定线结组成,通过线结锚定植入于子宫底肌层内达到固定的效果,因其独特的固定方式,其放置不受子宫大小的限制,有研究报道其脱落率在第1年仅为5.3%,第2年、第8年脱落率无明显变化[11-15]。吉曼重新组装后的结构变化是否会导致下移/脱落的风险升高?针对这一问题,我们进行了进一步分析。这种创新重组后的“吉曼(GyneMi)”(示意图见39页图3),其总长度约53 mm,较吉妮总长度(43 mm)仅增加10 mm,仍适用于绝大多数子宫,尤其是增大的子宫。吉曼总重量(吉妮1个铜套重量70 mg和曼月乐纵臂重量236 mg之和,共约306 mg)较吉妮总重量(420 mg)轻,不会因为重量原因导致脱落或下移。吉曼宫腔内放置及取出操作简单,有吉妮放置经验的术者容易掌握该术式,无需特殊设备和器械,无需宫腔镜检查及操作,且手术创伤小、时间短、恢复快,无需麻醉,可在门诊完成手术,适合在各级医院,尤其是在基层医院开展,但是仍有脱落的可能。

宫腔镜下LNG-IUS缝合固定术对术者手术技巧要求高,需具备熟练的宫腔镜手术基础,且需要特定的手术设备和器械,一般需在麻醉下进行手术,手术时间较长,而且以后LNG-IUS的取出需再次宫腔镜下操作剪断缝线,适合具备相应条件的医疗机构开展,但固定效果更为确切。

本研究存在一些局限。首先是随访时间较短,远期并发症的风险有待进一步观察;其次,仅从本院选取患者对研究造成了一定的选择偏倚,还需要基于更多地区更大样本量的进一步研究。

综上,宫腔镜下LNG-IUS缝合固定术及吉曼宫腔内放置术为子宫体积大、月经量多、既往曼月乐反复脱落的患者提供了一种新的选择,能最大限度地避免脱落的再次发生,保证了治疗效果,具有临床应用和推广价值。吉曼宫腔内放置术相比宫腔镜下曼月乐缝合固定术,具有操作简单、学习曲线短、无需特殊设备和器械、手术创伤小、手术时间短、恢复快、取出方便等优点,适合在各级医院开展,而宫腔镜下LNG-IUS缝合术尽管技术难度要求高,但其固定效果更为确切。