异位妊娠大出血输血的指导方案研究

张爱霞,陈晨

作者单位:221000 江苏 徐州,徐州市中心医院输血科

异位妊娠是指孕卵未在子宫腔内着床发育,常导致流产或输卵管破裂,引发大出血甚至休克等危急重症,威胁患者生命[1]。因此,输血治疗对异位妊娠大出血患者十分必要。由于患者短时间大量失血会造成机体生理、病理发生变化,凝血因子大量流失会影响凝血功能[2],若出血得不到有效控制,引起器官供血不足,红细胞骤减,组织缺氧,则会造成人体酸中毒发生休克甚至死亡[3]。故需及时判断患者的凝血功能变化以针对性指导输血,提高输血有效率,减少输血不良反应。现阶段多采用常规凝血检验评估凝血功能,但不能动态、快速、全面地反映血液凝血功能,且无法把控具体输血时机和输血量[4]。国际血液学标准委员会提出监测红细胞压积(hematocrit,Hct),同时结合患者常规凝血检查和生命体征能更客观地指导输血,决定输血量。既往研究也报道监测Hct变化指导输血能减少输血量[5]。血栓弹力图(thromboelastogram,TEG)是一种检测凝血功能的新方式,可以快速、直观反映凝血功能,有效评估输血反应的风险,指导成分血输注,有效降低成分输血量[6]。鉴于此,本研究尝试对异位妊娠大出血患者采用Hct监测联合TEG指导输血,比较其与常规输血方法的成分输血量和输血疗效差异,以期为临床输血指导提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将徐州市中心医院2018年3月至2021年6月预计纳入的96例异位妊娠大出血患者按入院先后时间进行编号1、2、3…96,利用随机数字表,从表中任一随机数字开始向任一方向连续读取96个随机数,按大小排列后将前48个随机数记为对照组,均给予常规指导输血,后48个随机数记为研究组,均给予Hct监测联合血栓弹力图指导输血。患者签署知情同意书并通过纳入、排除标准筛选后,用随机系统分配随机数并纳入对应的分组内。本研究已在医院伦理委员会审批备案(伦理批号:20180E31)。

1.2 纳入排除标准

纳入标准:均确诊为异位妊娠大出血;近期未服用抗凝血相关药物者;对本研究知情同意。排除标准:既往有子宫或输卵管手术史;合并子宫肌瘤、子宫瘢痕等;严重贫血者;凝血功能障碍者;免疫系统和血液系统疾病者;心肝肾等重要脏器功能不全。

1.3 方法

所有患者均接受成分输血,输血方案:当失血量>1 000 mL或血红蛋白(Hb)浓度<70 g/L时,给予红细胞悬液;当凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)高于正常上限1.5倍或纤维蛋白原(FIB)<0.8 g/L时输注新鲜冰冻血浆(10～15 mL/kg)或冷沉淀(2～3 U/10 kg);当血小板计数(PLT)<50×109/L时输注1个治疗量单采血小板,监测血常规和凝血指标变化,适当进行成分补充。研究组在实施输血的同时动态监测Hct,并采用TEG指导输血:采用JLT 6000 TEG检测仪(常熟常江生物技术有限公司)及配套耗材试剂进行检测,血液成分调整:凝血因子反应时间(R值)>10 min,血凝块形成时间(K值)>2 min时提示凝血因子不足,给予新鲜冰冻血浆;Angle值<53°时提示缺乏FIB,给予冷沉淀;最大血凝块振幅(MA)值<45 mm时提示血小板数量减少,给予单采血小板。另所有患者均建立静脉通道,连接三通管,每输注200 mL血制品采集一次患者静脉血0.5 mL,采用STS微量离心测定仪(北京赛普瑞特血液技术有限公司)检测Hct,调整红细胞悬液输注量,维持Hct在0.27～0.30[7]。

1.4 观察指标

(1)对比研究组与对照组一般资料。

(2)对比研究组与对照组成分输血量,包括新鲜冰冻血浆、红细胞悬液、血小板和冷沉淀输血量。

(3)对比研究组与对照组患者输血前、输血24 h后的血常规指标水平,包括Hb、红细胞计数(RBC)、Hct、PLT,使用HA-60全自动血细胞分析仪(艾康生物技术有限公司)检测。

(4)对比研究组与对照组患者输血前、输血24 h后的凝血指标水平,包括FIB、血浆凝血酶时间(TT)、PT、APTT,使用MDC 3500全自动血凝分析仪(北京九强生物技术股份有限公司)检测。

(5)对比研究组与对照组输血不良反应发生率:包括皮疹、荨麻疹、面色潮红、发热、呼吸困难、高血钾症、急性肺损伤等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),详见下页表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组血液成分输血量比较

研究组新鲜冰冻血浆、红细胞悬液、血小板和冷沉淀成分输血量均低于对照组(P<0.05),详见下页表2。

表2 两组患者血液成分输血量比较

2.3 两组输血前后血常规指标水平比较

两组输血后24 h RBC、Hct、PLT、Hb均较输血前升高(P<0.05),且研究组输血后24 h Hct 低于对照组(P<0.05),而两组RBC、PLT、Hb水平比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。

表3 两组患者输血前后血常规指标比较

2.4 两组输血前后凝血指标水平比较

两组输血后24 h TT、PT、APTT水平均降低(P<0.05),且研究组输血后24 h以上指标均低于对照组(P<0.05);两组输血后24 h FIB含量均升高(P<0.05),且研究组输血后24 h FIB含量高于对照组(P<0.05),详见表4。

表4 两组输血前后凝血指标比较

2.5 两组输血不良反应发生率比较

研究组无输血不良反应发生,对照组有2例发热、1例面色潮红,两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

近年来女性异位妊娠发病率不断增加[8],其中异位妊娠大出血病情凶急,需紧急应对给予输血治疗。由于血库血量储备有限,现临床多采用成分输血,但如何合理、有效指导异位妊娠大出血患者成分输血是临床亟需改进的问题。

本研究结果显示研究组新鲜冰冻血浆、红细胞悬液、血小板和冷沉淀成分输血量均低于对照组,另外,两组输血后24 h血常规和凝血指标均得到改善,研究组输血后24 h RBC、PLT、Hb水平虽与对照组差异无统计学意义,但Hct、TT、PT、APTT均低于对照组,FIB高于对照组,说明Hct监测联合TEG指导异位妊娠大出血患者输血相比常规输血能够减少成分输血量,改善凝血功能,且能达到同样的输血效果。异位妊娠大出血为急性失血,常无法快速及动态检测血常规指标变化。Hct与Hb同样是反映输血指征的指标,既往研究报道即时监测Hb和Hct指导临床输血具有简单、快速、方便的优点,且有助于减少成分输血量[9-10]。TEG能借助MA值、K值、R值、Angle值等动态反映凝血功能,无需特殊处理血液,操作简单,检测结果在20 min内即可获得,能够动态评估检测纤维蛋白形成、凝血物质激活、溶解等过程,为患者的成分输血方案提供了依据,不仅可避免输血量不足,降低再输血率,还能减少成分输血量,改善凝血功能[11]。蒋晓颖等[12]采用TEG指导输血,发现能够提高输血精准度,减少血浆、血小板、红细胞、冷沉淀等成分输血量。因此,在异位妊娠大出血输血中,动态监测Hct变化并联合TEG指导输血,可明确输血成分,规范输血,在保证输血效果的前提下最大程度减少输血量,避免不必要的输血。

本研究结果显示研究组无不良反应发生,而对照组有3例发生不良反应,均为发热、面色潮红,两组差异无统计学意义,提示Hct监测联合TEG指导输血不会增加输血的相关不良反应。既往调查显示,妊娠、输血成分、输血流程的监管等均是输血不良反应发生的影响因素,其中输注血小板后不良反应发生率最高[13]。本研究监测Hct、TEG联合指导输血,严格把控各成分输血指征和输血量,最大化减少过多的血液成分进入机体,降低不良反应发生风险,提高临床输血安全性。

综上,在异位妊娠大出血患者中采用Hct监测联合TEG指导输血有利于减少成分输血量,改善凝血指标,且与常规输血具有同样的输血效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。