短期放置含铜宫内节育器对反复种植失败患者助孕活产率的影响

黄富英,陈静,韦红兰,李忻琳,马文红,3*

作者单位:1.530028 广西 南宁,南宁市妇幼保健院妇科;2.545000 广西 柳州,柳州市妇幼保健院生殖中心;3.530000 广西 南宁,南宁市妇幼保健院生殖中心

反复种植失败(recurrent implantation failure,RIF)是指经过两个或两个以上胚胎移植周期仍未妊娠[1],这给患者带来了很大的精神与经济负担[2],对临床医师也是巨大的挑战。目前应对RIF,临床上有很多干预措施,包括辅助孵化和移植前胚胎染色体筛查,以改善胚胎因素;宫腔镜手术和子宫内膜搔刮以改善不良子宫内膜反应;免疫治疗以及中药和针灸调节母胎免疫耐受[3]。然而,这些方法的有效性仍缺乏循证依据[4-7]。

Mao等[8]报道宫腔镜检查时放置含铜宫内节育器(copper-containing intrauterine device,Cu-IUD)并持续 2个月经周期,能有效提高RIF患者的着床率和妊娠率,其机制可能是通过刺激子宫内膜炎症因子。其研究纳入人群包括宫腔粘连、内膜微小息肉和子宫内膜息肉的RIF患者,且只分析了种植率和临床妊娠率,并没有分析流产率和活产率。本研究拟探讨短期放置Cu-IUD是否可改善宫腔形态正常的RIF患者胚胎移植后的临床结局,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

前瞻性纳入2019年4月至2021年6月在南宁市妇幼保健院与柳州市妇幼保健院生殖中心接受辅助生殖治疗的RIF患者。纳入标准:① 符合RIF定义,每次至少移植1枚优质胚胎并≥2次移植失败;② 宫腔和子宫内膜正常。排除标准:① 宫腔粘连、子宫畸形、或既往存在宫腔镜手术史;② 有复发性流产病史、输卵管积水未结扎或子宫肌瘤;③ 宫腔镜检查中发现子宫内膜病变,如子宫内膜息肉、微小息肉、子宫内膜炎(子宫内膜出现潮红、红色充血灶密集分布呈草莓征)。

本研究经南宁市妇幼保健院和柳州市妇幼保健院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。所有纳入研究的患者均行宫腔镜检查,术中根据随机数字表法将患者分为试验组与对照组,试验组在宫腔镜检查后放置Cu-IUD,对照组未予干预。所有患者后期均行体外受精(IVF)或卵胞质内单精子注射(ICSI)。

1.2 方法

1.2.1 宫腔镜检查和宫内节育器放置 由2名经验丰富的妇科医生在全身麻醉下使用2.9 mm宫腔镜(Karl Storz,德国)为患者进行宫腔镜检查,使用生理盐水膨宫。宫腔探查包括宫颈管、宫腔全貌、子宫内膜及输卵管开口的全面评估,镜头沿着子宫内膜表面移动,彻底检查子宫前壁和后壁,记录检查结果。所有宫腔镜检查均在卵泡期进行。符合纳入排除标准的患者行宫腔镜检查后,试验组植入圆形Cu-IUD(烟台避孕器械有限公司,中国烟台),经历2次月经周期后宫腔镜下取出Cu-IUD。

1.2.2 胚胎移植 对照组在宫腔镜检查后进行胚胎移植,试验组在取出Cu-IUD后进行胚胎移植。每个患者移植胚胎的最大数量为3个D3胚胎和2个D5囊胚。

① 新鲜胚胎移植:采用标准黄体期长方案或GnRH拮抗剂方案。黄体期长方案,患者在月经周期第20天开始使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) (醋酸曲普瑞林,Ferring AG,瑞士)。在月经周期第5～8天开始持续B超监测卵巢至达到降调节标准,给予重组FSH (果纳芬,75 U/支,瑞士默克雪兰诺)112.5～300 IU/d,根据患者的年龄、体质量指数(BMI)、卵巢反应个体化调整剂量。当超声检查发现至少有2个直径≥18 mm的卵泡,或当每个直径14 mm的卵泡血清E2水平达到300 pg/mL时,给予重组hCG (艾艾泽,250 μg/支,瑞士默克雪兰诺) 250 μg。

GnRH拮抗剂方案,患者从月经期第2天或第3天开始注射重组FSH(果纳芬,75 U/支,瑞士默克雪兰诺)150～300 IU/d,连续5 d,然后根据卵巢反应和E2水平调整Gn剂量。从Gn注射第6天开始,皮下注射醋酸西曲瑞克(Baxter Oncology GmbH,0.25 mg/支,德国Westfalen)0.25 mg/d,直到hCG给药当天。当超声检测到至少一个卵泡≥18 mm时停止注射Gn,然后给予重组hCG 250 μg。

36～37 h后经阴道超声引导取卵。根据精液参数的不同,采用IVF或ICSI。将受精卵细胞在37℃、6% CO2、5% O2条件下培养,于第3天或第5天移植胚胎。所有患者从取出卵母细胞当天开始,肌肉注射黄体酮注射液(20 mg/支,浙江仙琚药业)60 mg/d以进行黄体支持,直至妊娠7周。

② 冻融胚胎移植:采用自然周期、促排卵周期或激素替代治疗(HRT)周期方案进行子宫内膜准备和冻融胚胎移植。自然周期:从月经周期第10天开始,通过测定血清激素水平和超声检查来监测卵泡生长,排卵后移植D3胚胎或D5囊胚。排卵后开始给予地屈孕酮(达芙通,10 mg/片,荷兰雅培) 30 mg/d用于黄体支持。

促排卵周期:对于月经周期不规律的患者,用来曲唑(2.5 mg/片,江苏恒瑞药业有限公司)治疗,必要时用注射用尿促性素 (hMG,75 IU/支,丽珠医药集团股份有限公司)刺激卵泡生长。一般于月经周期第3～7天给予2.5～5 mg来曲唑,月经周期第10天开始阴道超声监测卵泡生长。胚胎移植时间、黄体支持方案与自然周期相同。

HRT周期:对于子宫内膜较薄或其他原因的患者,从月经周期第3天开始口服戊酸雌二醇(补佳乐,1 mg/片,德国拜耳制药) 4～8 mg/d。当子宫内膜厚度≥8 mm时,肌注60 mg/d 黄体酮注射液,直到移植后12或14 d,黄体酮注射后4或6 d进行冻融胚胎移植。

当β-hCG检测诊断妊娠(化学妊娠)时,自然周期与促排卵周期继续补充孕酮直到妊娠7周;人工周期直到妊娠10周。

1.3 观察指标

生化妊娠率(hCG阳性结果数/ ET周期数);临床妊娠率[(宫内+异位妊娠)/ ET周期数];异位妊娠率(异位妊娠数/ ET周期数);单胎妊娠率(单胎数/宫内妊娠数);多胎妊娠率(多胎妊娠数/宫内妊娠数);种植率(植入胚胎数量/移植胚胎数量);流产率(妊娠28周前流产人数/宫内妊娠人数);活产率(生下健康婴儿的患者数/ ET周期数)。

对每例患者只纳入移植周期1次,所有患者均在宫腔镜术后6个月内行胚胎移植术。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

本研究共纳入128例RIF患者,年龄25～41岁,平均(34.12±0.35)岁。试验组58例,对照组70例。两组年龄、BMI和不孕因素、既往移植的胚胎、囊胚数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组妊娠结局比较

两组生化妊娠率、临床妊娠率、异位妊娠率、单胎和多胎妊娠率、种植率、活产率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);试验组的流产率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),详见表2。

表2 两组临床结局比较

2.3 试验组胚胎移植和IUD取出间隔时间不同的影响

根据胚胎移植和IUD取出间隔时间,将试验组分为两个亚组:≤2月组(30例)和>2月组(28例)。两组年龄、BMI和不孕因素、既往移植胚胎情况等比较,差异无统计学意义,详见表3。>2月组生化妊娠率、临床妊娠率、活产率较≤2月组有升高趋势,流产率有降低趋势,但差异无统计学意义(P>0.05)。两亚组均无异位妊娠,单胎和多胎妊娠率比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见下页表4。

表3 试验组两亚组基本特征比较

表4 试验组两亚组妊娠结局比较[%(n/N)]

3 讨论

Cu-IUD是极为有效的女性节育方式之一,已被沿用了几十年,它包含多种避孕机制,包括阻拦精子到达输卵管,阻碍受精[9-10],增强无菌性炎症反应,导致白细胞数量增加[9,11]。研究发现,Cu-IUD还可以改变子宫内膜细胞因子和整合素的表达,从而干扰胚胎植入[12-13]。

子宫内膜在胚胎围着床期也同样存在炎症反应,淋巴细胞浸润,多种炎症细胞因子表达增加,这种由促炎因子引起的效应对胚胎着床是必要的[14-15]。研究发现,高水平的促炎细胞因子IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子α(TNF-α)是早期胚胎着床的特征,它们是由子宫内膜细胞或被招募到着床部位的免疫细胞分泌的[16-17]。与所有炎症一样,子宫内膜炎症伴随着诱导黏附分子的分泌,黏附分子在着床中起着至关重要的作用[18]。促炎因子辅助胚胎黏附于子宫内膜,同时刺激滋养细胞侵入子宫内膜,产生新生血管,确保胚胎有足够的血液供应[14-15]。

Cu-IUD刺激后也会发生子宫内膜的炎症反应,但这对胚胎着床是不利的[19]。Chou等[19]发现Cu-IUD刺激后引发的子宫内膜炎症较着床期更为突出。细胞因子谱分析显示9种细胞因子在Cu-IUD刺激后子宫内膜中高表达,而只有2种细胞因子(IL-1α和TARC)在子宫内膜围着床期高表达,7种细胞因子(TNF-α、IFN-γ、IL-1β、MIG、MIP-1β、MIP-2和TREM-1)在Cu-IUD刺激后与围着床期子宫内膜相比表达更强烈[19]。

在RIF患者的着床期子宫内膜分泌物中发现高浓度的TNF-α[20],而在Cu-IUD使用后也发现该细胞因子表达明显升高[21]。TNF-α主要由活化的巨噬细胞产生[22-23],主要作用是调节免疫细胞和引起组织炎症[24-25]。Chou等[19]发现,在体外,Cu刺激的人子宫内膜腺细胞可产生TNF-α,且存在剂量-反应关系。此前一篇报道也证实了子宫内膜中TNF-α对巨噬细胞(单核细胞)的募集作用[26]。体外胚胎植入试验证实,巨噬细胞的募集与其他免疫细胞一起会引起强烈的子宫内膜炎症,从而干扰胚胎植入[19]。

本研究结果与Chou等[19]研究结果一致,表明宫腔镜及放置Cu-IUD持续2个月经周期对RIF患者助孕活产率没有影响,与仅行宫腔镜的RIF患者相比,放置Cu-IUD可能增加流产率,这种差异有统计学意义,很大原因可能是Cu-IUD在子宫内膜中诱导了一种强烈的炎症反应,这对胚胎着床有害。在试验组,胚胎移植与IUD取出间隔为>2个月时,生化妊娠率、临床妊娠率及着床率均有高于间隔≤2个月时的趋势;此外,流产率有降低趋势,活产率有升高趋势,但差异无统计学意义。可能是研究的样本量较小导致。提示Cu-IUD引起的子宫内膜炎性反应可以随着时间的推移而消除。

本研究结果与Mao等[8]研究结果相反,其研究认为宫腔镜下放置2个月经周期的Cu-IUD可以提高RIF患者的着床率和妊娠率。然而,其研究没有提供流产率或活产率,且纳入了有粘连、微小息肉和息肉样子宫内膜的患者,这些患者在本研究中均被剔除在外。

本研究存在一定的局限性。首先样本量小,为单中心研究。对照组患者没有接受第二次宫腔镜检查。其次,双胎妊娠率低,约为20%左右,双胎妊娠流产试验组1例、对照组0例,与单胎妊娠率及流产率比较,差异无统计学意义,而且双胎妊娠产科并发症风险高,目前多主张单胎移植,故本研究未对单胎妊娠与双胎的流产率分开讨论,今后的研究方向将关注这一问题。

综上所述,本研究结果提示在宫腔镜检查时放置Cu-IUD 2个月经周期并不能提高宫腔正常的RIF患者的活产率。此外,放置Cu-IUD可能与高流产率相关,机制与诱发子宫内膜的强烈炎性反应有关,而这种炎性反应在取出Cu-IUD后可随时间进展逐渐减轻。