频谱多普勒超声对胎盘血管瘤孕妇胎儿血流动力学的应用

张娜，吴青青，孙丽娟，韩吉晶，李贞

首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院超声科，北京 100026；*通信作者 吴青青 qingqingwu@ccmu.edu.cn

胎盘绒毛膜血管瘤是一种常见的以血管成分为主的非滋养细胞良性肿瘤，发病率约为1%[1]，瘤体大小不一，多为单发的小肿瘤，当瘤体直径＞5 cm为巨大血管瘤，可引起多种妊娠并发症[2]。巨大胎盘血管瘤由于瘤体内动静脉瘘的存在，使循环血容量增加，心脏负荷增大，胎儿全身处于高动力的循环状态，继而出现心力衰竭、水肿等一系列表现。监测心功能及血流指标变化对其临床及早干预具有重要价值。目前，国内外有关胎盘血管瘤与胎儿心功能的研究罕见，本研究通过探讨胎盘血管瘤胎心功能及循环血流的改变，为宫内监测提供信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选择2015年9月—2018年12月于首都医科大学附属北京妇产医院常规产检的15例病理确诊胎盘血管瘤孕妇的胎儿作为胎盘血管瘤组，孕妇年龄20～40岁，平均（32.8±3.7）岁，孕龄28～40周，平均（33.0±2.8）周；选择91例正常胎儿作为对照组，孕妇年龄20～40岁，平均（29.3±2.8）岁，孕龄28～40周，平均（33.2±3.6）周。纳入标准：单胎，不伴其他妊娠并发症及胎儿畸形。豁免研究对象知情同意。

1.2 仪器与方法 釆用Samsung WS80A超声诊断仪，CA1-7A探头，启动机器预设心肌做功指数（myocardial performance index，MPI）程序，将取样线放在心尖五腔心切面，左心室流入道与流出道之间，角度＜20°，同时获得主动脉和二尖瓣瓣膜频谱波形后冻结，分别测出等容收缩时间、等容舒张时间及射血时间，机器自动生成MPI（图1）；连续测量3个周期取平均值。将取样容积放在左、右房室瓣口下，调整角度＜30°，获取左、右心房室瓣血流频谱曲线；然后将取样框放在脐带游离段，采集脐动脉血流频谱图，获取脐动脉搏动指数；设置取样框在大脑中动脉近端1/3处，调整角度接近0°，采集大脑中动脉频谱图，获取大脑中动脉搏动指数；放置取样框于静脉导管入下腔静脉口处，调整角度＜30°，采集静脉导管频谱图，获得静脉导管搏动指数，以上指标均反复测量取平均值。

图1 左心室MPI频谱图。A.正常组胎儿；B.胎盘血管瘤组胎儿

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件，符合正态分布的计量资料用±s表示，两组比较用t检验；计数资料用频数或百分比，两组比较用χ2检验。采用Logistic回归分析左心室MPI与不良结局（新生儿转ICU、低血糖、脑室出血、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、脐带pH＜7.2中任意一个）的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 15例血管瘤中，12例（＜5 cm、＞5 cm各6例）位于胎盘实质或边缘，3例位于脐根部。与对照组相比，胎盘血管瘤组孕妇年龄较大（P＜0.05），而孕龄、体重指数及胎儿生长发育各指标差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。胎盘血管瘤超声检查见图2。

表1 两组孕妇及胎儿一般资料比较（±s）

表1 两组孕妇及胎儿一般资料比较（±s）

项目对照组（n=91）胎盘血管瘤组（n=15）t值P值年龄（岁） 29.3±2.8 32.8±3.7 -3.502 ＜0.001体重指数（kg/m2）0.714孕龄（周） 33.00±2.85 33.20±3.61 -0.235 0.815 26.60±2.90 26.90±3.14-0.367 0.732头围（cm） 30.3±2.0 30.6±2.3 0.666 0.507双顶径（cm）8.6±2.8 8.4±0.8-0.344腹围（cm）28.6±3.6 29.5±3.3 0.990 0.324股骨（cm） 6.4±0.6 6.4±0.7 -0.009 0.993胎儿体重（g）2 267.3±602.1 2 277.7±687.2 0.067 0.947

图2 女，29岁，孕29+2周，胎盘子面血管瘤大小约8.9 cm×7.3 cm，图示胎盘脐带插入点位

2.2 两组胎儿心功能比较 与对照组相比，胎盘血管瘤组左心室MPI、二、三尖瓣口E/A比值较高，脐动脉搏动指数较低，差异有统计学意义（P均＜0.05）；两组大脑中动脉搏动指数及静脉导管搏动指数比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 2组胎儿心功能指标比较（±s）

表2 2组胎儿心功能指标比较（±s）

注：IRT为等容舒张时间；ICT为等容收缩时间；ET为射血时间；MPI为心肌做功指数；MV-E/A为二尖瓣口E/A比值；TV-E/A为三尖瓣口E/A比值；UA-PI为脐动脉搏动指数；MCAPI为大脑中动脉搏动指数；DV-PI为静脉导管搏动指数

指标对照组（n=91）胎盘血管瘤组（n=15）t值P值IRT（ms） 41.91±5.69 46.68±8.46 0.214 0.031 ICT（ms）0.604 ET（ms） 1 68.64±14.12 1 73.32±14.81 1.303 0.195 33.02±7.81 34.00±5.35 0.521 0.033 MV-E/A 0.69±0.11 0.75±0.16 1.988 0.049 MPI（ms）0.44±0.05 0.47±0.06 2.156 0.048 UA-PI 0.88±0.12 0.78±0.15 -3.143 0.002 TV-E/A 0.71±0.10 0.76±0.14 1.764 0.957 DV-PI 0.51±0.20 0.55±0.20 0.746 0.457 MCA-PI 1.81±0.56 1.81±0.35 0.054

2.3 两组新生儿一般情况比较 与对照组相比，胎盘血管瘤组新生儿出生孕龄、身高及体重降低（P均＜0.05），性别差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组新生儿一般资料比较

2.4 两组新生儿结局比较 与对照组相比，胎盘血管瘤组新生儿转ICU差异有统计学意义（P＜0.05），新生儿出现并发症差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

2.5 MPI与妊娠结局的相关性 胎盘血管瘤组左心室MPI每升高0.1，新生儿转ICU风险增加的比值比为10.754（95%CI2.354～49.140，P=0.002）。

3 讨论

目前，评价心功能的传统指标易受体位、心率等因素的影响，存在一定的局限性；且由于胎儿具有卵圆孔和降主动脉并存的特殊血液循环特点，评价胎儿整体心功能会更客观。MPI是评价心脏整体功能的一种新方法，简便易行，敏感度高，且独立于心率、心脏负荷及心室几何形态而存在，近年广泛应用于高危妊娠心功能的评估。李雪蕾等[3]应用MPI评估小于胎龄儿与晚发型胎儿生长受限右心室功能，发现MPI可以评估胎儿心功能的变化，协助临床发现真正晚发型胎儿生长受限。李凯凯[4]报道MPI对预测双胎输血综合征疗效有重要价值。覃翠优等[5]发现重型α地中海贫血胎儿MPI较中间型及轻型显著增大，具有预测贫血风险的价值。李天刚等[6]报道应用Tei指数可准确评价妊高征胎儿左心功能的变化。但是目前国内外有关胎盘血管瘤与胎儿心功能的研究罕见。

本研究发现胎盘血管瘤组左心室MPI显著性高于对照组，由于心功能障碍与MPI值增高相关[7]，表明胎盘血管瘤组整体心功能受损；胎盘血管瘤组等容舒张时间显著大于对照组，而两组等容收缩时间、射血时间均无显著差异，这是因为等容舒张时间作为MPI最重要的参数，在心功能失调的早期阶段已出现异常。心功能失调伴随心肌钙离子重摄减低、松弛性减退[8]、舒张功能障碍，与相关研究[9-10]结果一致。二、三尖瓣E/A比值作为评判心脏舒张功能的常用指标，能反映心脏前负荷及顺应性。由于胎心的顺应性发育不完善，早期缺氧时胎心率会出现一过性升高，在心脏结构未出现严重改变前，心脏舒张功能会发生改变。赵英[11]应用二、三尖瓣血流参数反映肺囊腺瘤畸形胎儿心脏舒张功能，并预测胎儿不良结局。本研究发现胎盘血管瘤组二、三尖瓣口E/A比值均显著高于对照组，可能是胎盘血管瘤致胎儿循环血量增多，使心脏前负荷增加所致。

此外，本研究比较两组胎儿的脐动脉、大脑中动脉及静脉导管等外周血管的血流参数，反映心血管的循环功能，预测围生结局。姚小林[12]报道脐动脉及大脑中动脉血流参数可以预测胎儿宫内窘迫，本研究发现胎盘血管瘤组脐动脉搏动指数显著低于对照组，而大脑中动脉及静脉导管各参数两组比较均无差异，原因可能是胎盘血管瘤致循环血量增加，胎盘血流量增加，使胎盘阻力下降导致脐动脉搏动指数下降，而宫内缺氧状况不明显，尚未引起胎儿大脑中动脉及静脉导管参数的改变。

有报道显示若巨大血管瘤位于脐根部，需要重点关注并定期监测胎儿心功能；若不位于脐根部，一般对妊娠结局无影响；当巨大血管瘤伴胎儿心功能不全可提示终止妊娠。本研究12例血管瘤位于胎盘实质或边缘，均足月分娩，新生儿身高及体重均正常。其余3例均位于脐根部，心功能明显出现异常，与上述报道相符。MPI已证实与不良结局关系密切[13-14]，本课题组前期研究[15]发现MPI升高能预测胆汁淤积症胎儿不良结局。本研究发现胎盘血管瘤组左心室MPI每升高0.1，新生儿转ICU风险增加的比值比为10.754（95%CI2.354～49.140），表明MPI是预测新生儿转ICU的独立危险因素，在一定程度上能预测胎儿不良结局。

本研究样本量较小，今后需要增加样本量，深入探讨胎盘血管瘤与胎儿心功能及外周循环的关系，为其宫内监测提供更多信息。

总之，多普勒超声可评估胎盘血管瘤胎儿血流动力学的变化，为宫内监测及改善围生结局提供依据。