孕早中期超声筛查胎儿先天性心脏病诊断准确性研究

韩 霞 张 莉 周 茜 谢 娜 吴 冰 冯 佩 胡健伟 郭 颖 黄国英

先天性心脏病(CHD)是最常见的出生缺陷,也是我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一[1, 2]。随着产前筛查技术水平的不断提高,CHD在胎儿期即可被发现并得到评估,一方面,可减少预后不良的危重出生缺陷儿;另一方面,也可减少不必要的引产。产前诊断获得的时间窗口使胎儿在出生后早期即可得到相应管理[3]。

江苏省昆山市妇幼保健院(我院)自2011年起,依托复旦大学附属儿科医院和苏州大学附属儿童医院诊疗体系,逐步形成了包括产前筛查、多学科团队评估、转诊、干预和随访等环节在内的CHD产前产后一体化管理模式(简称CHD一体管理模式)[4-6]。本文基于我院CHD一体化管理模式后,探讨孕早中期超声筛查胎儿CHD的诊断准确性。

1 方法

1.1 研究设计 诊断准确性研究,以在我院建卡产检并分娩的新生儿为研究对象,以胎儿或新生儿心脏超声检查为诊断金标准,以孕早中期超声筛查为待测标准,评价其对胎儿CHD的诊断准确性。

1.2 研究对象纳入标准 纳入2018年8月至2021年12月在我院建卡、产检且分娩的新生儿。

1.3 金标准 胎儿产前心脏超声诊断、或引产解剖、或新生儿心脏超声确诊为CHD。心脏超声采用荷兰飞利浦公司(Philips Affiniti 70)彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为3～8 MHZ。CHD的类型根据文献[7]进行统计。

1.4 待测标准 胎儿孕早期(11～13+6周)或孕中期(20～24+6周)超声筛查疑似CHD。采用美国通用电气公司(GE Voluson E10)彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为2～9 MHz。孕早期符合以下任1项为筛查阳性:①胎儿颈项透明层厚度(NT)≥P95,②三尖瓣反流流速>65 cm·s-1且时间超过收缩期一半,③静脉导管a波缺失或者反向。孕中期常规产前超声检查及胎儿脊柱、四腔心切面、腹部脏器(肝、胃、肾、膀胱)等检查,发现四腔心、左室流出道、右室流出道相应切面有异常时判定为筛查阳性。超声筛查阳性者,由1名副主任医师及以上职称者进行现场复核或转上级医院进行复核。

1.5 资料截取 从CHD一体化管理模式数据库中采集以下资料。①围生期资料:孕妇建卡年龄,孕次,产次(初产妇或经产妇),是否有不良孕产史(流产≥3次、死胎史、死产史、新生儿死亡史、新生儿出生缺陷史),是否有妊娠期合并症(本次妊娠前患有心脏病、高血压、甲状腺疾病或血液、泌尿、消化、免疫系统疾病中)。②孕期检查:孕早期超声、孕中期系统产前超声、胎儿心脏超声检查报告。③新生儿双指标法筛查[8]情况,新生儿心脏超声报告。

1.6 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。符合正态分布的连续型变量以xˉ±s描述,组间比较采用成组t检验;非正态分布资料用M(P25,P75)表示,组间比较采用非参数检验;分类变量采用n(%)表示,组间比较采用卡方检验,采用双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。根据诊断四格表数据分析待测标准的诊断性能。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间共18 326名孕妇在我院建卡产检,其中3 534名(19.3%)分娩资料不全,14 792名孕产妇资料进入本文分析,其中单胎14 624名,双胎168名,共计14 960名胎儿。孕妇平均年龄(30.2±4.1)岁,平均孕次(2.2±1.2)次,初产妇7 421名(50.2%),经产妇7 371名,有不良孕产史504名(3.4%),有妊娠合并症1 460名(9.9%)。

2.2 孕早、中期超声筛查阳性胎儿 图1显示,孕早、中期超声筛查阳性胎儿882例(孕早期571例,孕中期404例),失访92例(10.2%),790例胎儿行心脏超声、或行染色体检查,引产和流产182例(染色体疾病16例、染色体疾病合并CHD 8例、CHD合并或不合并其他畸形56例、心脏以外的其他畸形83例、流产/死胎19例);608名活产儿中,103例经胎儿心脏超声诊断为CHD,505例进入CHD一体化管理模式的双指标法筛查。基于14 868例胎儿CHD筛查(排除失访92例),真阳性171例,假阴性48例,真阴性14 030例,假阳性619例,诊断敏感度为78.1%(95%CI:71.9%～83.3%),特异度为95.8%(95%CI:95.4%～96.1%),假阳性率为4.2%(95%CI:3.9%～4.6%),假阴性率为21.9%(95%CI:16.7%～28.1%),阳性预测值为21.6%(18.9%～24.7%),阴性预测值为99.7%(95%CI:99.5%～99.7%)。

图1 胎儿CHD的诊断流程图

2.3 孕早、中期超声筛查阴性胎儿 图1显示,孕早、中期超声筛查阴性胎儿14 078例(孕早期14 389例,孕中期14 556例),无失访病例,连同孕早中期超声筛查阳性胎儿经胎儿超声、或心脏超声、或染色体检查正常的505例进入CHD一体化管理模式的双指标法筛查,新生儿双指标筛查阴性14 335例,阳性244例,经新生儿心脏超声确认CHD 52例。

2.4 CHD类型及转归 表1显示,219例确诊CHD中,①胎儿心超即可诊断的CHD:复杂性CHD、右位主动脉弓、法洛四联症,永存左上腔静脉、完全性房室间隔缺损、双主动脉弓、完全性大动脉转位、扩张冠状静脉窦(永存左上腔静脉)、主动脉弓发育不良、左心发育不良、扩张冠状静脉窦、右位心、右室双出口、室间隔缺损(主动脉缩窄)、房间隔膨胀瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉弓离断、肺动脉吊带、下腔静脉缺如、室间隔缺损(肺动脉瓣狭窄)、心内膜弹力纤维增生症、右心发育不良、单心室、三尖瓣重度狭窄、右肺动脉异常起源于升主动脉。②胎儿期超声未发现而需经新生儿心超诊断的CHD:房间隔缺损(继发孔型)和先天性二叶式主动脉瓣畸形。③胎儿和新生儿心超诊断的CHD:室间隔缺损、主动脉缩窄、肺动脉狭窄和完全性肺静脉异位引流,胎儿心超分别诊断了57、8、6和2例,新生儿心超分别诊断了21、2、3和1例。

表1 CHD类型及转归(n)

表1显示,219例确诊CHD中引产64例,其中引产率100%的CHD:复杂性CHD、右室双出口、室间隔缺损(主动脉缩窄)、房间隔膨胀瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉弓离断、肺动脉吊带、下腔静脉缺如、室间隔缺损(肺动脉瓣狭窄)、心内膜弹力纤维增生症、右心发育不良、单心室、三尖瓣重度狭窄、右肺动脉异常起源于升主动脉;引产率80%的CHD:法洛四联症(8/10)、完全性房室间隔缺损(5/6)、完全性大动脉转位(4/5);引产率>50%的CHD:完全性肺静脉异位引流(2/3)、室间隔缺损(主动脉缩窄)和右位心中为(1/2);13例右位主动脉弓2例引产,10例主动脉缩窄1例引产。13例CHD合并心脏以外畸形:室间隔缺损1例(1.2%)、复杂性CHD 6例(30%)、法洛四联症1例(10%)、完全性房室间隔缺损3例(50%)、右位心1例(50%)、下腔静脉缺如1例(100%)。9例CHD并染色体异常:室间隔缺损2例(2.4%)、完全性房室间隔缺损3例(50%)、复杂性CHD 1例(5%)、法洛四联症1例(10%)、右心发育不良1例(50%)、单心室1例(100%)。

3 讨论

本研究显示,以孕早中期超声筛查胎儿CHD的敏感度为78.1%(95%CI:71.9%～83.3%),假阴性率为21.9%(95%CI:16.7%～28.1%),说明即使是孕早中期筛查CHD阴性的胎儿也要在生后进行双指标法筛查,对于筛查阳性的胎儿应行胎儿心脏超声检查,完整实现CHD产前产后一体化管理模式,从而提高胎儿CHD检出率,尽早确诊CHD,辅助临床决断,孕妇据此做出继续妊娠或引产的选择,对于继续妊娠的孕妇,通过跟踪随访,尽早对CHD进行干预。

进一步分析孕早中期筛查CHD阳性的胎儿,即使胎儿心脏超声检查阴性,也应在生后尽早行新生儿心脏检查,本文孕早中期筛查CHD阳性胎儿心脏超声检查阴性623例,生后仍通过新生儿心超诊断4例CHD。

复杂性CHD、法洛四联症、完全性大动脉转位、完全性房室间隔缺损、双主动脉弓、右位主动脉弓、永存左上腔静脉等CHD类型100%能通过胎儿超声检查发现,多数主动脉缩窄和肺动脉狭窄也可在孕期发现。然而,全部的房间隔缺损和部分室间隔缺损病例在产前超声检查中未能发现,可能与胎儿期特殊的生理过程和血液循环特点有关,导致房间隔缺损尤其是继发孔型房间隔缺损难以诊断,但这些类型的CHD一般经干预后的预后较好。 值得注意的是,产前超声检查未能发现的CHD还包括3例肺动脉狭窄和2例主动脉缩窄,可能由于轻中度的瓣膜缩窄以及部分主动脉缩窄难以在产前诊断,同时提示产前超声诊断水平仍有一定的局限性。

本研究中CHD胎儿保留率为61.7%,引产的CHD胎儿以中危和高危CHD较多,复杂CHD、三尖瓣重度狭窄、右室双出口、左心发育不良、右心发育不良等较为严重的CHD达到了100%的引产率,避免了严重出生缺陷的发生;但同时,对于完全性大动脉转位、法洛四联症(轻、中型)等手术疗效良好的CHD,孕妇在产前诊断后也大多数选择终止妊娠,甚至少部分室间隔缺损的胎儿也没有得到保留,可能与孕妇对于CHD的了解尚不充分有关。上海一项前瞻性队列研究[9]报道,经过围产期CHD产前咨询,胎儿的保留率达74.5%。

本研究的不足和局限性:①本研究虽然基于复旦大学附属儿科医院和苏州大学附属儿童医院诊疗体系建立的产前筛查、多学科团队评估、转诊、干预、随访的CHD产前产后一体化管理模式,但在一体化管理中,仍有如下问题,一是孕妇建卡后有19.3%的失访,二是在孕早中期筛查阳性的胎儿中有10.4%的失访,致使研究结果存在较大不确定性,作为地区性妇幼保健院,建卡后失访可能与人口流动大有关,孕早中期筛查阳性的胎儿失访可能与医院影响力不足有关,因此在地区性妇幼保健院建立CHD产前产后一体化管理模式是容易的,但实施和管理好一体化模式还需自身努力和外部环境的共同作用。②在胎儿超声检查中漏诊了较多的肺动脉狭窄和主动脉缩窄病例。