时素华运用调神安肠灸治疗腹泻型肠易激综合征的经验

高俊霞 时素华 刘会敏 李志刚 林玉婷 董逸飞 杨 颖

1.北京中医药大学第三临床医学院，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院康复科，北京 100029；3.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是常见的胃肠道功能紊乱性疾病，临床主要表现为反复发作的腹痛、腹胀或腹部不适，伴有排便次数和排便性状改变。根据粪质性状和排便次数将IBS 分为4 种亚型，其中腹泻型IBS（diarrhea predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）为最常见，约占IBS患病人群的31.5%[1]。IBS 全球患病率为5.8%～17.5%[2]，目前我国患病率为1.4%～11.5%[3]。当前多采用药物对症治疗，辅以心理、饮食疗法，可在一定程度上减轻患者不适，但常反复发作，难以从根本上治疗。IBS 严重影响患者生活质量和心理健康，研究显示[4]，约37%的患者伴有精神心理障碍。

时素华为硕士生导师，师从我国著名针灸学专家李志刚教授，担任中国老年学和老年医学保健康复分会艾灸保健康复学组副组长、世界中医药学会联合会第二届神志病专业委员会常务理事，从事针灸临床、教学、科研工作10 余年。时素华在继承李教授“通督启神”法针刺治疗神志病的基础上[5]，注意到IBS-D的病机演变最终均会发展为脾肾阳虚，而脑肠功能失调贯穿始终，因此提出了用调神安肠灸治疗IBS-D，以期同时改善胃肠道症状和精神心理症状。

1 时素华对IBS-D 病因病机的认识

1.1 脾肾阳虚为病机演变的最终结果

IBS-D 属于中医“泄泻”“腹痛”等范畴[6]，历代医家多认为其发病与脾虚、湿盛、肝郁、肾阳虚衰等有关[7-9]，临床上常反复发作，迁延难愈。时素华认为泄泻日久必伤及脾肾阳气，IBS-D 的病机虽与脾虚、湿盛、肝郁等有关，但其最终均会演变为脾肾阳虚，如《临证指南医案》云：“久泻无有不伤肾”。时素华认为外邪、饮食、情志、病后体虚或禀赋不足等均会导致脾胃虚弱，脾虚则运化失司，升降失常，水成湿、谷为滞，大小肠分清泌浊、传导糟粕功能失常，清浊混杂而下则作泄泻。《景岳全书》亦曰：“泄泻之本，无不由于脾胃”。而脾为后天之本，肾为先天之本，二者互为根本、相互影响，时素华认为泄泻日久必累及脾肾阳气。脾虚生湿，湿为阴邪、易困脾阳，阴盛则阳损，进一步损伤脾阳；脾虚无以运化水谷精微充养先天，导致肾阳亏虚，出现脾肾两虚的现象，见大便泄泻不止。肾阳不足，则命门火衰，火不暖土，脾阳无以温煦而愈加衰弱，致使泄泻迁延难愈。正如《医方集解》云：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃。”

1.2 脑肠功能失调贯穿IBS-D 始终

“脑”与“肠”的关系密切，时素华认为脑肠功能失调贯穿IBS-D 始终。“脑”为元神之府，既指主宰生命活动和精神意识的功能，也包含了精神、情志等神志活动。“脑中为元神，心中为识神”，神藏于脑而发于心，心脑共主神志[10]。五脏藏精气而分主五神，五脏对神志活动亦有调节作用，因此“脑”和五脏也均有关。“肠”指脾、胃、大肠、小肠。“脑”主宰生命活动，包括了对“肠”的调控，即对脾胃腐熟运化、升清降浊，二肠分清泌浊、传导糟粕的调控。因此时素华认为“脑”功能失常，不仅出现精神情志异常，也会影响肠腑生理功能，出现腹痛、泄泻等。如《三因极一病证方论》曰：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏器隔绝，精神夺散，必致溏泄。”现代研究也表明[11]，精神心理应激可引起神经内分泌功能异常而导致内脏敏感性增强，出现腹痛、腹泻等症状。同时“脑为髓海”，受五脏精气化髓充养。而肾中“真阴真阳”化髓、阳明经多气多血，时素华认为肾与阳明经对“脑”尤为重要。《灵枢》指出大肠小肠皆属于足阳明胃经，而IBS-D 患者脾胃及大小肠功能失调、肾中真阳亏虚，不能化髓充脑而影响“脑”的功能。因此时素华认为脑肠功能失调贯穿IBS-D 始终，这与现代医学对脑-肠轴失调引起IBS-D 的认识不谋而合[12]。

2 调神安肠灸治疗IBS-D 的治法治则

《名医方论》曰：“阳之动始于温，温气得而谷精运。”时素华强调治疗IBS-D 当温阳益肾、健脾助运，阳气须温才行，阳气运行正常，则脾胃健运。《景岳全书》亦讲到“脾胃属土，惟火能生”，强调温阳对于健脾助运的重要作用。“脑”调控胃肠功能，而脑肠功能失调伴随IBS-D 始终，因此时素华强调当同时兼顾脑肠功能。调神安肠灸是时素华结合IBS-D 病机特点，创新性提出的以腰背部督脉、膀胱经及腹部任脉、肾经、胃经、脾经为主要施术部位，行范围广、时间久的隔姜铺灸，以经络“线”和局部“面”代替腧穴“点”，借助经络、腧穴的功效与艾灸、生姜的温通作用，发挥温阳益肾、健脾助运，通督调神、安肠止泻的作用。因该灸法通督可调神，安肠而止泻，因此称为调神安肠灸。

2.1 温阳益肾，健脾助运

时素华认为调神安肠灸结合了艾灸、生姜、经脉和腧穴的作用，可最大限度温阳益肾，健脾助运。《扁鹊心书》称艾灸为扶阳第一大法，《本草纲目》称艾叶为纯阳之物，可以回垂绝元阳。艾叶燃烧时火力温和且深透，具有温阳补虚、温经通络、升阳举陷等作用，为治疗虚寒诸症的首选方法[13]。《本草新编》讲到偶受阴寒，腹痛绕脐不止，可用生姜温通止痛。生姜辛温走窜，渗透性和温通力强，具有散寒除湿、温经止痛的作用。督脉统领诸阳经，统摄全身阳气，为“阳脉之海”，督脉大椎穴为诸阳经之会[14]，至阳穴阳气之至极[15]，命门穴为生命之门户、一身阳气之根本[16]，腰阳关乃阳气通行之关隘[17]，均为温阳要穴。且督脉“贯脊属肾”“入循膂络肾”，其与肾的关系密切。膀胱经为“诸阳之属”，是十二经脉中阳气最充盛的经脉，十二经脉经气均汇聚于膀胱经为背俞穴。因此，时素华认为在督脉和膀胱经行隔姜铺灸可最大限度补益阳气，起到温补脾肾的作用。同时腹部任脉为“阴脉之海”，灸之可“从阴引阳”“阴中求阳”，且任脉气海穴为诸气之海，可温补一身阳气；关元穴为肾间动气之处，元气之所系[18]；“脐通百脉”，神阙穴为“五脏六腑之本，十二经脉之根”[19]，均与脾肾关系密切，灸之可温补脾肾。此外，调神安肠灸同时作用于腹部肾经、胃经、脾经，在艾灸与生姜双重刺激下可达到温阳益肾、调理胃肠、健脾助运的作用。

2.2 通督调神，安肠止泻

“肾生骨髓”，肾精充盈则脑髓有所养，肾精亏虚则髓海不足。而髓沿督脉上升灌注于脑，督脉的腰俞穴也称为“髓俞”，为督脉气血转输之地[20]，督脉和肾为“脑”功能正常提供物质保障。《难经·二十八难》曰：“督脉者……入属于脑”，《奇经八脉考》曰：“督脉别络……上贯心”，《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……从巅入络脑。”督脉和膀胱经循行直接与心脑联系。此外，五脏分主五神，五脏背俞穴与五志穴分别在膀胱经第一、二侧线。因此，时素华认为“脑”与五脏均有关，而与肾及督脉和膀胱经的关系最为密切，调神安肠灸可温补肾精，同时刺激督脉、膀胱经及五脏俞和五志穴，调节心脑功能和五脏经气，达到通督调神、调节“脑”功能的目的。李志刚教授“通督启神”针法即是以督脉腧穴为主穴，配以五脏背俞穴和五志穴[5]。临床亦证实针刺五脏俞和膈俞可调畅情志，有效改善抑郁状态[21]。

IBS-D 的病位在脾胃和大小肠，时素华认为调神安肠灸可直达病所，调理胃肠功能。调神安肠灸涉及神经调控胃肠道的部位（第1 胸椎棘突至第3 腰椎棘突督脉及膀胱经第一侧线），可有效地调节胃肠功能[22]。任脉中脘穴和关元穴分别是胃经和小肠经募穴，胃经天枢穴为大肠经募穴，均是治疗胃肠道疾病的常用腧穴[23]，可缓解止痛、安肠止泻。研究证实[24-27]，艾灸腹部中脘、天枢、关元、气海、神阙等穴，均可改善胃肠功能，缓解胃肠道症状。同时，背俞穴和胸腹部的募穴与脏腑关系密切，如《标幽赋》曰：“岂不闻脏腑病，而求门、海、俞、募之微。”俞募穴配伍是治疗IBS-D 常用的腧穴配伍[28]，调神安肠灸同时刺激胃肠俞募穴，可通调肠腑、扶正补虚、安肠止泻，同时也可调和阴阳。此外，阳明经多气多血，其气血充养脑髓，如《灵枢·动输篇》曰：“胃气上注于肺，其悍气冲头者……入络脑。”调和胃肠功能间接参与了“脑”的调节，达到“脑”“肠”同调的目的。

3 验案

患者，女，35 岁，主因“腹痛腹泻3 年余”于2022年4 月16 日就诊于北京中医药大学第三附属医院康复科。3 年余前产后出现晨起腹痛腹泻，泻后痛减，曾口服益生菌等治疗，效果欠佳。现黎明时或晨起腹痛，继而肠鸣泄泻，泻后痛减，大便稀薄，2～3 次/d，每于情绪欠佳或受凉、进食生冷后腹痛、泄泻发作或加重，秋冬季发作明显，平素肢寒畏冷，腹部冷痛喜温，腰膝冷痛，形体偏瘦，倦怠乏力，时有情绪低落，食欲欠佳，因腹痛易早醒，小便清长，舌淡胖边齿痕，苔白，脉沉细。西医诊断：IBS-D。中医诊断：泄泻，辨证为：脾肾阳虚证。治法：温肾健脾、调神安肠止泻。治疗：行调神安肠灸治疗。具体操作如下：

将4 斤生姜打碎成姜泥，去汁后铺于70 cm×30 cm姜灸架，再将5 年陈艾铺于姜泥正中备用。①患者俯卧位，暴露腰背部并铺盖纱布，将灸架放于腰背正中，覆盖督脉及膀胱经一、二侧线，大椎穴至腰俞穴，点燃艾绒使其均与燃烧，温度以患者能接受为度，待患者无法耐受时加垫纱布。每次灸2 壮，30 min/壮，每30 min 加1 次艾绒，第2 壮结束后撤下灸架、纱布等。除去灸架上层多余艾灰，留取适量姜泥铺满35 cm×30 cm 姜灸架，铺上艾绒后备用。②患者仰卧位，暴露腹部并铺盖纱布，将灸架放置在腹部正中，覆盖任脉及两侧肾经、胃经、脾经，中脘至关元穴，操作同上。同样每次灸2 壮，30 min/壮，最后1 壮热感消退后撤下灸架、纱布等。调神安肠灸共4 壮120 min。每周1 次，1 个疗程3 次，共2 个疗程。嘱患者治疗期间若有不适，随时就诊。

2022 年5 月28 日再诊，患者诉大便1～2 次/d，基本成形，现偶有受凉或进食生冷后腹痛腹泻发作，肢冷畏寒、情绪低落等症均较前明显改善，舌淡，苔白，脉细。继续行调神安肠灸治疗1 个疗程，频次改为两周1 次，以巩固疗效。随访半年，未再复发。本研究通过北京中医药第三附属医院伦理委员会批准。

按语：时素华强调灸量的选择与艾灸疗效密切相关，《扁鹊心书》提出小病少灸，重病多灸的艾灸原则。该患者产后体虚，脾运失司，发为泄泻，日久累及脾肾阳气，致使命门火衰，泄泻迁延难愈，而脑肠功能失调伴随整个发病过程，因此当重灸。调神安肠灸涉及督脉、膀胱经、任脉、肾经、胃经及脾经，施灸120 min，时素华认为该灸法以经络“线”和局部“面”代替腧穴“点”，量大力专，加辛温走窜之生姜，渗透性强、温通力足，取代传统灸法[29]少壮、小柱、少穴、灸频等特点，以期获最佳灸效。此外，任脉和督脉一前一后、一阴一阳，通督可调神，灸任能安肠，时素华认为同时灸之可沟通阴阳，阴阳平和则病愈。

4 结语

IBS-D 病因病机复杂，常反复发作，严重影响患者身心健康和生活质量。久泄必伤肾，时素华认为IBS-D 病机虽复杂，但最终均会发展为脾肾阳虚，而脑肠功能失调贯穿IBS-D 始终。在继承李教授学术思想的基础上，时素华结合病机特点提出用调神安肠灸治疗IBS-D，发挥温阳益肾、健脾助运、通督调神、安肠止泻的作用。该灸法以面代点，量大力专、姜灸并用、任督同调，借助经脉、腧穴的功效和艾灸、生姜的温通作用，最大限度温补脾肾阳气，同时调和脑肠功能。临床证实调神安肠灸不仅改善IBS-D 患者胃肠道症状和不良情绪，且可明显缓解患者全身症状。