产后痔疮的现代快速康复治疗进展

陈春梅,张静

作者单位:610017 四川 成都,电子科技大学医学院附属妇女儿童医院/成都市妇女儿童中心医院妇女保健指导中心

痔疮是指肛垫下移及肛门静脉丛曲张而形成的团块,多表现为肛门周围局部肿物,质地较硬,不易纳回,水肿,有肛门坠胀感、局部疼痛,甚至出现排便时出血等。产后痔疮是产妇常见疾病之一,总发病率超过70%[1]。产后痔疮相关的肛周坠胀感、水肿、疼痛甚至便血等症状,给产妇带来极大的痛苦和不适,导致多数产妇产后不愿活动,排尿排便困难,影响产后正常子宫收缩,使产后出血危险增加,也会影响产妇产后休息睡眠,降低产妇的生活质量,进而引发产后抑郁[2],影响新生儿的喂养。目前痔疮常规的治疗方法包括保守治疗(药物治疗、内镜治疗、物理康复治疗)及手术治疗[3],近年来,也有一些新的治疗方法包括射频消融术及大肠杆菌悬浮液治疗等[4-5]。产后痔疮治疗的关键在于快速减轻或消除症状,但产妇分娩时产道往往遭受压迫损伤,肛门与产道解剖位置紧密相连,因此不易进行手术及操作,同时因术后创面渗液等原因,易出现感染现象,使恢复更加困难。故在产后痔疮发生时期,治疗手段往往受限,部分产妇不愿意接受药物治疗,同时有些药物不能快速缓解痔疮症状,极易复发,因此产后快速物理康复治疗就显得尤为重要。本文通过分析总结造成产后痔疮的原因及产后痔疮的各类物理康复治疗方法,为产后痔疮的现代康复治疗提供参考。

1 产后痔疮的原因

自然分娩及剖宫产产妇均可能发生产后痔疮,原因主要有以下5个方面[6-9]:① 孕期便秘:女性在妊娠期受雌激素、孕激素的影响,肛周平滑肌张力下降。随着孕期的变化,子宫逐渐增大,压迫肠道,同时孕妇饮食习惯发生改变,有些孕妇饮食过于精细,运动量减少,导致胃肠道蠕动减慢,使粪便在肠道内过长时间存留,大便干燥而造成便秘,从而导致痔疮。② 孕期高凝状态:孕妇在妊娠期间,血容量增加,血液处于高凝状态,肛周静脉易发生栓塞,使肛垫组织缺氧,导致痔疮。③ 静脉受压曲张:妇女在妊娠期间,下腔静脉及门静脉受到压迫,导致静脉压力增加,当达到10 mmHg以上时,会阻止直肠痔静脉丛的回流,同时毛细淋巴管也受压,使淋巴回流受阻导致了痔。而在阴道分娩第二产程时,产妇屏气用力,腹压增高,直肠及肛管长时间受压,加剧了直肠静脉回流阻碍,导致肛周静脉充血膨大,肛垫血管血液量加大,最终导致痔疮水肿。④ 肛垫下移:患者产程中,肛管、直肠末端受到压迫,下移肛门内外括约肌,肛垫中的纤维间隔渐渐松弛,并向远侧移位。⑤ 组织结构破坏:分娩时由于胎头的压迫,使正常支持结构损坏,同时分娩时会阴的损伤撕裂等会导致局部疼痛,孕妇常常害怕排便,从而导致痔疮。

2 产后痔疮的物理康复治疗

痔疮可分成内痔、外痔、混合痔,产后痔疮临床上以混合痔多见[6],治疗目的在于快速消除症状,故临床研究主要是针对产后外痔及混合痔的治疗。由于产后痔疮发生时期及产妇的特殊性,非药物、非手术的物理康复治疗越来越受重视,具体如下。

2.1 红外线联合硫酸镁治疗

红外线是电磁波的一种,照射局部组织可产生热效应,加速血液循环,改善血管的通透性,使痔疮处水分加速吸收,从而回缩痔。同时增强细胞的吞噬功能及新陈代谢,缓解炎症,减少感染。红外线还可降低神经系统的兴奋性,松弛肌肉、肌腱及韧带组织,减少局部五羟色胺的含量,达到减少疼痛、消除肿胀的效果。硫酸镁是一种钙离子拮抗剂,浸入纱布中的硫酸根离子及镁离子可产生浓度差,完全吸收组织内水分,缩小痔疮。镁离子还可以抑制患者神经递质传递,使平滑肌舒张,促进血液微循环,快速吸收炎性渗出物,从而缓解疼痛、消除肿胀[8]。

既往研究中,通常是红外线联合硫酸镁治疗以改善临床症状,也是临床中产后痔疮的常见治疗方式。这些研究通常以马应龙麝香痔疮膏或者高锰酸钾坐浴等治疗为对照组,在产妇分娩后,50%硫酸镁溶液无菌纱布加热至40～50℃,敷于痔疮处,15～30 min更换1次,其后每日2～3次。产后第2 天在硫酸镁湿敷的同时,使用红外线灯照射肛门部位,功率为280 W,灯距约30 cm,1日3次,每次30 min[10-11]。也有研究选用频率为 50 Hz,功率为600 W,YSHT-I 型的红外线治疗灯进行治疗,控制灯距在20～60 cm,以产妇感受为依据进行调整[12-13]。总体来说,患者治疗后痔疮疼痛评分、痔水肿情况均优于对照组[10-12]。廖春芝等[13]发现患者产后无痛排便出现时间也较对照组早,差异有统计学意义。硫酸镁湿敷与红外线照射联合治疗,可显著改善水肿及疼痛症状。

邓悦等[14]采用输液式湿敷治疗产后痔疮,使无纺棉布处于持续湿敷状态,湿敷时间20 min,2次/d,共3 d,发现痔疮水肿程度和疼痛程度低于传统的硫酸镁湿敷,患者满意度也较高。

硫酸镁浓度配比稍复杂,热敷温度不好控制,温度过低时,硫酸镁易结晶析出,影响治疗效果,同时联合红外线治疗,温度过高,患者皮肤有烫伤等风险,操作需专人护理。

2.2 电刺激

经皮穴位电刺激结合经络腧穴理论和经皮神经电刺激技术,它利用闸门控制假说,使粗纤维得到刺激兴奋,诱导疼痛传入闸门关闭,并使脑内的内源性吗啡多肽能神经元得到激活,释放内源性吗啡样多肽,达到镇痛作用。同时加速血液循环及炎性介质的吸收,促进伤口修复,从而缓解痔疮引起的临床症状。

使用时将电极贴片贴于相应穴位,穴取承山、长强、白环俞、双侧次髎穴等,电刺激频率调至患者可以耐受的最大程度,每次20～30 min[15-17]。既往研究发现,经皮穴位电刺激对于外痔及混合痔疮的治疗有效,相比口服止痛药物,恶心呕吐、头昏、出汗等不良反应明显减少[15-16]。相比硫酸镁湿敷联合痔疮膏外用,联合经皮穴位电刺激治疗痔疮的总有效率明显提高,疼痛程度也明显缓解,差异有统计学意义[17]。这类治疗在反复应用上具有优势,而且其治疗过程不用侵入人体,操作方便安全,患者的依从性良好,但有仪器设备的限制。

另有研究发现,生物反馈电刺激在对Ⅰ～Ⅱ类肌纤维进行电刺激治疗的同时,收集并分析患者盆底肌肌电信号,20～30 min/次,2次/周,连续进行15 d,可明显减少产后痔疮的发生[18],但此类治疗在产后早期有恶露的情况下并不适用。

2.3 雷火灸

雷火灸是一种全新的治疗方法,将艾绒与中药合制,通常具有活血通络的作用。根据产妇的特殊生理结构,在产后痔核刚形成时,施雷火灸灸肛周及附近组织,随着温度的升高及温热效应的作用,药力可渗透至皮下和肌层,改变了局部的微循环,可起到止痛、消肿的作用[19]。

置灸的部位:灸疗部位为肛门及肛周,取阿是穴、关元[20]。也有取配穴,取神阙、长强和承山穴[21-22]或者长强穴[23],在隔热容器上放置点燃的艾柱,在与肛门约20 cm的距离进行治疗,通常每天治疗1次,1次约20～25 min。此过程中需时刻关注,避免皮肤烫伤。目前雷火灸治疗产后痔疮的研究不多,姚莹等[20]研究发现,产后痔疮女性应用雷火灸治疗相比于药物外用治疗产后痔疮水肿明显缓解,产褥期手术治疗率明显降低。雷火灸联合手指点穴或者揿针治疗,可显著改善混合痔患者便血、肛周潮湿瘙痒、肿痛等症状[22-23]。雷火灸治疗血栓外痔,也是一项疗效确切的方法[24]。

笔者认为,雷火灸治疗产后痔疮的水肿情况较好,但需要中医治疗师操作,且由于其活血的作用,更适合产后晚期的女性,而对于产后早期女性,由于产后恶露等情况,并不完全适合。

2.4 会阴冷敷

会阴冷敷是指通过低温物理刺激皮肤、黏膜的感受器,收缩小血管,减少局部血流量,降低血流速度,可使炎症介质的释放受到抑制,局部代谢降低,毛细血管通透性减弱,炎性渗出减少。同时使痛觉神经纤维的传导速度减慢,痛域提高,达到消肿、止痛等功效[25-26]。

冷敷方法不统一,王霆等[25]使用一次性T 型痔疮冷疗器,于患处敷0～4℃冰垫,5 min/次,每日3次,相比高锰酸钾温水坐浴及痔疮膏外涂,其在减轻急性产后痔疮的肿胀、疼痛方面更加安全有效。崔菊芬等[26]将冰块均匀分布放入产妇纸尿裤,制成会阴冷敷垫,相比于高浓度乙醇湿敷,疼痛缓解情况、产妇舒适度均更好,但痔疮直径缩小情况差异无统计学意义。

2.5 其他治疗

2.5.1 自助灌肠 温水自助灌肠能排除结肠、直肠的粪便,避免便秘,因此在有效预防痔疮的同时能改善局部组织的血液循环。赵允[27]对产后女性进行自助温开水灌肠,从产后第3天开始,隔天1次,相比于不处理,产前痔疮产后好转率增加,产后痔疮新发病率下降。但产妇灌肠治疗时较为痛苦,不适宜推广。

2.5.2 高浓度乙醇湿敷 高浓度乙醇湿敷可扩张局部血管,改善血管内皮细胞功能,增加缩腹作用使细胞间隙的液体快速脱水,以消除水肿。且乙醇易挥发,挥发时可带走机体的热量,使局部皮肤温度降低而起到冷敷作用,降低神经末梢敏感性起到减轻疼痛作用。江日红[28]将浸有95%乙醇的纱布覆盖于产妇肛门外痔处,4次/d,共4 d,发现其与50%硫酸镁湿敷治疗产后痔疮的效果相当。但是如果患者有会阴及肛周创面,则不宜使用乙醇湿敷。

2.5.3 光子照射 光子可进入人体皮下组织3～5 cm,产生以酶促反应为主的光化学效应,能调节细胞的能量代谢,改善局部的血液循环,使白细胞的吞噬能力得到增强,促进消炎及提高免疫力。此外,光子可降低局部组织中五羟色胺的含量,因而有镇痛作用。有研究应用光子治疗仪对产后女性痔疮部位进行照射治疗,照射距离为20 cm,10 min/次,3次/d,联合硫酸镁湿敷治疗,总有效率超过90%,明显好于痊痔膏、硫酸镁湿敷的效果,尤其是缓解产后痔疮肿痛的效果[29-30]。

2.5.4 中医康复 齐樱等[31]对34例产后痔疮女性进行耳穴压籽联合拔罐治疗,发现其总有效率为100%,高于硫酸镁湿敷治疗的效果。庄海鸥等[32]采用针刺联合自拟熏洗方熏洗坐浴治疗产后痔疮,也取得了不错的效果。宣婉茹等[33]采用手法回纳方法,缓慢将痔疮向肛管内推送,恢复肛门皱褶平整,局部予以痔疮栓及痔疮膏,最后应用丁字绷带固定,产妇治疗后总有效率为100%,2 d内显效率为72.4%,相较于硫酸镁湿敷联合红外线照射,治疗有效率更高,但是产妇回纳时有一定的痛苦,并且有些产妇对疼痛不能承受,不能强行回纳。

3 小结

产后痔疮是产后女性常见症状之一,阴道分娩及剖宫产的产妇均可发生。尽早缓解痔疮患者的疼痛、水肿等症状,可显著提高产妇的生活质量。上述物理康复治疗方法,各有优势和局限性,对于产后痔疮女性,可针对性地进行个体化治疗。在临床工作中,加强孕产妇对于痔疮的认识,有效鼓励及帮助患者改善不良情绪,可以使痔疮产妇得到更好的康复。