线上线下复合教学模式在肾内科住院医师规范化培训中的应用

周静威 陈振杰 王 翚

（北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科一区，北京 100700）

近年来，随着现代信息技术的快速发展及教学模式的改革，线上教学受到了前所未有的重视，“微课”“慕课”等在线课程资源日益增加，医学领域也推出了许多优秀的精品教育课程，但这多是在基础教育阶段。与本科授课及实习不同，住院医师规范化培训（以下简称“住培”）以培养临床医师为目的，以培育岗位胜任能力为核心［1］，对于住培学员，在临床基本知识和技能的培养基础上，面对患者，需要学员具有综合能力，将理论知识落地，转化为实践应用来分析解决问题。这些仅靠单一的在线课程学习很难实现。

住培是医学毕业生成长为合格临床医师的必由之路，在临床医疗工作中起到承上启下的作用［2］。肾脏内科作为住培轮转科室的一部分，其疾病是内科学习中的难点。以往的住培临床带教中，北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科一直采用传统带教方式。2020 年初，因疫情影响，大部分住培学员无法按时返回医院，严重影响了其学习和培训。根据教育部“停课不停教，停课不停学”的倡议，北京中医药大学东直门医院教育处积极组织各科室，进行线上教学，以充分利用时间，保证培训质量。在此号召下，北京中医药大学东直门医院肾内科也对住培轮转学员开展了线上教学，经过实践，发现线上教学在肾内科住院医师规范化培训过程中，具有独特优势。因此在学员返回医院后，肾内科室在住培带教中，仍保留了线上教学，采取线上线下复合教学联动模式，取得较好的效果。

1 线上线下复合教学联动模式的形成

1.1线上教学形式的探索临床带教老师为科室医师，线上教学对于从事临床工作的医师是一个全新的挑战。为更好地组织安排教学内容，达到住培的培养目标，肾内科组织科室师资，根据培训内容要求制定整体学习计划，并将各部分落实到各相关的带教老师负责。在线上培训中，针对肾内科住培应达成的目标，开展目标式教学。根据网络平台特点，主要采取以下几种形式：（1）线上授课。采用腾讯会议、企业微信等平台，对肾内科基础理论知识进行授课。（2）技术操作，通过教师播放操作视频及与学生视频互动，使学生掌握肾内科常见操作。（3）病例讨论。每周选取临床中的实际患者，在微信群内组织学生讨论。（4）病历书写。带教老师提供真实患者资料，学生按要求书写病历，并由老师批改点评。（5）专家讲座。聘请肾病内分泌科学术带头人、老专家，对某一领域展开专题讲座。（6）答疑。学生学习中遇到的问题，可以在微信群内提出。由教学助理收集汇总，每周固定时间请科室教师答疑。（7）考核。通过问卷及腾讯会议实时监考等形式考核学生，以了解培训效果，同时根据学生实时反馈，对课程计划做出微调。教学秘书及主任对全程展开督导。

1.2线上教学形式的反馈与改进临床带教老师既往很少接触线上授课。经过一段时间的实践，发现线上教学存在其自身的优点。为了解授课效果，对参加了线上学习的学生通过“问卷星”方式进行调查，共回收有效问卷40 份。其中对于整体的学习效果，50%（20/40）的学生表示满意，40%（16/40）基本满意。关于学习效果最佳的形式，90%（36/40）以上的学生选择了线上授课、讲座与病例讨论；有57.5%（23/40）的学生同时选择了答疑。而病例讨论、书写病历等形式的教学，由于不能接触实际患者，未达到理想效果。在反馈中，最受学生欢迎的方式是线上授课、讲座与病例讨论。因此，在住培学员返回医院，开始正常的住培轮转后，科室仍然保留了这部分线上教学，作为日常住培带教的有效补充。但在具体实施方式上，也做了优化与改进。形成了线上线下复合联动的教学模式。

2 线上线下复合教学联动模式的实施

2.1以问题为导向培养学生主动学习能力临床情况错综复杂，非书本能简单概括。这就需要医学生形成良好的思考习惯和主动学习的能力，去解决临床遇到的实际情况。刚步入临床工作的住培医师尚未完成从学生到医生的角色转变，对带教老师具有依赖性，亦步亦趋，临床中主动性不强。如何调动这些学生的积极性，提升住培质量，是我们近年来在临床教学中一直思考的问题。

线下住培日常过程中，由于临床工作的紧张性，学生常被动执行上级带教老师制定的诊疗方案，缺乏独立思考，更少能提出自己的诊疗意见。在前期线上教学实践中发现，线上教学师生有更多的互动。我们抓住这一点，利用微信群，要求各带教老师成立自己的讨论小组。采用以问题为基础的教学法（Problem based learning，PBL），引导学生深度参与到患者的诊疗之中。具体过程分为几步：（1）提出问题。问题来源于线下本组学生管理的真实患者。教师在日常带教中，分析学情，针对学生的疑点与盲点，寻找典型病例，提出与临床相关的具体问题，利用微信群组织学生展开讨论，让学生给出患者下一步的处理方案。（2）引导讨论。教师适时主持，把控讨论方向，不直接给出结论，而是结合学生所说内容，继续提问，促进其读书、查阅文献、总结经验、深化思考。如患者中医处方的思路、检验结果的鉴别诊断、治疗后出现某种反应的可能原因等。教师可给出相关文献、对学生的回答逐步追问，从而了解学生的知识基础，在线下授课时有目的地查缺补漏和提高。（3）回顾与总结。每一个病例讨论后，将适宜的讨论方案应用于临床，观察其效果，再由教师对讨论过程进行总结，对学生的思考给予正向反馈，激发主动学习热情，形成良性互动。

例如“无证可辨”的蛋白尿患者，初入临床的学生诊病开方惯于按图索骥，面对这样的患者不知从何下手。教师通过具体的病例，引领学生从简单的症状上升到对病机的认识，并结合文献阅读，使学生思考肾脏病古今治疗的异同；在讨论形成处方后，线下观察患者服药后变化，在线上再次进行总结。线上线下复合教学，重在思维模式的培养而不是既往小讲课中具体知识的传授。线上讨论不受时间限制，学生有更充裕的阅读文献和思考的时间，整体时间线较线下延长，更具有连续性。且可将讨论形成的方案即刻在线下临床实施，这种即时反馈更调动了学生的积极性。通过线上线下复合教学联动，变学生被动学习为主动，将理论与实践结合，增强其临床实践能力，提升岗位胜任力。

2.2以学生为中心提升教师带教能力临床教师在既往带教过程中，往往是遇到什么患者讲什么疾病。即使在教学查房和讲课中经过了认真的准备，大部分教师的讲授仍然是单向输入信息的过程。而在线上线下复合教学中，带教老师对学生讨论引导，教师也在学习如何设置“问题”才能最大程度地激发学生的思考。这需要根据学生的具体专业、学习能力基础、患者的实际情况等精心设计，寻找最合适的切入点。

肾脏病多归属于中医“水肿”“关格”“尿浊”等范畴，临床症状少且相似，但其背后涉及的肾脏疾病种类繁多，发病机制复杂，病理分型多样，治疗与预后也不尽相同。学生需要掌握一定生理、病理、免疫等相关学科的知识才能理解，如果没有一定的思维广度，极易误诊误治。北京中医药大学东直门医院住培学员以并轨研究生为主，研究生入学时已确定专业与导师，非肾内科学生在轮转时，教师可根据其专业特点，设计多学科交叉问题，引发学生的兴趣，培养其综合能力，为日后的工作打下坚实的基础。如狼疮肾患者治疗后，出现精神异常，请神经内科专业的学生就此展开讨论，在此过程中，带教教师对学生的发言逐层追问，从疾病本身的特点到药物、感染等引起精神障碍的原因进行鉴别，使学生将肾内科疾病与个人专业知识相结合，激发学生在专业上探究的兴趣。这对带教教师也是一个不断学习、提高自身素质的过程。

通过线上教学的引入，教学活动不仅仅限于每日查房、讲课时的讲授，而是贯彻于整个患者的住院管理中，从讲课中知识的传授转变为对学生诊疗思维和学习方法的培养。教师也在调整适应角色的转变及由此带来的教学理念的转变。教师的角色从讲授的主导者，转变为学生学习过程中的引导者和促进者，更多地关注学生的参与意识和主动意识，充分调动学生的积极性，促使其尽快成长为合格的住院医师。线上线下结合的教学方式，需要教师随时了解学生的学习进程，根据学生的反馈不断改进教学方法，调整教学设计，使临床带教医师的教学能力也得到极大锻炼和提升，为教学工作储备了更多人才。

2.3利用信息化手段加强反馈与监管线上线下复合教学更利于带教老师对学生学习情况的了解和管理。线下查房时，注重的是对患者情况和整体疾病的讲解与处理，线上讨论中，更倾向于针对某一特定领域解决问题的能力和思维方式的培养。在带教过程中发现学生知识缺漏之处，利用线上讲课不受时间地点限制的优势，随时开展专题小讲课，夯实其基础。部分学生学习态度不积极，教师通过线上管理，可以更直观地看到学生是否参与在线讨论，给学习欠缺主动的学生布置具体任务，帮助其提高学习参与度，增加了对学生学习的管控。

线上线下复合教学更利于教学督导对带教老师的反馈和评价。住培中，以主任和教秘为主导形成的教学组对科室人员带教实施督导。引入线上教学后，教学主任和教学秘书可实时在线，了解各带教组内的教学情况，进行监管和督导。一个阶段的教学过程结束后，教学秘书通过问卷形式，请学生评价教学效果，反馈给带教老师，以调整教学内容和方式，教学相长。而这些是在单纯的线下教学中很难及时完成的。

3 线上线下复合教学在肾内科住培中的优势

按照《中医住院医师规范化培训标准（试行）》，要求通过肾病科培训，学员能系统掌握肾病科常见疾病及部分疑难疾病相关的中医专业理论、专业知识和专科技能，达到独立从事诊治肾病科常见疾病临床医疗服务的能力。我们采取线上线下复合教学联动模式后，从学生评价到学生出科考核结果，均收到较为满意的结果。

3.1突破时空限制学习更高效线上线下复合教学最具优势之处，是突破了传统教学在空间和时间维度的限制。住培有教学查房、病例讨论、讲课等多种教学活动，但在临床实践中，患者数量多，工作繁忙，住院医师管床过程中常常有大量事务性工作等待完成，日常工作中难以坐下来静心学习。采用线上线下复合教学后，在科室进行授课、病例讨论、教学查房时，同时线上直播，一方面方便不在科室的学生观看，另一方面学生可以录屏，保留讲课内容，便于其安排恰当时间学习，或在课后对没有理解的点反复回顾。微信群内的病例讨论和答疑，更是不受时空限制，师生随时可在网络上互动交流，学生也可反复观看他人讨论发言，揣摩诊疗思路。

3.2微信群内讨论答疑互动性更强作者在近年带教过程中发现，学生在临床中互动不积极，查房或讲课时，学生提不出问题，对上级医师的提问也常常沉默面对。住院医师规范化培训是通科培训，一些学生对肾内科的知识比较陌生，尤其是基础较差的学生，对在授课时未理解所授内容也羞于提问，影响了学习效果。而在线上，学生遇到不理解的地方可及时查阅资料，在屏幕后更敢于提问。在微信群内，学生数量多，不同的观点之间相互激发，他们展开讨论，比线下更为活跃。学生有问题也可随时在微信群提问，教师会汇总答疑，时间也相对延长，增加了教师与学生之间的互动。线上的交流也增进了教师对学生的了解。

3.3整合多种资源多元化协同肾内科慢性肾脏病一体化治疗，涉及多方面的内容，如内科治疗、血液透析、腹膜透析等。在学生遇到相关问题时，线上线下复合教学构建了随时可联系可利用的虚拟化的平台，使多元化跨时空的在线教学成为可能。如学生对肾脏替代治疗感兴趣，则带教老师让其管理相关患者的同时，引入透析室医师线上指导，解答学生相关问题。如学生对操作感兴趣，因受制于手术室条件，不允许太多学员同时观摩肾穿刺、造瘘、腹透置管等操作，此时教师可通过视频结合讲解，甚至一定的线上直播方式，使学生掌握肾内科常见操作。在病例讨论中，患者的体征、病理结果，也都可以通过图片、视频的方式在线上及时呈现，更为直观。线上线下复合教学超越了线下轮转时的科室固定结构，为学生提供了更加全面、生动的教学资料，使学生得到个性化发展。

4 结语

借此次疫情为契机，临床医学院大规模开展了在线教学，必然会对传统线下教学产生冲击。随信息技术的发展和教学改革的深入，未来高校的教学模式会是线上线下相结合的混合式教学模式［3］，在此新形势下，临床带教医师需要更新教学理念，改进教学方法，做好教学设计，落实以学生为中心的教学理念，满足师生个性化教与学的需要，从而使线上教学发挥其独有的特色与优势。

在日常住培带教中，线上与线下并行，这种新型教学模式，不仅可使学生更加积极地参与到临床学习中来，也促使教师不断完善和改进教学方式，在学习利用互联网技术的同时，对教学进行更多的设计与思考。二者结合，可更好地完成培训要求，进一步提升住培质量。