揿针联合穴位贴敷在肾绞痛患者围术期护理中的效果观察

徐振海 胡斌 陈学玲 李美娟 刘冰 赵浩延

肾绞痛是泌尿外科常见疾病之一，主要是由于上尿路结石引起的反应性肌肉收缩所致，结石嵌顿于肾盂或者输尿管引起急性部分或完全性梗阻时会产生剧烈的肾绞痛。在中医学中，根据急性肾绞痛的症状特点，可将其归类于“淋证”“腰痛”“痛证”等范畴，病位在肾与膀胱，急性发作期病因主要是由于湿热蕴结下焦、膀胱气化不利所致[1]。在诊疗方式上，多数肾结石引起的肾绞痛需要手术治疗，但在术前，肾绞痛发作时，西医常规选用解痉药物、非甾体抗炎镇痛药及阿片类镇痛药等来缓解患者的急性疼痛症状，部分患者因合并某些高危因素而存在用药禁忌，同时这些药物也会产生许多不良反应，如口干、面部潮红、心悸、视物模糊、腹胀、排尿不畅等，前列腺增生者及老年患者也会引起或加重尿潴留[2]。中医护理技术对缓解肾绞痛具有较好效果，具有操作简单、无不良反应、镇痛范围广等特点，龚椤伊等[3]研究发现，揿针可缓解肾绞痛。肾绞痛术后由于麻醉药物、疼痛和尿管等原因，会引起不同程度的胃肠功能障碍，中医护理技术在恢复术后胃肠功能方面，能促进肠蠕动，解除肠麻痹，具有一定疗效性和安全性，弥补常规治疗方式不足[4-6]，其中，穴位贴敷有利于输尿管镜碎石取石术后患者胃肠功能的恢复，促进患者早日康复[7-8]。本研究在中医加速康复外科的理念下，将揿针联合穴位贴敷中医护理技术应用于肾绞痛患者围术期护理中，取得了较好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年6 月—2022 年5 月在我院泌尿外科手术治疗的肾绞痛结石患者120 例为研究对象，按照组间基线资料具有可比性的原则分为揿针组、穴位贴敷组和揿针联合穴位贴敷组，每组40 例。肾绞痛在中医上称为“石淋”，参考《中医病证诊断疗效标准》[9]：发作时腰腹绞痛，痛及前阴，面色苍白，身体出冷汗，恶心呕吐，可伴有发热恶寒，小便涩痛频急，或排尿中断；肉眼可见血尿，或小便有结石排出；尿常规检验有红细胞；作肾系B 超检查，或X 线腹部平片、肾盂造影等检查，可明确结石部位，必要时作膀胱镜逆行造影。纳入条件：经B 超、电子计算机断层扫描（CT）、泌尿系造影（CTU）等影像学检查诊断为上尿路结石患者；突发性腰腹部疼痛不适，经数字疼痛评分法（NRS）进行疼痛评估，NRS 评分4 分，且排除因其他疾病而引起的疼痛；自愿选择手术治疗。排除条件：未能控制的全身出血性疾病或出血倾向者；无法耐受手术的严重心肺等脏器功能不全者；术前未能完全控制的尿路感染者；妊娠等其他原因导致不能手术以及不能耐受全身麻醉者；因尿道、输尿管严重狭窄等原因导致手术失败或更改手术方式者；便秘或其他胃肠功能障碍者；存在表达障碍、精神疾病、器官功能障碍、晕针者。剔除或脱落条件：患者不配合或因身体等原因自动放弃参与本研究者。

干预过程中，穴位贴敷组1 例患者因过敏退出，揿针联合穴位贴敷组1 例患者因过敏退出，按脱落样本处理。最终，揿针组40 例，穴位贴敷组39 例，揿针联合穴位贴敷组39 例完成研究。3 组患者的年龄、性别、学历、婚姻状况和疼痛评分等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经我院伦理委员会审核通过[2020 伦审临字第（013）号]，所有参与患者均签署知情同意书。

表1 3 组患者基线资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 成立课题研究小组 小组由8 人组成，护理部主任（主任护师）1 人，负责方案的指导；护士长（副主任护师，课题负责人）1 人，负责方案的设计和质量控制等；泌尿外科医师2 人（副主任医师1 人，博士1 人），负责研究对象纳入、手术治疗、数据的统计分析指导；中医护理专科护士2人（副主任护师和主管护师各1 人），负责中医护理技术的培训、方案的实施和数据的收集；二级护士2 人（主管护师），负责方案的实施和数据的收集。

1.2.2 护理方法 3 组患者均根据中医加速康复外科理念，做好围术期常规护理，术前禁食4 h，禁水2 h。术后鼓励患者早期活动，做好饮食指导，若无明显腹胀、腹痛、呕吐的症状和体征，术后2 h 即可进食流质饮食，并逐渐向正常饮食过渡，饮水量＞2000 ml 以上。对于患者术后出现膀胱痉挛等不适症状，以解痉等为主。

（1）揿针组：肾绞痛患者入院后，给予揿针治疗；术后继续实施揿针治疗。术前和术后均不使用止痛药物，术后也不实施穴位贴敷治疗。操作由医院培训并考核合格且具有丰富中医护理操作经验的护士完成，具体如下：①穴位选择。参照《耳穴名称与定位》（GB/T13734—2008），选取神门、交感、肾、输尿管、膀胱等穴位。②操作方法。先用探针选取穴位，患者以局部痛、麻、胀为得气的感觉。选用型号为0.2 mm×0.6 mm 的揿针，让患者取坐位或卧位，用75%酒精常规消毒选取的耳穴2遍待干，护士一手固定所刺部位的皮肤，另一手用镊子夹住针尾直刺入耳穴所在的皮内，固定胶布确保粘附稳妥。每穴按压时间为1 min，按压的强度以患者自身可耐受为宜，并告知患者或家属按压方法。③揿针治疗频次。术前即实行1 次按压，然后每4 h 按压1 次。术后回病房即按压1 次，2 次按压间隔4 h，每天按压3～4 次，直至出院。④治疗结束取针。先掀起揿针的胶布四角，再反向对角捏住胶布，撕掉胶布即可直接带出揿针。取出后，查看揿针完整性，弃于锐器盒内。⑤健康宣教。治疗过程中，告知患者如出现任何不适，要及时报告医护人员。⑥观察不良反应。多观察埋针处的皮肤有无发红、疼痛，有无全身发热，有无晕针等不适情况，如出现以上情况，应立即停止治疗，并报告医生做好对症处理。

（2）穴位贴敷组：肾绞痛患者入院后，给予心理护理，分散注意力，不使用止痛药物和揿针；术后回病房即给予实施穴位贴敷，但不使用止痛药物和揿针。操作由医院培训并考核合格且具有丰富中医护理操作经验的护士完成，具体如下：①穴位选择。参照《经穴名称与定位》（GB/T12346-2021），选取神阙、中脘、足三里和内关4 个穴位。②贴敷药物。将20 g 吴茱萸研成粉末，用20 ml 蜂蜜调匀。贴敷胶贴6.0 cm×6.0 cm（内径3.0 cm），术后即将药物贴敷于所取4 个穴位处，每8 h 更换1 次，直至肛门排气。③观察不良反应。密切观察贴敷部位的皮肤，有无水疱、灼热、瘙痒等过敏症状，若有则停止治疗，退出研究，并报告医师，给予对症处理。

（3）揿针联合穴位贴敷组：肾绞痛患者入院后，给予揿针治疗，不使用止痛药物和穴位贴敷。术后回病房即给予穴位贴敷，并继续实施揿针治疗，但不使用止痛药物。

1.2.3 质量控制 研究小组由护士长（课题负责人）负责管理，在研究前，先对人员进行培训，介绍研究目的、方法和注意事项。临床医师严格把控纳入、排除和脱落条件。中医护理专科护士负责对方案实施人员进行培训，考核合格方可进行干预，保证干预的规范性和一致性。收集数据使用统一表格，并用统一指导语，数据录入时双人核对，保证数据的准确性。护士长在整个过程中进行管理，如选穴的准确性、操作的规范性和过程的安全性等。

1.3 观察指标

（1）疼痛：采用疼痛数字评分法（NRS）[10]评估不适程度，总分0～10 分，0 分无痛，1～3 分为轻度，4～6 分为中度，7～10 分为重度。入院疼痛干预后30 min 进行评分，术后12 h 进行再评分。

（2）术后相关指标：首次下床活动时间、首次通气时间、首次进食时间、住院时间，采用自制表格，记录各项数据。

（3）满意度：采用Freiburg 满意度评分表，Freiburg 满意度评分（FIPS）=各项问题得分之和÷5，评分从1 分（非常好）到6 分（非常差）。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用“均数±标准差”表示，3 组均数比较采用方差分析，两两比较采用LSDt检验；不符合正态分布的计量资料采用“中位数（P25，P75）”表示，组间中位数比较采用秩和检验。计数资料计算百分率，组间率的比较采用多样本χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者疼痛评分比较

本研究结果显示，3 组患者入院疼痛干预后30 min 的NRS 评分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两两比较显示，揿针组、揿针联合穴位贴敷组与穴位贴敷组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；揿针联合穴位贴敷组与揿针组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12 h 行NRS 评分，3 组两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3 组患者NRS 评分比较（分）

2.2 3 组患者术后指标比较

3 组患者首次下床时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与揿针组比较，揿针联合穴位贴敷组和穴位贴敷组患者首次通气时间、首次进食时间均缩短，差异均有统计学意义。（P＜0.05）。见表3。

表3 3 组患者术后指标比较

2.3 3 组患者住院时间及满意度评分比较

3 组患者住院时间及满意度评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。揿针联合穴位贴敷组住院时间短于揿针组、穴位贴敷组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；揿针组和穴位贴敷组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。揿针联合穴位贴敷组满意度评分低于揿针组、穴位贴敷组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；揿针组和穴位贴敷组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 3 组患者住院时间及满意度比较

3 讨论

3.1 肾绞痛中医外治疗法作用机制

肾绞痛是泌尿外科急诊常见病种之一，患者就诊时多数疼痛难忍，临床上需要进行迅速、准确地诊断并及时缓解患者的疼痛，控制症状。西医对于肾绞痛的处理一般使用药物止痛，但药物在治疗肾绞痛的同时也会产生许多不良反应。近年来，中医护理技术在治疗肾绞痛方面的研究增多，通过针刺、点穴等方法，可以达到有效缓解疼痛的效果[11-15]。有研究表明，揿针对缓解肾绞痛具有较好效果[3]。揿针由《灵枢·官针》中所载的 “十二刺”中的“浮刺”针法发展而来，如“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”[16]。揿针疗法作为一种新型皮内针技术，能够通过长时间的埋针延长穴位的刺激时间，发挥其针刺作用的持续性，以增强其临床疗效，同时还具有操作简便、安全有效、刺激量小等特点，易于被患者接受[17]。《灵枢·口问》所载的“耳者，宗脉之所聚也”。古代医家认为，“耳为泉穴”，当机体发生功能障碍时，对耳穴上的刺激区域进行适当的刺激时，可以对病理过程进行逆转。耳与经络脏腑密切相关，通过刺激耳部穴位可疏通经络、消滞化瘀，达到调节心血管、呼吸、泌尿生殖等系统功能状态的目的[18]。通过揿针刺激耳穴，可以达到止痛效果，从而可以减少或不使用药物，进而避免药物止痛带来的不良反应。

3.2 揿针联合穴位贴敷对肾绞痛患者疼痛和胃肠功能的疗效分析

根据耳穴止痛机制，针对本病的病机特点，选取肾、输尿管、神门、交感为主穴，神经系统皮质下为配穴等穴位。“肾为先天之本”，针对本病选取肾为主穴，有利水道的作用。输尿管耳穴是治疗输尿管结石的要穴。神门是镇静安神要穴，按压此穴，可起到镇痛的作用。交感可缓解内脏平滑肌痉挛，按压此穴位，可起到镇痛、解痉的作用。神经系统皮质下穴，可调节大脑皮层功能，解除结石引起的痉挛后，有利于结石的排出[20]。从本研究结果来看，揿针组和揿针联合穴位贴敷组患者术后12 h NRS 评分，与穴位贴敷组比较，差异具有统计学意义，说明揿针疗法可减轻肾绞痛患者术后疼痛，对围术期具有良好镇痛效果，也可以改善患者术后生活质量，与韩济生[21]研究结果一致，可以达到使用药物止痛的效果，避免了使用药物可能产生的副作用。另外，揿针产生的稳定刺激，可以发挥行气活血、通络止痛的作用[22]，对穴位、经络进行持续的刺激，也可促进阿片肽释放，调节5-羟色胺，有效预防术后胃肠道并发症发生[23]。

中医学理论认为，术后胃肠功能障碍与手术创伤及麻醉有关，损伤机体阴阳，影响气血运行，导致腑气瘀滞、脾失健运。有研究指出，穴位贴敷能调节机体的胃肠气机，使机体胃肠功能恢复，促进首次肛门排气时间，使首次排便时间提前[24]。穴位贴敷是中医一种外治疗法，以经络学说为基础，选择特定的穴位，采用适当的药物制作成的贴剂进行贴敷，在经络与药物的渗透刺激下，达到调理阴阳，疏通气血，防治疾病的目的。现代药理研究证实，经络系统是低电阻通路，药物贴敷于特殊经穴，经穴对特定药物产生外敏感性和放大效应，迅速在相应组织脏腑器官产生药效[25]。中药穴位贴敷通过经络学说与中药的紧密结合，使药力直达病灶，且药物毒副作用小，药物释放时间长，不仅具有经皮给药的优势及特点，还能通过穴位刺激增强机体的调节作用协同发挥药效，明显增强治疗效果[26]。结合本病特点，本研究选取神阙、中脘、内关和足三里等穴位。神阙穴位于脐部，是人体任脉上的要穴，能沟通五脏六腑和上下内外诸经百脉，脐部有丰富的静脉网，有利于药物的弥散，可以直接进入体循环发挥药物的作用。中脘穴位于上腹部，前正中线上，贴敷此穴位具有温通腑气、和胃降逆的功效。足三里穴是足阳明胃经的穴位之一，又是胃的下合穴，贴敷此穴位具有行气和血、益气升阳、健脾和胃、温通经脉的功效。内关穴属于手厥阴心包经的穴位之一，贴敷此穴位具有和胃疏肝、养心安神、行气止痛之功效。足三里配伍内关，能起到理气通腑、和胃健脾和镇痛止痛的作用。在药物的选择上，吴茱萸性辛、热，味辛、苦，有散寒止痛、降逆止呕之功，能刺激肠蠕动，促进胃肠积气的排出。有研究发现[7,27]，吴茱萸穴位贴敷能促进肾结石术后胃肠功能的恢复，并缓解患者的腹胀情况，减少或避免了肠粘连等并发症的发生。本研究表明，揿针联合穴位贴敷组、穴位贴敷组与揿针组比较，可缩短首次通气时间、首次进食时间和住院时间，提高患者满意度。此结果表明，揿针联合术后穴位贴敷，可以缩短通气时间，患者可以早期进食，减少术后长时间禁食带来的相关不良反应；进而缩短患者的住院时间，从而提高患者的满意度，与刁兆香等[28]研究结果相近，均符合中医加速康复外科的相关理念。

本研究还表明，3 组患者在术后12 h 的NRS 评分比较，差异均无统计学意义，分析原因主要是术后结石清除，梗阻解除，双J 管置入，进而缓解疼痛。首次下床活动时间上3 组比较，差异无统计学意义，此结果符合中医加速康复外科术后早期下床活动的理念[29-30]。

综上所述，中医加速康复外科理念在临床的应用正在普及，揿针联合穴位贴敷中医护理技术在肾绞痛围术期的应用，可以有效止痛、促进术后胃肠功能恢复，缩短患者住院时间，提高患者的满意度，符合中医加速康复外科的理念。同时，此两项中医护理技术具有创伤小、操作简便、不良反应少等特点，患者易于接受。本研究集中在短期疼痛的干预效果，对于出院后疼痛的观察有待于进一步研究。