渐进式综合性康复护理对上尿路结石患者术后康复及心理状态的影响

王英 吴华军 张旋

尿石症是泌尿系统中的常见疾病，调查显示我国成年人尿石症患病率为6.50%[1]。尿石症根据结石部位可分为上尿路结石（肾、输尿管结石）和下尿路结石（膀胱、尿道结石）。上尿路结石早期无特异表现，随着病程的延长，结石大小、形状变化可能在移动过程中损伤黏膜，导致疼痛、血尿等症状，严重影响患者的日常生活[2-4]。目前临床以药物治疗和外科治疗为主，药物治疗多使用镇痛药物缓解结石刺激引起的疼痛，当药物无法有效缓解或结石直径＞6 mm 时则需要考虑外科治疗，常见术式包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术等，均可帮助患者有效排石，回归正常生活状态[5-6]。虽然微创技术已被广泛应用，但患者在行微创手术后仍存在疼痛、心理应激等情况，影响治疗效果。常规围手术期护理对患者心理、自护能力等方面关注较少，不利于患者术后快速恢复[7]。此外，上尿路结石形成与患者个人生活方式密不可分，樊江勇等[8]研究发现，对患者实施精准的生活方式及饮食指导可有效降低上尿路结石的远期复发率。本研究针对常规围手术期护理操作进行优化，采用渐进式综合性康复干预，观察对上尿路结石手术患者术后恢复、心理状态、自护能力等多方面的影响，为临床护理实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院2019 年7 月—2022 年7 月收治的80例上尿路结石患者为研究对象。纳入条件：①年龄18 岁以上；②符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014 版）》中诊断标准[9]，经超声检查、生化检查等指标诊断为上尿路结石；③接受手术治疗；④能够熟练使用微信。排除条件：①合并重要器官功能不全、恶性肿瘤、传染性疾病、免疫系统疾病；②合并精神异常、认知障碍、听力障碍、语言障碍等影响沟通的疾病；③合并泌尿系统解剖学结构异常。按照组间基线资料均衡可比的原则分为观察组和对照组，每组40 例。观察组中男27 例，女13 例；年龄35～62 岁，平均45.57±3.43 岁；病程1～7 年，平均4.02±0.67 年；结石部位：肾结石23 例，输尿管结石15 例，肾结石合并输尿管结石2 例；文化水平：初中及以下27 例，中专及高中10 例，大专及以上3 例。对照组中男25 例，女15 例；年龄37～60 岁，平均46.15±3.84 岁；病程2～6 年，平均3.88±0.54 年；结石部位：肾结石25 例，输尿管结石14 例，肾结石合并输尿管结石1 例；文化水平：初中及以下26 例，中专及高中12 例，大专及以上2 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准；所有患者均签署研究知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 接受常规围手术期护理，具体操作为入院后常规健康宣教，术前督促患者饮水；术后常规预防并发症，对患者进行饮食、运动宣教，给予日常管理手册；出院后常规电话随访，了解患者日常护理管理情况。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上接受渐进式综合性康复干预，干预操作以时间为主线，具体内容如下。

（1）术前1～2 d：以建立良好护患关系、加强健康宣教为主，具体措施为入院时积极主动接待患者，引导患者办理入院，告知患者病区结构设施，为患者提供舒适的医疗环境。耐心回答患者疑问，收集患者资料，根据患者文化水平选择不同方法进行健康宣教（中专及以上：口头宣教+宣教卡片；初中及以下：口头宣教+宣教卡片+电视宣教）。宣教内容除常规疾病宣教（上尿路感染的发病率、复发率、危险因素、治疗方法、手术有效性、安全性）内容，强调术前饮水、术后并发症识别、健康饮食与运动习惯对术后康复的重要性，提高患者自我管理意识。在对患者宣教的过程中了解患者日常生活习惯、家庭护理实施能力、护理需求，将收集到的资料汇总至病历资料中。术前1 d 晚上常规访视，告知次日手术安排等内容基础上使用专业量表评估患者心理状态，根据患者结果对其进行心理疏导，对结果正常患者进行腹式呼吸训练，每组5 min，每次3 组，对结果显示负性情绪明显的患者进行一对一心理疏导，了解患者负性情绪来源，针对患者对手术的认知错误针对性进行纠正，在常规呼吸训练基础上联合音乐疗法，进行想象放松训练，时长20～30 min。

（2）术后1～2 d：以疼痛、营养管理为主：具体措施为术后做好患者保温，术后6 h 使用量表对患者进行疼痛评估，对所有疼痛程度患者均进行正念指导，结合音乐疗法指导其在冥想过程中，放松身心，缓解疼痛，每次20～30 min，每天1～2 次。遵医嘱和世界卫生组织三阶梯止痛疗法给予患者镇痛药物缓解术后疼痛。术后6 h 可开始经口进食，食物安排以无渣饮食，根据患者结石成分和饮食喜好制订个性化食谱，同时根据患者实际执行能力进行适当调整。

（3）术后3 d～出院前1 d：以运动管理、自护技能指导为主：具体措施为患者术后3 d 可正常进行日常活动，根据患者结石部位、运动能力个性化安排，所有患者均进行原地跳跃运动，每次5 min，每天10 次，其中肾结石患者在此基础上侧卧位拍打患侧肾区促进排石。自护技能指导以团体健康宣教和个体指导为主，团体健康宣教包括利用多媒体工具为患者系统讲解上尿路结石术后日常生活方式管理办法，同时进行团体答疑，每次40～60 min；每天9:00-10:00，15:00-16:00 进行电视宣教，内容涉及日常饮食管理、运动管理、生活方式等。个体指导根据患者生活习惯、家庭管理能力针对性指导，例如对于饮水量少的患者，护理人员可在其床头张贴标语提醒喝水，帮助其设定闹钟，有条件者购买刻度水壶等多种方式帮助其养成良好习惯，同时对患者家属同步教育发挥监督作用。

（4）出院当天～出院7 d：以巩固行为习惯为主：具体措施为患者出院当天进行个体化出院指导，同时保存患者通讯方式，建立患者群。出院7 d 内每天8:00 持续推送疾病管理贴士；每天8:00、12:00、18:00 引导患者在群内三餐打卡；每天18:00 开放答疑时间，及时回答患者问题；每周日9:00 常规电话随访了解患者日常管理情况，为患者提供专业指导建议。

（5）出院8 d～1 个月：以维持健康行为为主：具体措施为结合上一阶段患者依从情况强化部分患者疾病管理，对依从性较好患者仅作常规互联网+电话随访，针对依从性较差患者对加强对患者家属的健康教育，使其协助监督患者日常疾病管理，表现为日常记录三餐饮食、使用相关手机软件运动量打卡、饮水打卡。

1.3 观察指标

（1）术后康复时间：排气时间、首次下床时间、排便时间、血尿转清时间、住院时间、术后并发症情况。

（2）术后疼痛程度：术前、术后6 h、12 h、1 d、3 d 使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，为患者提供带有0～10 刻度的标尺，刻度对应疼痛程度对应0～10 分，0 端为无痛，10 端为剧烈疼痛[10]。得分与疼痛程度呈正相关。

通过监测可知，季家坡隧道主要病害有：（1）路面破坏，集中在YK13+800及YK14+290附近，每处的长度约为20m，表现为路面起拱、拥包；（2）衬砌开裂，集中在YK14+211～YK14+499，左右两侧边墙分布，表现为纵向和环向裂缝，以环向裂缝为主。次生病害为洞内排水沟和电缆沟盖板破坏，集中在YK13+800及YK14+290附近，每处的长度约为20m。

（3）焦虑程度：术前、术后5 d、1 个月使用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评估。HAMA 有17 个项目，采用Likert 5 级评分，单项得分范围0～4 分，总分范围0～56 分，得分与焦虑程度正相关[11]。

（4）抑郁程度：术前、术后5 d、1 个月使用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评估。HAMD 有17 项，单项最低分均为0 分，最高分2～4 分不等，总分范围0～51 分，得分与抑郁程度呈正相关[12]。

（5）自护能力：术前、术后5 d、1 个月使用中文版自我护理能力测量表（Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）评估，共43 个条目，采用Likert 5 级评分，单项得分范围0～4 分，总分范围0～172 分，得分与自护能力呈正相关[13]。

（6）生活质量：术前、术后1 个月使用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评估，包括物质生活、社会功能、精神状态、心理功能4 个维度，共74 项，采用Likert 5 级评分，单项得分范围1～5 分，得分与患者生活质量呈正相关[14]。

（7）无石率：术后随访6 个月患者结石情况，无石率=无石例数/观察例数×100%。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，使用K-S 检验计量资料是否符合正态分布，对符合正态分布的计量资料采用“均数±标准差”表示，两组均数比较采用独立样本t检验；组间及各时点间均数比较采用双因素重复测量的方差分析；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后康复情况比较

术后观察组患者的排气时间、首次下床时间、排便时间、血尿转清时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后并发症总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术后康复比较

2.2 两组患者术后疼痛比较

两组患者术前、术后6 h、术后12 h、术后1 d、术后3 d 时的VAS 评分均呈逐渐降低的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；两组患者术后6 h、术后12 h、术后1 d、术后3 d 时VAS 评分均为观察组低于对照组，组间差异有统计学意义（P组间＜0.05）；并且随观察时间延长，组间差异呈现出先增大后降低的趋势，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS 得分比较（分）

2.3 两组患者HAMA 评分比较

表3 两组患者HAMA 评分比较（分）

2.4 两组患者HAMD 评分比较

两组患者术前、术后5 d、术后1 个月时的HAMD 得分呈逐渐降低的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；术后 5 d、术后1 个月时的HAMD 得分均为观察组低于对照组，组间之间差异有统计学意义（P组间＜0.05）；并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异无统计学意义（P交互＞0.05），见表4。

表4 两组患者HAMD 得分比较（分）

2.5 两组患者ESCA 得分比较

两组患者术前、术后5 d、术后1 个月的ESCA得分呈逐渐升高的趋势，时间比较差异有统计学意义（P时间＜0.05）；术后5 d、术后1 个月ESCA 得分均以观察组高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P组间＜0.05）；且随着观察时间延长，组间差异呈现先升高后降低的趋势，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表5。

表5 两组患者ESCA 得分比较（分）

2.6 两组患者GQOLI-74 得分比较

两组术前GQOLI-74 各维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 个月观察组患者GQOLI-74 各维度得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组GQOLI-74 各维度得分比较（分）

2.7 两组患者随访6 个月时无石率比较

随访6 个月， 观察组复发2 例， 无石率95.00%，对照组复发6 例，无石率85.00%，两组患者结石复发率比较差异无统计学意义（χ2=2.222，P=0.136）。

3 讨论

对于直径较大的上尿路结石患者多需要接受外科手术治疗，临床术式以微创多见，包括体外冲击波碎石、经皮内镜取石等，虽然其较传统术式有创伤小、恢复快的优点，但患者仍存在术后感染等并发症可能，有较高护理需求[15-16]。常规围手术期护理局限性较为明显，主要是缺乏针对性，无法很好满足患者术后康复需求，需要持续改进。

3.1 渐进式综合性康复干预可缩短患者术后恢复时间

渐进式综合性康复干预是根据患者不同时期需求进行针对性干预的新型护理方法[17-18]。临床研究显示，此法在脑卒中偏瘫、髋关节置换术等患者中存在较好实践效果，有助于患者功能恢复[19-20]。本研究将此法用于上尿路结石患者护理中，结果显示观察组术后排气时间、首次下床时间、排便时间、血尿转清时间、住院时间均短于对照组。说明渐进式综合性康复干预可缩短患者术后恢复时间。分析原因此法存在以下优势：①以时间为脉络将护理操作分为5 个阶段，针对不同阶段患者情况及需求针对性干预。不仅可以高效调配护理资源，为患者提供高质量护理服务，而且有助于护理操作的规范化，使不同患者获得同质化的护理服务。②对患者实施的护理操作以循序渐进为原则，对患者能力进行针对性评估，然后保证患者安全的逐步推进康复进程。较传统护理操作响应速度更快，及时评估、及时调整操作帮助患者获得满意康复效果。此外本研究康复干预从术前开始，临床研究提醒早期给予康复干预有助于缩短术后恢复时间[21]。

3.2 渐进式综合性康复干预可有效缓解患者疼痛

本研究结果显示，术后12 h、1 d、3 d，观察组VAS 得分低于对照组，说明渐进式综合性康复干预可有效缓解患者疼痛。本研究主要是依靠术前情绪缓解和术后疼痛管理实现。临床在多疾病研究中均发现术前心理应激可提高患者术后疼痛水平[22-24]。本研究在术前强化健康教育，建立互相信赖的护患关系，通过放松训练、心理疏导等方式帮助患者放松身心，为次日的手术做好准备。术后6 h、12 h等多个时间点使用VAS 对患者进行评分，根据患者疼痛水平，在使用正念转移患者疼痛注意力的同时遵医嘱和世界卫生组织三阶梯止痛疗法给予患者镇痛药物，保证患者获得安全、有效的疼痛管理效果[25]。缓解疼痛不仅保证患者生理机能顺利恢复，而且对患者心理状态有重要的积极作用[26]。本研究中观察组术后5 d、1个月HAMA、HAMD得分均低于对照组，说明此法可有效调节患者心理状态，缓解负性情绪，考虑是因为此法充分考虑患者康复各阶段需求，不仅使患者感受人文关怀，而且实际缓解症状。

3.3 渐进式综合性康复干预可提高患者自护能力

不良生活方式是尿结石产生的重要原因，未能纠正患者生活方式在术后仍存在较高复发可能，因此提高患者自护能力具有实际意义[27-28]。本研究结果显示，观察组术后5 d、1 个月ESCA 得分高于对照组，说明渐进式综合性康复干预可提高患者自护能力。本研究一方面在患者住院期间通过多元健康教育方式加强患者对疾病管理知识的掌握，针对患者具体不良生活习惯进行纠正，另一方面在院外基于互联网平台对患者进行持续指导、监督，帮助患者巩固所学疾病管理知识、技能和健康生活习惯。

本研究术后1 个月，观察组GQOLI-74 各维度得分高于对照组，说明渐进式综合性康复干预可提高患者生活质量，结合上述各指标分析可见是因为此法不仅缩短术后康复时间、有效缓解疼痛和负性心理，而且提供高质量延续护理，帮助患者解决家庭疾病管理问题，从多方面改善上尿路结石导致的生活质量下降[29-30]。

综上所述，在上尿路结石手术患者护理中使用渐进式综合性康复干预可缩短患者术后康复时间，有效缓解患者术后疼痛，提高自护能力，恢复生活质量。本研究样本量较少，且在一家医院研究，可能存在一定的局限性，后期在进行研究时会考虑大样本量，多中心研究。