危重症患者失禁性皮炎的现状及影响因素分析

李咏妮 周艳辉 欧玉兰

失禁相关性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）作为临床上发生频率最高的一种潮湿相关性皮肤损伤，是指皮肤与尿液或粪便长期接触而引起的皮肤损伤和炎症[1]。IAD 普遍存在于失禁患者，主要表现为皮肤红斑及水肿，严重时伴有浆液渗出、侵蚀或继发性感染[2]，好发于肛周、大腿内侧和下腹部等部位[3]。IAD 患者受损部位常出现明显疼痛、灼烧、瘙痒或刺激感[4]，影响患者生活质量，增加感染的风险，延长患者住院时间。有研究显示，IAD 在重症监护病房的发病率高达17.0%～24.1%[5]，且重症监护病房的危重患者是皮肤损伤高风险的脆弱人群[6]。因此，本研究根据国内外失禁相关性皮炎护理实践专家共识解读[7]和相关文献查阅[8-9]，对重症医学科室患者失禁及IAD的患病现况开展调查研究，分析IAD 发生的影响因素，为在临床护理中预防与控制IAD 发生，改善患者生活质量提供参考依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取湖南省某三级甲等医院2021 年8 月—2022年2 月5 个重症监护室收治的184 例失禁患者为调查对象。纳入条件：尿失禁和/或大便失禁；年龄≥18 岁；患者或家属知情自愿参与本研究。排除条件：入院时肛周等部位已有皮肤损伤；因病情不允许翻身；正参与其他课题研究。

1.2 调查内容及工具

（1）基础资料调查：内容包括患者性别、年龄、意识情况、急性生理与慢性健康状况（APACHE Ⅱ）评分、是否有基础疾病、住院天数、糖尿病史、是否在妊娠晚期、进食方式、是否使用抗生素及数量等。

（2）皮肤情况：采用在重症病房中具有较好适用性的Waterlow 压力性损伤评估量表[10]。Waterlow压力性损伤评估表的评估内容包含年龄与性别、体质量指数（BMI）、皮肤类型、药物治疗、营养筛查（MST）、控便能力、活动情况、神经功能障碍等9 个条目，无风险（0～9 分），危险（10～14 分），高度危险（15～19 分），非常危险（≥20 分）[11]。

（3）营养状况

1）营养风险筛查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）：是欧洲肠外肠内营养学会提出的具有循证基础的住院患者营养筛查工具[12]。包括营养不良相关情况、疾病严重程度以及年龄等方面，营养不良和疾病严重程度划分为0～3 分，年龄≤70 岁为1分。总分值＜3分，则不存在营养风险；总分值≥3分表明处于营养不良状态或存在营养风险。

2）营养方式：是否为肠内营养。

3）患者的血清白蛋白值以及血红蛋白值。

（4）失禁情况

1）失禁类型（尿失禁、粪失禁、粪尿双失禁）。

2）大便性状（成型便、软便、水样便）、失禁持续时间、是否伴有真菌感染等。

3）使用Borchert[13]构建的失禁相关性皮炎严重程度评估工具（Incontinence associated Dermatitis and Its Severity Instrument，IADS）,来评估失禁相关性皮炎的发生情况。该工具经汉化[14]将患者可能发生IAD 的部位划分为肛周皮肤；臀裂、左/右上臀、左/右下臀、左/右大腿后侧、外生殖器、下腹部/耻骨上、左/右腹股沟、左/右大腿内侧13 个区域进行评估。各区域的严重程度分为红斑、红疹、皮肤丢失，按照未发生IAD 记0 分，已发生IAD 记14 分进行赋值。取各区域得分总和为IADS 严重程度得分，且分数越高说明其IAD 发生情况越严重。

（5）失禁相关护理情况：包括是否使用吸收护理垫或纸尿裤、皮肤清洁剂、皮肤保护剂及引流装置。

1.3 调查方法

征得医院及科室相关负责人的同意后采取现场评估的方式，调查员为医院伤口专科护理小组成员，调查前4 周按照统一标准对调查员进行调查相关培训，2 人一个小组采用统一的调研流程、方法和工具进行调查，以确保结果的准确性。一般资料及血生化检查结果由调查员从电子病历中获取，其他资料采取面对面评估的方式进行调查。

1.4 数据分析方法

采用SPSS25.0 软件进行数据分析方法，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本的t检验；计数资料组间构成或率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 失禁患者IAD 发生情况

本研究共纳入184 例重症监护室失禁患者，男性114 例，女70 例；平均年龄65.13±14.90 岁。其中29 例患者发生IAD，占15.8%。184 例失禁患者全部使用了吸收垫或纸尿裤；176 例患者使用了皮肤清洁剂；30 例患者使用了皮肤保护剂；90 例患者使用了引流装置。

2.2 影响失禁患者发生IAD 的单因素分析

单因素分析结果显示，住院天数、是否采用肠内营养、血红蛋白值、使用抗菌药种数、Waterlow评分、失禁频率、大便性状与失禁患者发生IAD 有关（P＜0.05），见表1。

表1 危重症失禁患者IAD 发生的单因素分析

2.3 影响失禁患者发生IAD 的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量（变量赋值情况见表2），以是否发生IAD 为因变量（是=1，否=0），进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，是否在妊娠晚期、使用抗菌药种数、Waterlow 评分、失禁频率、大便性状4 个因素是失禁患者发生IAD 的影响因素（P＜0.05）；妊娠晚期、使用抗菌药种数多、Waterlow 评分高、水样便的失禁患者，发生IAD 的概率较大，见表3。

表2 自变量赋值

表3 危重症失禁患者IAD 发生的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 危重症患者IAD 发生现状

据统计，全球范围内约两亿人饱受失禁困扰[15]，而失禁也是导致IAD 发生的主要原因[16]。有研究表明，急性病治疗机构和ICU 的IAD 现患率及发生率较高[17]。本次调查发现，有20 例（10.9%）患者为尿失禁、89 例患者为粪失禁（48.4%）、75 例（40.8%）患者为粪尿双失禁。失禁患者IAD 的发生率为15.8%，研究结果可能与调查的患者所在地区、所患疾病以及疾病的严重程度不同有关。张宇等[18]和孔青春等[19]研究结果显示大小便失禁是IAD 发生的独立危险因素，而在本研究中，失禁类型与IAD 的发生率没有关系。这可能是由于本研究纳入的失禁患者中应用失禁管理套装的人数较多，从而减弱了失禁类型对皮肤产生的影响。

3.2 危重症患者IAD 发生的影响因素

3.2.1 使用抗菌药种数 本研究结果显示，应用多种抗菌药会导致IAD 发生率增高，这与陈爱妹等[20]的研究结果一致。本研究应用3 种及以上抗菌药的患者占总人数的9.8%。可能的原因为危重症患者大多病情复杂且严重，患病种数多，而在临床工作中对于这样的患者常应用联合抗感染疗法。广谱抗生素使用不当会导致胃肠道菌群失调，增加细菌定植从而引发大便失禁，增加IAD发生率。研究表明，5%～30%的患者在应用抗菌药治疗早期或结束后会发生抗菌药物相关性腹泻[21]。因此，要合理管理和使用抗菌药物，改善抗菌药物相关性腹泻的发生率。同时，临床护理人员也应重视此类患者，增加皮肤检查的频率，及时清理排泄物，做好皮肤保护，防患于未然。

3.2.2 妊娠晚期 本研究中处于妊娠晚期的患者是IAD 发生的影响因素。目前国内尚未有关患者妊娠晚期与IAD 发生率相关性的报告。据本研究调查结果，出现此结果可能的原因有：一方面患者妊娠晚期会出现血容量增多、心排血量增加、激素水平变化引起体温升高的生理现象，导致孕妇新陈代谢加快[22]，易出汗。致使妊娠晚期患者肛周和会阴部皮肤长期处于潮湿的环境下，角质层肿胀易出现皮肤损伤[23]；另一方面，由于妊娠晚期患者腹部负担较重，翻身不便，因此临床护理人员可能对残留粪便清洁不到位，肛周经粪便长时间刺激更倾向于发生IAD。这要求临床护理人员多关注妊娠晚期患者，患者出汗时、排便后及时选取柔软亲肤的护理用物为患者清洁皮肤，清洁后再次检查肛周是否擦净，减少排泄物与皮肤接触机会。

3.2.3 Waterlow 评分 本研究结果显示，Waterlow评分越高，IAD 发生的可能性越大。Waterlow 虽然是评估压力性损伤的工具，但其纳入的项目：危险部位皮肤类型、控便能力都与IAD 的发生有直接联系。此外，评估工具中药物治疗一项包含的是否大剂量使用抗菌素在部分学者的研究结果[24]中也是作为IAD 发生的影响因素。以上所述提示在临床工作中应重点关注压疮高风险患者，可结合患者情况定时更换体位、严格执行交接班。

3.2.4大便性状 本研究结果显示，水样便是致IAD 发生的影响因素之一，这与王念坚等[25]研究结果是一致的。液体或松散粪便的有害影响可归因于其高含水量、解脂和解蛋白酶、微生物的存在，且呈碱性pH[26]。而酶在较高pH 值的环境下更加活跃，因此即使液体粪便物质与皮肤短时间接触也容易造成损害，并导致表皮保护屏障紊乱。由此提示，临床工作者需尽早查明失禁原因，并给予相应措施改善失禁状况。同时要保持患者皮肤清洁干燥，可适当使用一些保护敷料。

3.3 重症患者失禁预防现状

IAD 的护理，需耗费大量人力物力。2015 年的全球专家共识《Incontinence-Associated Dermatitis：moving prevention forward》[26]，强调IAD 预防优先于治疗。因此，及时准确的实施失禁患者护理显得尤为重要。本研究结果显示吸收、纸尿裤使用率均较高，原因为研究纳入医院常规使用护理垫。但大多数护理垫和纸尿裤会导致排泄物回渗，不能保证局部皮肤的清洁干燥，反而增加了患者发生IAD 的风险[27]。引流装置也有48.9%使用率，但此法可能导致尿道感染和肛门括约肌损伤。调查结果显示，使用皮肤保护剂的患者较少，这可能由于护士人员对相关产品了解较少，缺乏IAD 相关知识且运用不足。由此可见，我们应加强IAD 和相关产品的知识培训，深入研究、灵活运用各项护理措施及用物，以期达到IAD 预防的最佳效果。

4 小结

临床护理人员应注意识别存在水样便、处于妊娠晚期、使用抗菌药种数较多且Waterlow 评分高的危重症患者，并给予针对性的预防护理措施。但本研究样本量较小且为单中心研究，因此有必要扩大样本量进行多中心的研究来证实发现。且由于本研究未更深一步区分患者失禁护理产品种类和清洁方式的差异，所以还需推进相关产品和护理措施的研究，优化失禁患者护理流程，构建系统科学的护理方案。