ERAS 模式下微信全程健康管理对胸腔镜下食管癌手术患者的影响

慈利凤 战玉芳 李经坤 邓伟 徐为华 陈长军

外科加速康复（ERAS）是一种多学科的护理模式，它整合了多种循证干预措施，目的是改善手术患者的围手术期管理，促进患者术后康复并节约成本[1-3]。ERAS 的推广使得患者的平均住院时间不断缩短，床位周转率明显提高,但此时出院的患者尚未完全康复，仍处于疾病的恢复期，有进一步康复的需要。出院准备度是患者做好出院准备的程度，通过出院准备度可以评估患者出院后进一步康复的能力以及获得家庭社会的康复支持、再入院风险等[4]。研究发现，提高出院患者的宣教质量及主观出院准备能降低再入院率并提高患者满意度[5-6]。食管癌是胸外科常见的恶性肿瘤，手术是较为有效的治疗方法。在ERAS 模式下，患者住院时间缩短，由于影响食管癌患者出院准备度的因素较多，包括疼痛程度、进食量、营养水平等，使许多即将出院的患者主观出院准备仍不充分，有进一步接受健康指导的需要[7-10]。微信在医疗服务领域应用越来越频繁，在宣教过程中图片、视频等信息的即时推送能够加深患者的理解，从而提高宣教效果。因此本研究采用基于微信平台的全程健康管理方案对ERAS 模式下食管癌患者进行出院指导，探讨对患者出院准备度及满意度的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年5 月—2020 年2 月医院胸外科收治的食管癌患者60 例为研究对象，纳入条件：经影像学检查确诊为食管癌；年龄30～70 岁，且预计生存期超过6 个月；肿瘤TNM 分期为Ⅰ～Ⅲ期；满足手术适应证并耐受手术治疗；拟行胸腔镜根治术。排除条件：伴发其他恶性肿瘤；心肺功能差，无法耐受手术;严重凝血功能异常;中转开胸手术;无法配合随访者。根据入院时间顺序依次将患者分为对照组和观察组，各30 例。对照组中男25 例，女5例；年龄60.83±8.60 岁；TNM 分期:Ⅰ级10 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ期8 例;文化程度：专科及以上3 例，专科以下27 例。观察组中男26 例，女4 例；年龄59.90±6.40 岁；TNM 分期:Ⅰ级12 例，Ⅱ级11 例，Ⅲ期7 例；文化程度：专科及以上4 例，专科以下26 例。两组患者的性别、年龄、TNM 分期、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 微信全程健康管理方案

对照组患者由责任护士根据住院进程按照食管癌的传统护理常规给予患者口头健康指导。观察组患者实施微信全程健康指导。

微信平台的所有内容经科室医护人员研究及医院审核无误后上传到医院公众号，其宣教内容上在常规宣教的基础上增加了图片、视频等以加深患者理解。患者入院后，护士指导患者用微信扫码，填写患者的姓名、电话号码及身份证号，督促患者加入本全程健康管理计划。微信平台与患者医嘱信息联网，入院当天自动推送入院宣教内容，术前1 d推送术前宣教内容，术后及时推送术后宣教内容；医生下达出院医嘱后平台自动推送出院宣教内容（表1）。平台可根据患者入院、手术及术后不同阶段智能推送相关健康宣教知识，且内容上不仅包含详细的文字解读，更增加了图片、视频等内容以加深患者的理解、强化宣教效果。同时，责任护士每日提醒患者学习微信平台内容，并对患者提出的疑惑及时解答及指导。因此，患者加入微信全程管理计划后，患者在术前每个阶段都能清楚地了解自身需要做的准备、术后也能够即时获得康复、训练的相关内容，并且在出院后患者及其家属也能够随时通过公众号获取出院后的营养、饮食等的相关指导内容。

表1 微信客户端健康知识宣教内容

1.3 干预方案的实施及质量控制

调查小组由护士长承担领导角色，组织胸外科护士完成，在调查前科室护士需经统一培训，要求掌握调查问卷的填写目的、方法、注意事项。对于纳入研究患者，在患者出院前4 h，由责任护士给患者发放调查问卷，告知患者调查的目的、意义。问卷可由患者自行填写，对不能自行完成问卷的患者可由日常照顾者或责任护士依据患者回答代写。本研究问卷当场发放、当场收回，共发放问卷60份，回收有效问卷60 份，回答有效率及回收率均为100%。

1.4 评价指标

（1）出院指导质量：利用患者出院指导量表（QDTS）评价患者出院指导质量。王冰花等[11]汉化的QDTS 包括24 个条目，有3 个维度，即出院前需要的内容、出院前实际获得的内容、指导技巧及效果，前两个维度的12 个条目形成配对的 6 组条目，通过计算“获得内容”和“指导技巧及效果”两个维度总分来评估出院指导质量；采用 0～10 计分法，总分 180 分，得分越高表明患者出院指导质量越好。

（2）出院准备度：利用患者出院准备度量表（RHDS）评价患者出院准备度。林佑桦等[12]汉化的RHDS 包括有3 个维度，即个人状况、适应能力和预期性支持，12 个条目，各条目以0～10 分计分，总分最高120 分，总分越高表明其出院准备度越高。

（3）患者术后护理满意度：利用患者纽卡斯尔护理满意度量表（NSNS）评价患者术后护理满意度。NSNS 评分85～100 分为非常满意；70～84 分为较满意；19～69 分为不满意。

1.5 数据分析方法

采用SPSS 20 统计软件进行数据统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料组间比较采用Willcoxon 秩和检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者QDTS 评分比较

观察组患者QDTS 评分总分以及出院前实际获得的内容、指导技巧及效果两个维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者QDTS 得分比较

2.2 两组患者RHDS 评分比较

观察组患者RHDS 评分总分以及各个维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者RHDS 得分比较

2.3 两组患者护理满意程度比较

实施微信全程健康管理方案后，观察组患者的满意程度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者护理满意程度比较

3 讨论

3.1 微信全程健康管理方案提高了ERAS 模式下食管癌患者的出院指导质量和出院准备度

促进患者顺利出院是ERAS 模式的核心[3]。因此，强化出院前指导是促使患者达成出院意愿的重要环节。本研究通过目前施行的基于微信平台的全程健康管理方案对食管癌患者进行有效干预，观察组患者RHDS 评分及QDTS 评分均高于对照组，观察组患者的出院指导质量及出院准备度均提高。相关研究表明出院指导质量是患者出院准备度的最强预测因子[13]；并且通过改善患者的出院指导质量可以提高患者的出院准备度，进而促使其顺利出院[14]。

此外，护士指导技巧也是影响患者出院指导质量的重要因素[15]。在护士对出院前患者的常规出院宣教中，由于宣教内容多、护士指导能力存在差异，再加上患者短时间内接受信息量有限，使患者实际获得的信息和宣教效果远远少于护士宣教的内容，从而一定程度上降低了患者出院宣教质量。而通过将患者加入微信全程健康管理计划后，微信的使用配合护士的讲解可在一定程度上降低因为护士指导技巧所带来的差异，患者可更加清楚地了解本次手术全程的相关信息，使得患者明白从入院到出院每个阶段所需要做的自身准备及出院后康复、训练、饮食等的相关内容，让患者提前做好充足的出院准备。同时，外科患者有一定的特殊性，其对出院指导内容的掌握程度常较低，这在一定程度上降低了其出院意愿[16]。患者通过加入微信全程健康管理计划，借助微信所发送的图片、视频等可加强患者对出院指导内容的学习和掌握并强化了患者出院后相关知识的储备，这减轻了患者出院时的焦虑情绪，同时也提升了患者对出院及康复的信心。

年龄是影响出院指导质量和出院准备度的重要因素，并且出院后高再入院率与出院准备不充分、患者及家属出院意愿差、较差的出院后的过渡以及无法应付日常生活的需求等密切相关[17]。由于食管癌患者老年人居多，其记忆力与理解力下降。传统护理患者出院前，护士对于患者进行出院指导时，主要是口头指导，由于指导内容多、患者理解能力有限，并且随着患者出院时间延长，患者对出院后的注意事项容易逐渐遗忘、淡化。而加入微信全程健康管理方案并结合护士的讲解与指导后，使患者对入院、检查、术前、术后、出院5 个方面的知识进行全面掌握，不仅提高患者对围术期相关知识的认知，也使其清楚地了解了术后注意事项，促使患者做好主观出院准备。此外，相关研究发现食管癌患者出院后强化饮食管理尤为重要，可提升患者及照护者对饮食相关知识知晓率、改善患者营养状况,促进患者术后康复[18]。加入微信全程健康管理计划后，在出院后患者及家属依然可以随时通过公众号获取出院后的营养、饮食等的相关指导内容，帮助其了解每个阶段的饮食种类，不仅提高了患者自我照顾能力，也为家属对患者的各方面照顾及协助提供更多的依据，增强患者及家属出院意愿，促使患者完成从医院到家庭的过渡。

3.2 微信全程健康管理方案提高了ERAS 模式下食管癌手术患者的住院护理满意度

考虑到患者对快速康复的迫切需求，在外科践行ERAS 理念变得尤为重要，其应用的优点众多，如缩短住院时间、减轻疼痛、节省住院费用、降低患者的术后并发症的发生率、促进患者功能恢复等；但是外科应用ERAS 的缺点和不足也不应被忽视。由于住院时间缩短，一些患者出于安全方面的考虑可能会感到没有准备好或不情愿出院回家，尽管他们此时的身体状况良好；此类问题对于食管癌手术患者尤为突出[19-20]。因此，这些问题在一定程度上导致了患者焦虑、抑郁进而影响患者满意度。微信全程健康管理方案可以提高患者对住院以及出院后病情、康复的认知，减轻潜在的焦虑情绪，进而一定程度上提高患者住院护理的满意度[21]。

综上所述，微信全程健康管理方案通过使用微信进一步优化和完善了指导内容及指导效果，促使患者对整个围术期流程掌握的同时，也有效储备了出院后的相关必需知识，从而提高了ERAS 模式下胸腔镜下食管癌手术患者的出院指导质量、出院准备度和患者的住院护理满意度。此方案节约了医务人员反复宣教的时间，加强了患者及家属对宣教内容的理解，促进患者完成从医院到家庭的转变，加速其回归家庭与社会。本研究存在样本量较少之不足，以后的研究中加大样本量纳入，深入研究。