CT 引导下氩氦刀冷冻消融术治疗犬骨肉瘤病例报告

李思玉，彭进勇，李艳艳*

1.江苏农牧科技职业学院，江苏泰州 225300；2.上海菲丽丝爱尔宠物医院，上海长宁 200050

骨肉瘤（OSA）是犬最常见的原发性恶性骨肿瘤，占犬骨肿瘤的85%。骨肉瘤可累及四肢骨和中轴骨，主要发生于中老年犬，以大型犬如圣伯纳犬、大丹犬、杜宾犬、罗威纳犬、德国牧羊犬等更多见，雄性多发，猫少见。氩氦刀冷冻消融术简称氩氦刀，是一种微创超低温冷冻消融肿瘤的先进医疗技术，氩氦刀属于局部物理治疗技术，可以将影像学显示的实体肿瘤实现靶向灭活，因其操作简便、创伤小、耐受性好等特点，已成为人类恶性肿瘤治疗的重要手段。氩氦刀并不是刀，而是一根针，这根针在影像技术引导下，通过两种惰性气体-氩气和氦气的注入，实现对肿瘤快速冻融，产生冷冻消融效应，使肿瘤细胞破碎坏死。本文报告了一例CT 引导下氩氦刀冷冻消融术成功治疗犬下颌骨肿瘤的诊治过程。

1 病例情况

泰迪犬，母，10 岁，体重4.5 kg，未绝育，食物结构以老年犬狗粮和鸡胸肉为主，大小便正常，主诉该犬下颌部位近期突然出现一明显肿块，遂前来就诊。

2 诊断

2.1 一般检查

患犬精神状态正常，被毛杂乱无光泽，体况评分良好，牙结石严重，毛细血管充盈时间1 ～2 s，正常。体温38.6 ℃，心率100 次/min，呼吸频率30 次/min。左下颌有鸡蛋大小肿块，触诊较坚硬。

2.2 血液学检查

采集患犬血液分别进行血常规及血液生化检查，该犬各项指标均在正常范围内，未见明显异常。

2.3 X 线检查

考虑恶性肿瘤常常发生肺部转移，故进行胸部X 光检查，胸部X 光检查发现，除心脏轻度肥大外，未见其他异常表现。

2.4 心脏彩超检查

由于患犬属于老年犬，可能存在心脏疾病问题，故通过心脏彩超检查进一步评估心脏形态及结构，发现该犬存在轻度瓣膜老化，左心轻度增大。由于该犬为10 岁老年犬，存在上述异常变化属于正常范畴。

2.5 CT 检查

根据患犬情况考虑肿瘤概率较高，遂采用对于肿瘤诊断敏感性高的CT进行头部平扫及增强检查。CT 检查结果发现，右侧下颌腺水平可见囊性结构，内部呈液体衰减，造影后未见明显增强，提示下颌腺囊肿；患犬双侧下颌骨之间、舌下可见软组织偏低衰减影像，团块边界清晰，衰减欠均匀，团块主要包裹着右侧下颌骨生长，下颌支有明确的溶解肿块，造影后边缘增强，实质内轻度增强，提示骨肿瘤，但需结合病理检查进行确诊。

综合以上检查结果，高度怀疑该犬为骨肉瘤。经与主人协商，决定先以肿瘤治疗为主，由于发生部位特殊，考虑该犬生活质量问题，建议采用氩氦刀冷冻消融术进行微创手术。

3 手术治疗

3.1 术前准备

术前禁食6 ～8 h。术前30 min 分别皮下注射美达佳注射液0.2 mg/kg、头孢噻呋钠45 mg/kg、酚磺乙胺注射液0.15 g/kg。

3.2 麻醉与保定

前肢头静脉建立静脉通路，缓慢静脉推注丙泊酚0.6 mL/kg，待犬没有咬合反应，进行气管插管，连接麻醉机，异氟烷维持麻醉，对患犬进行仰卧保定。术中缓慢输注营养液，流速30 mL/h。

3.3 备皮与消毒

患犬整个下颌部位大范围剃毛、消毒。

3.4 手术过程

消毒要手术部位，结合CT 确定肿瘤大小和范围，确定好需要消融的肿瘤范围。氩氦刀冷冻探针经过皮肤进入肿瘤组织内，接通氩气，数秒内针尖冷冻到-150 ℃左右，肿瘤组织形成一个坚硬的冰球。再注入氦气，使针尖温度快速上升到20 ℃左右，用温盐水冲洗帮助回温。最后再冷冻消融一次，完成一个循环。拔除探针，术部消毒。

术中因为病发位置特殊，所以消融肿瘤范围不能直接穿透整个下颌部位，由于患犬年龄较大，麻醉要特别注意，术中要注意麻醉监护。

手术中对病理组织进行三处采样，病例大小为0.6 cm×0.6 cm，将以上样本送至第三方检测机构-上海拓瑞医学检测实验室进行病理组织学检查。

3.5 术后护理

术后禁食6 ～8 h，麻醉完全清醒后出院。术后1 ～3 d 用药如下：美达佳注射液0.09 mL/kg，皮下注射，每天一次；头孢噻呋钠45 mg/kg，皮下注射，每天一次。口腔清洁膏，每天一次，碘伏冲洗口腔消毒，观察肿瘤消退程度，每3 个月复查肿瘤有无转移。3 个月后复查发现，患犬肿瘤肉眼可见的已经慢慢缩小消退，恢复良好，未伴发其他异常表现。

3.6 组织病理学检查

组织病理学检查发现，肿瘤性梭形细胞在粉红色的基质上以长流和束状排列。多灶性，基质被扩张、透明化并包裹肿瘤细胞（类骨质），肿瘤细胞范围从梭形到浆细胞样，并具有适量的嗜碱性颗粒基质。细胞核呈不规则圆形至卵圆形，有1 ～2 个突出的嗜碱性核仁，细胞大小和细胞核大小不一，呈中度分化，与中央骨肉瘤一致，浆细胞样至梭形细胞被包裹在与类骨质一致的明亮嗜酸性基质中。病理组织检查确诊该肿块为骨肉瘤，但由于组织样本量少，未进行分级和分型。

4 讨论

4.1 犬骨肉瘤流行病学

关于OSA 发病率，大型犬发病率高于小型犬，雄性犬高于雌性犬，四肢骨发病率高于中轴骨，前肢发病率是后肢的两倍，中轴骨中最常见的为下颌骨，其次为上颌骨、脊椎、肋骨等。骨外部位骨肉瘤罕见，但在乳腺组织、脾脏、肠道、肝脏、睾丸、阴道、眼睛、胃韧带和肾上腺均有报道。OSA 按其细胞成分不同可分为分化不良型、成骨细胞型、成软骨细胞型、成纤维细胞型、血管扩张型、巨细胞型等六种亚型。

4.2 犬骨肉瘤致病机理

OSA 病因仍不明晰，主要考虑物理因素（如创伤、放射线等）、分子因素（原癌基因MET 调控失衡、HER-2 蛋白过度表达等）、基因因素（如P53、RB、PTEN 基因改变等）。有研究证实，苏格兰猎鹿犬有超过15%概率死于骨肉瘤，而导致其发生OSA 的原因70%左右为基因遗传因素。

4.3 犬骨肉瘤诊断

任何肿瘤的确诊都需要进行病理组织学检查来实现，OSA 是原始骨细胞的恶性间质性肿瘤，肿瘤细胞多为梭形或纺锤形，常表现恶性肿瘤细胞的特征，如细胞核大小不等、多核，核仁大小不一、核分裂、多核仁，细胞质多为蓝染、富有空泡样变化。肿瘤细胞产生骨样细胞外基质（类骨质），类骨质的存在也是确诊骨肉瘤的重要依据，HE 染色的组织切片类骨质为淡粉红色。

4.4 犬骨肉瘤治疗

OSA 的治疗主要包括手术治疗、化学治疗及放射治疗，由于其多发于四肢位置，因此截肢成为四肢骨OSA 常用的手术疗法。OSA 若发生转移即使进行上述治疗，仍预后不良，中位存活时间在3 个月至1年不等。

下颌骨OSA 约占中轴骨OSA 的27%，占所有OSA 的4%左右。下颌骨OSA 具有低分化性，其预后好于四肢骨OSA。传统治疗主要为下颌骨部分切除手术或全切除术，同时配合化疗，虽然可延长动物生命或取得良好的预后效果，但也导致动物生活质量下降。

4.5 氩氦刀工作原理

氩氦刀是一种微创超低温冷冻消融肿瘤的先进医疗技术，其本质是“冷冻+热疗”治疗肿瘤，将高压氩气、氦气分别作为热媒、冷媒，当氩气在针尖内急速释放时，可在十几秒内冷冻病变组织至-120 ～-165 ℃，使组织形成“冰球”。当氦气在针尖内急速释放时，可使冷冻组织快速升温至20 ～40 ℃，通过反复冻融过程可促进细胞微血管断裂以及细胞破裂，引起靶向区域组织细胞产生损伤。氩氦刀的显著特点是能够快速，准确地灭活肿瘤细胞，痛感轻，患者耐受性好，其对组织破坏只针对靶向组织，不损伤探针路径周围组织，可实现微创操作。消融治疗后的肿瘤坏死组织会被自身慢慢吸收掉，一般需要3 ～5 个月的时间。

4.6 氩氦刀使用注意事项

由于氩氦超低温冷冻对损毁细胞无选择性，因此冷冻部位区域选择必须准确无误，避免不当的操作对正常组织结构造成冷冻损伤，术前及术中须对氩氦刀进入的途径和冷冻部位精确定位，因此需在超声、CT、MRI 等影像技术引导下完成操作。本病例采用了CT 引导下进行该操作。氩氦刀适用于实体肿瘤治疗，为提高疗效常与放疗或化疗联合使用，本病例尚属骨肉瘤初期，考虑动物生活质量问题，故采取氩氦刀微创手术，观察期内预后良好。