妇产专科医院麻醉恢复室护理质量敏感指标体系的构建

刘皓昕 崔晓花 田莹莹

护理质量敏感指标是对护理质量进行定量评估并提供质量控制的工具[1-2]。科学严谨的敏感指标体系不仅可以客观地评价护理服务的质量，还可以帮助指导护士的临床工作，推动护理质量持续改进[3-4]。目前，我国开展的一系列关于麻醉恢复室（post-anesthesia care unit，PACU）护理质量评价指标体系构建的研究大多以综合医院为背景[5-7]，尚无针对妇产专科医院PACU 护理质量敏感指标体系的研究。妇产专科医院PACU 具有患者流量大、周转快、麻醉方式多、术后不良情绪发生率高、护理操作专业性强、仪器设备使用要求高等专科特色，护理内容较综合医院麻醉恢复室更为复杂。因此，采用综合医院的PACU 护理质量敏感指标评价妇产专科医院PACU 的护理质量具有一定的局限性。本研究根据Donabediand 的“结构-过程-结果”模型[8]，基于循证，采用文献研究、小组会议讨论、德尔菲专家函询等研究方法，建立一套科学实用的妇产专科医院PACU 护理质量敏感指标评价体系，以提高护理质量，保障患者平稳安全地度过麻醉苏醒期。

1 对象与方法

1.1 成立研究小组

研究小组由 1 名麻醉医生和5 名 PACU 护理专家组成，其中博士1 名，硕士2 名，本科 3 名；职称：主任医师 1 名，副主任护师 2 名，主管护师2 名，护师 1 人。研究小组的主要任务 ：①进行文献回顾，讨论PACU 护理的关键要素，筛选潜在的质量指标，编制专家函询问卷；②选择并确定函询专家；③发放并回收问卷，对专家提出的意见和函询结果进行整理和分析；④确立妇产专科医院PACU 护理质量敏感指标体系。

1.2 文献检索及质量评价

以“麻醉复苏室/麻醉恢复室/麻醉后监护室/妇科护理/产科护理”“护理质量/护理安全/质量管理／质量评价／质量改进／质量标准”“质量指标/敏感性指标/评价指标”为中文关键词计算机检索生物医学文献数据库、万方数据库知识服务平台、中国知网、维普数据库、中国科学引文数据库（CSCD）, 以“anaesthesia resuscitation/ anaesthesia recovery/postanaesthesia care/ post-anaesthesia care unit/ PACU/ gynecological care/obstetric care”“nursing quality/nursing safety/quality management/quality assessment/ nursing evaluation/quality improvement/quality standard”“quality indicator/sensitivity indicator/ evaluation indicator/index” 为英文关键词计算机检索美国生物医学文献数据库（PubMed）、Embase、Cochrane Library、CINAHL 和科学引文索引数据库（Web of Science ）等英文数据库。检索建库至 2022 年9 月国内外关于妇产科和PACU 护理质量评价指标的中英文文献。排除条件：无法获取全文；重复发表或会议摘要；证据质量评为C 级的文献。共检索到相关文献951 篇，通过去重、滤过标题与摘要以及阅读全文后，根据约翰霍普金斯证据等级与质量评价标准[9-10]对相关文献进行等级与质量评价，最后确定24 篇有效文献。文献质量与等级评定结果如下：IIIa 15 篇，IIIb 5 篇，IVb 1 篇，Va 1 篇，Vb 2 篇。

1.3 编制专家函询问卷

阅读国内外的政策法规、推荐指南及实施标准，获取PACU 护理质量标准及相关指标，对纳入的文献资料进行提取与汇总，经过小组讨论后，依据“结构-过程-结果”理论模型，初步拟订与麻醉恢复室或妇产科护理相关的质量指标共72 项，包括人员配备的结构指标20 项，护理投入的过程指标26项，以及与患者预后相关的可以客观地衡量护理服务和结局的结果指标26 项，形成第1 轮PACU 护理质量敏感指标问卷。 问卷共由3 个部分组成：①问卷说明。介绍研究背景、研究目的及填写问卷的相关要求等。②问卷正文。包括研究小组拟定的各项敏感指标的名称、计算公式及数据收集方法。使用Likert 5 级评分法[11]对指标的重要性进行评分，得分≥4 分视为专家认同。采用4 等级评分法对指标与相应内容维度的关联性进行赋值，3 或4 分表示条目与相应的内容维度相关，条目代表性好[12]。在修改意见栏中，专家可以填写自己的观点或建议，以及增加或删除指标的理由。③专家基本情况调查表，包括专家的一般资料，如年龄、从事本专业工作年限、最高学历、职称、担任职务，以及对各项指标的判断依据和熟悉程度等。

1.4 选择函询专家

研究小组依据代表性、权威性和自愿原则[13-15]，在江苏省内采用目的抽样法选取函询专家，函询专家纳入条件 ：①具有本科及以上学历，中级及以上职称 ；②从事临床麻醉工作10 年以上或麻醉护理工作7 年以上，有丰富的PACU 工作经验，同时担任科室质量控制小组组长；③对本研究感兴趣，自愿参与。邀请第1 轮函询积极应答的专家作为第2轮函询专家。

1.5 实施专家函询

2022 年2 月，采用问卷星小程序形式发放和回收函询问卷。 第1轮问卷回收后，研究小组根据专家提出的意见和建议，对部分指标进行增加、删除和修改后，编写每个指标的计算公式以及数据的收集方法，制订下一轮函询问卷，对专家进行第2 轮函询。两轮专家函询后，获得的专家意见较为集中时停止函询。两轮专家函询中对条目的删除标准为以下任意1 项：①重要性均值＜4 分；②“非常重要”平均认同率≤80%；③变异系数≥0.25。

1.6 数据分析方法

使用 SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差、变异系数（CV）”等表示；专家积极系数用有效问卷回收率表示 ；专家权威系数（Cr）以专家熟悉程度（Ca）和判断依据（Cs）的均值表示，Cr=（Ca+Cs）/2。专家意见的协调程度以肯德尔和谐系数（W）表示。采用条目水平的内容效度指数（item-level CVI，I-CVI），对各项敏感指标的内容效度作出评价；采用量表水平的内容效度指数（scale-level CVI，S-CVI），对整个敏感指标体系的内容效度进行评估。

2 结果

2.1 专家的基本情况

函询专家的年龄30～48 岁，平均35.89±4.86 岁；工作年限8～23 年，平均12.78±3.81 年；学历：博士1 名，硕士5 名，本科12 名；职称：主任医师1 名，主任护师1 名，副主任护师3 名，主管护师13 名；职务：麻醉科主任1 名，护理部主任1 名，麻醉科护士长7 名，麻醉护理组长3 名，麻醉专科护士6 名。

2.2 专家的积极程度和权威程度

第1 轮函询发放问卷20 份，回收18 份，有效回收率为90%；第2 轮函询发放问卷18 份，回收18 份，有效回收率100%。两轮函询专家的积极系数分别为0.90 和1.00，专家的积极程度较高。第2轮18 名专家来源于第1 轮，因此两轮函询专家的判断依据（Cs）均为0.917，熟悉程度（Ca）均为0.811，权威系数均为0.864，权威程度较高，结果可信。

2.3 专家意见的协调程度

两轮专家函询的肯德尔和谐系数分别为0.142、0.194，显著性检验P＜0.01，见表1。

2.4 专家函询结果

第1 轮德尔菲专家函询后，根据条目删除标准，删除变异系数≥0.25 的 “不同职称护士的配置” “护士洗手依从性”“复温措施使用率”“早期母乳喂养执行率”等11 项指标，删除重要性均值＜4 分 “不同能级护士的配置”“踝泵运动执行率”“身体约束率”“皮肤压力性损伤预防执行率”等8 项指标 ，删除 “非常重要”认同率≤80%的“接受过急性疼痛管理培训的护士比例”“每复苏患者平均护理时数”“复苏床位与手术台数比”“环境温湿度达标率”“输血管理合格率”“护士离职率”等12 项指标，根据专家的意见，将“悲伤发生率”“焦虑发生率”合并为“不良情绪发生率”，将“坠床发生率”“误吸发生率”合并入“护理不良事件发生率”，增加“设备时间管理合格率”指标。专家指出设备时间管理是中国医院各科室的综合质量指标之一，此外，PACU 中有许多设备显示时间，如除颤器、心电监护仪等，当计算机和急救设备的时间不准确时，记录的时间与实际时间就会存在一定的差异，从而降低医疗和护理记录的准确性。

第2 轮德尔菲专家函询后，根据条目删除标准，删除 “复苏期异常指标观察及处理及时准确率”“疼痛评估准确率”“简易呼吸器使用有效率”等5 项指标，根据专家的意见将“不良情绪发生率”改为“心理护理干预有效率” ，将“腓总神经损伤早期识别率”“下肢深静脉血栓早期识别率” “术后活动性出血早期识别率”“术后认知功能障碍早期识别率”合并为“潜在并发症早期识别和及时处理率”。将“设备时间管理合格率”纳入“设备管理合格率”。最终确定了10 项结构指标，12 项过程指标和9 项结果指标，见表2。

表2 妇产专科医院PACU 护理质量敏感指标名称、计算公式及资料收集方法

2.5 内容效度检验结果

选取参与第2 轮函询的18 名专家进行内容效度评定，结果表明，条目水平的内容效度（I-CVI）为0.83～1.00，量表水平的内容效度（S-CVI）为0.97。

3 讨论

3.1 科学性与可靠性分析

本研究以公认的、已被广泛用于服务质量评价领域的 “结构-过程-结果”模型为理论框架，在文献回顾研究和小组会议讨论的基础上，遵循匿名原则，采用德尔菲专家函询法，筛选护理质量敏感指标，构建妇产医院PACU 护理质量敏感指标体系，保证了结果的科学性。在函询专家选择方面，本研究选取了在妇产科麻醉与复苏领域均具有丰富的临床经验和管理能力的18 名专家，符合函询的人数要求。18 名专家的学历水平、职称等级、担任职务等基本资料，能较好地代表麻醉护理质量控制与管理的水平。有研究表明[16]，问卷回收率＞70%说明专家具有较高的积极性，本研究中，两轮专家函询问卷的有效回收率分别为90%和100%，说明专家对本次研究的有较高的积极性。函询专家的权威系数为0.864，表明专家的权威程度较高，函询结果具有说服力。本研究获得的各项指标的变异系数均小于0.25，两轮函询的肯德尔系数显著性检验P＜0.01，表明专家意见的协调程度较好，上述函询专家的代表性、积极程度、权威程度及意见协调程度说明本指标体系具有可靠性。

3.2 内容效度分析

内容效度反映了测量工具对被测量事物的适用性，主要用来评价测量工具的准确性和有效性[17-18]。一般认为，I-CVI ≥0.78、S-CVI ≥0.90 即可判定测评工具具有良好的内容效度[19-20]。本指标体系内容效度检验结果显示，I-CVI 为0.83～1.00，大于0.78，S-CVI 为0.97，大于0.9，说明该指标体系内容效度较好。

3.3 内容分析

3.3.1 结构指标分析 结构指标体现了资源的配置与投入，包括人力资源和物质资源[21]。在人力资源方面，麻醉护士专科培训考核合格率反映了麻醉护士的岗位胜任力[22]。结合妇产医院PACU 周转快、床位利用率高的特点，采用床护比来反映护理人员配备情况，比常规使用护患比更为合理，资料收集与计算也更加简便。由于妇产医院手术患者的麻醉方式存在多样性，不同的麻醉方式，护理措施与观察重点不同，因此将PACU 收治各类麻醉患者比例列入结构指标。物质资源方面，合理的设备配置与管理是PACU 护理安全的基础，若复苏床位与仪器设备配置不足，仪器管理不合格，将会直接影响患者麻醉苏醒期的复苏与安全。

3.3.2 过程指标分析 过程指标是指护理人员与患者相互作用的过程，是PACU 护理质量敏感指标的核心，能够综合反映PACU 日常工作情况和专科护理质量。本研究聚焦PACU 护理的关键环节，经过2 轮专家函询，最终确定了12 项过程指标：患者身份识别准确率、遵医嘱用药准确率、苏醒评估准确率、椎管内麻醉平面评估准确率、麻醉复苏单记录合格率、潜在并发症早期识别和及时处理率、按压宫底手法及频次合格率、术后低体温干预有效率、术后疼痛干预有效率、术后恶心呕吐干预率、心理护理干预有效率、转入转出标准规范执行率。其中准确地识别患者身份，是一切医疗操作正确实施的先决条件[23-26]，最新公布的2022 版中国医院协会患者安全十大目标的第一条就是要“正确识别患者身份”[27]，而后9 项指标则体现了PACU 专科护理的特色，能够客观敏感地反映妇产专科医院PACU 的护理质量。产科患者主要实施地麻醉方式是椎管内麻醉，当麻醉阻滞平面过高时，会导致患者出现血压降低、心率减慢、胸闷气短、恶心呕吐等一系列不良反应，因此准确评估患者的麻醉平面，及时采取处理措施，有助于改善患者的麻醉体验，提高患者术后舒适度，以保证患者安全地返回病房。PACU 妇科患者术中体位多为截石位，因此发生下肢深静脉血栓、腓总神经损伤等潜在并发症的风险较高[28]，麻醉护士术后早期识别并发症的发生，并及时给予干预治疗，对促进患者的预后有重要意义。剖宫产术后按压宫底的主要目的是预防产后出血[29]，正确的按压手法和按压频次有助于了解产妇的产后出血情况，促进子宫收缩和恶露的排除，从而减少产后出血的发生率。此外，妇产医院PACU的患者多数为女性，女性相较于男性而言更加脆弱、敏感，因此女性患者更容易因疾病的影响而表现出不同程度的心理问题[30]。有报道指出[31]进行子宫、卵巢等生殖器官妇科手术的患者，常因害怕术后雌性激素分泌紊乱，影响夫妻生活和生育能力等产生焦虑、抑郁、悲伤等不良情绪，而越来越多的证据表明，焦虑、抑郁、悲伤等不良情绪会直接影响患者的麻醉复苏及术后康复，因此，有效的心理干预可以舒缓患者的负性情绪，帮助患者平稳渡过麻醉苏醒期。

3.3.3 结果指标分析 结果指标是患者接受护理服务后所呈现的反应与结果。结果质量是结构质量和过程质量的综合反映，结果质量的优劣在受到结构和过程质量直接影响的同时也可对结构与过程质量可进行反馈控制[21]。本研究共明确了9 项结果指标，以护理安全与护理效果方面内容为主。考虑到大多数PACU 患者是无意识的，本研究采用了“护士工作满意度”代替“患者满意度”作为评价护理质量的敏感指标。PACU 的护理人员时刻保持高度紧张状态，职业危害的发生率较高，而护士工作满意度的高低则会影响护士的身心健康和工作效率，进而影响临床护理质量和患者的复苏结局。“非计划ICU 转入率”指标主要与患者自身情况相关，予以排除；而不准确的护理评估和护理疏忽则会增加“非计划拔管率”和“非计划建立人工气道发生率”，延长患者的复苏时间，甚至造成严重不良后果。此外，根据妇产专科医院的特点，本研究增加了“母婴早期皮肤接触及早吸吮率”指标，客观、敏感的反映了产科术后患者的护理质量。母婴早期皮肤接触可以帮助婴儿保暖、维持平静，改善婴儿向外部世界的过渡情况，而早吮吸有助于提高母亲和婴儿成功母乳喂养的机会[32]。

3.4 监测方法可行性分析

本研究围绕妇产专科医院PACU 护理质量管理的重点内容的关键环节，最终确立了31 项护理质量敏感指标，每项指标均标注明确的计算公式和资料收集方法，使测量过程具有统一性和可重复性，评价结果具有可比性。该指标体系临床操作简便，管理者只需经过短时间的培训，即可得到科学客观的评价结果，有助于对专科护理质量实施动态监测，形成PACU 护理质量分析报告，提高了管理者的工作效率。同时，该指标体系也有利于引导PACU 护士在临床工作中，聚焦关键环节，早期识别潜在风险，及时采取有效的干预措施，提高专科护理质量，保障复苏期患者安全。

4 结论

本研究依据“结构-过程-结果”理论，在文献回顾研究与小组会议讨论的基础上，采用德尔菲专家函询法建立了一套科学有效的妇产专科医院PACU 护理质量敏感指标体系，确定了10 项结构指标、12 项过程指标和9 项结果指标，涵盖了妇产专科医院PACU 护理质量评价的核心内容。该体系各项指标数据易于收集，可操作性强，不仅可以科学、客观地动态监测专科护理质量，而且能够有效地指导临床护理工作，针对性地进行护理质量持续改进。由于该护理质量敏感指标体系仅在我院PACU 推行，仍需要进一步的开展多中心临床验证，使妇产专科医院PACU 护理质量敏感指标体系更加完善。