宁夏妇幼保健机构卫生资源配置均衡性研究

孙晓桐 邵丽娜 郎颖

卫生资源指的是在一定社会经济条件下,社会投入到卫生服务中各类资源的总称[1]。作为卫生资源的重要组成部分,妇幼卫生资源是指用于妇幼健康服务的投入要素总和[2]。随着国内“二孩政策”、“三孩政策”的全面实施,居民对高质量妇幼保健卫生服务的需求也日趋增加[3]。探讨和评价妇幼保健资源配置的公平性和合理性,对于深入了解妇幼保健资源配置状况,提高妇幼保健资源的利用率,满足广大人民群众日益增长的妇幼保健需求,保证供给的公平性、效率性具有重要意义。

目前,国内外对卫生资源配置公平性的诸多研究主要聚焦于通过基尼系数[4-5]、洛伦兹曲线[6-7]、Theil指数[8-9]等方法来评估某一地区卫生资源配置情况。这些方法多是从区域总体角度评价,而忽略了空间、人口等要素对卫生资源配置的影响[10]。

本文以宁夏妇幼保健机构为研究对象,采用空间统计分析方法,综合人口、交通、医疗服务能力、区位条件等因素,分析2011—2019年宁夏妇幼保健机构卫生资源的变化、配置公平性、空间分布特征,探讨其空间自相关性及其影响因素,为优化宁夏地区妇幼保健机构卫生资源配置提供理论参考和政策建议。

资料与方法

一、研究区域概况及数据来源

以宁夏全区妇幼保健机构的机构数、卫生技术人员数、床位数作为评价指标,以每万人口床位数、每万人口卫生技术人员数表示。主要数据来源于宁夏回族自治区统计局官网2012—2020年《宁夏卫生统计年鉴》。宁夏各市、县(市、区)经济发展数据及常住人口数据来源于宁夏回族自治区统计局官网2012—2020年《宁夏统计年鉴》。宁夏回族自治区地理数据来自国家基础地理信息中心网站。

二、研究方法

1.一般描述分析:对宁夏2011—2019年妇幼保健机构每万人口床位数、每万人口卫生技术人员数进行空间统计描述,定量展示宁夏妇幼保健机构卫生资源现状。

2.卫生资源集聚度(health resources agglomeration degree,HRAD):利用HRAD评价宁夏县(市、区)妇幼保健机构卫生资源配置的公平性。主要关注妇幼卫生资源的集聚度和人口集聚度(PAD)两个指标[11-12]。计算公式分别为:

(1)

公式(1)中HRADi表示县(市、区)i的卫生资源集聚度,HRi是县(市、区)i拥有的卫生资源数量,Ai是县(市、区)i的土地面积,HRn是宁夏的卫生资源总量,An是宁夏的土地总面积。

(2)

公式2中PADi表示县(市、区)i的人口集聚度,Pi是县(市、区)i的人口数量,Ai是县(市、区)i的土地面积,Pn是宁夏总人口,An是上宁夏土地总面积。

当HRADi=1时,表示该地区卫生资源按照地理面积分布处于绝对可及,该比值大于1表示卫生资源集聚较人口或经济集聚相对过剩,小于1则表示相对不足。当HRADi-PADi的差值接近于0,表明该地区集聚的卫生资源基本满足集聚的人口的就医需求,居民获得卫生服务的可及性较好;当差值大于0,则表明该地集聚的卫生资源过剩;小于0,表明该地集聚的卫生资源不足;当HRADi/PADi=1时,表示该地区卫生资源按照人口规模分布处于绝对公平,大于1时表示按照人口规模分布公平性较好,小于1则表示按照人口规模分布公平性需要改善[13]。本文通过计算得到宁夏各县市区2011—2019年妇幼保健机构资源集聚度,正文仅列出2012年、2015年、2019年三个时间截面数据的计算结果。

3.基于加权空间可达性模型的空间可达性计算:以每个居民点作为节点,通过网络分析求取每一个居民点到所有妇幼保健机构的最短路径,来计算每个居民点到所有妇幼保健机构可达性的大小[14]。利用加权空间阻隔模型来测量居民点至妇幼保健机构的可达性,具体表达式如下[15]:

(3)

选取每个妇幼保健机构卫生技术人员数作为社会经济要素流量即Mj.居民点到各妇幼保健院的距离作为Tij,i为居民点个数,j为妇幼保健院个数。 Ai值越小,表示该点的空间可达性越好,反之空间可达性越差。

4.空间相关性分析:空间相关性指的是位置相邻区域具有相似的变量取值,即相邻区域均为正值或负值,则为空间正相关;相邻区域正值和负值搭配,则为空间负相关。一般常用“莫兰指数I”来衡量空间相关性。本研究利用全局莫兰指数考察宁夏整个空间区域的妇幼保健机构卫生资源空间集聚情况。利用局部莫兰指数(Ii)分析宁夏各县(市、区)妇幼保健机构卫生资源的集聚类型。含义与全局莫兰指数相似,如果Ii为正,表明区域i的高值(低值)被邻近区域的高值(低值)所包围。如果为负,表明区域i的高值(低值)被邻近区域的低值(高值)所包围。对有空间自相关的年份进行影响因素分析,在最小二乘法(OLS)回归模型、空间滞后模型和空间误差模型的基础上进行模型筛选,确定最优模型,研究宁夏妇幼保健机构空间集聚的影响因素。

结 果

一、宁夏2011—2019年妇幼保健机构资源配置基本情况

妇幼保健机构按照行政区划配置,近年来伴随着宁夏行政区划调整,妇幼保健机构也随之进行增减,基本配置完整,截至2019年,宁夏共有妇幼保健机构23家,其中省级1家:宁夏回族自治区妇幼保健院,地市级5家:银川市妇幼保健院、石嘴山市妇幼保健院、宁夏吴忠市妇幼保健计划生育服务中心、固原市妇幼保健计划生育服务中心、中卫市妇幼保健计划生育服务中心,其他为县区级共计17家。目前,宁夏区妇幼保健院、银川市妇幼保健院为三级机构,5所市级妇幼保健院均为二级机构。卫生人力资源方面,2011—2019年,宁夏妇幼保健机构卫生技术人员总数呈逐年上升趋势由1 467人增长到2 923人,增长率为99.3%,其中每万人口卫生技术人员除2018年出现波动以外总体呈上升趋势。床位配置方面,从2011年的915张增长到2019年的2 036张,增长率为122.5%,每万人妇幼保健机构床位数自2015年之后呈明显上升趋势。见表1。

表1 2011—2019年宁夏每万人口妇幼保健机构卫生资源情况Table 1 Health resources for maternal and child health care institutions per 10,000 population in Ningxia, 2011—2019

二、宁夏妇幼保健机构卫生资源配置公平性

1. 2011—2019年宁夏妇幼保健机构卫生资源集聚度:由于2011年数据有缺失值,故本文着重展示2012年、2015年、2019年年宁夏各县(市)区HRAD分析结果(见表2)。纵向来看,大部分县(市)区HRAD指数呈增长趋势,说明妇幼保健机构卫生资源配置公平性总体向着更好的方向发展。横向比较来看,银川市兴庆区、金凤区,吴忠市利通区,固原市原州区的妇幼保健机构卫生资源的HRAD远大于1,说明这些地区按照地理配置的卫生资源相对充足,而银川市灵武市,吴忠市红寺堡区、同心县、盐池县,石嘴山市青铜峡市,中卫市中宁县、海原县的HRAD小于1,说明这些地区按照地理配置的妇幼保健机构卫生资源相对不足。从HRAD/PAD来看人口配置水平下各县市区妇幼保健机构卫生资源集聚情况:银川市兴庆区、金凤区,固原市原州区、彭阳县、按人口分布较均衡,其他县市区较差。见表2。

表2 2012、2015、2019年宁夏各地区妇幼卫生保健机构HRAD、PAD及HRAD/PAD比较Table 2 Comparison of HRAD, PAD and HRAD/PAD of maternal and child health care organizations by subregions of Ningxia, 2012, 2015 and 2019

2.妇幼卫生保健机构空间可达性分析:为了从更微观的角度来探究宁夏各区域妇幼保健机构的可及性水平,本研究以各行政村为单位来探究居民点到最近的妇幼保健机构的距离。结合图1及表3可知,空间可达性在120以下的居民点集中在宁夏北部地区,即银川市主城区、吴忠市利通区、石嘴山市南部,表明这些区域内居民离妇幼保健机构的距离近,区位优势较为明显,居民能享受到的妇幼卫生服务可及性强;可达性值最高的区域位于隆德县、泾源县西南部 彭阳县东部,可达性区间位于316.96～345.07,这几个区域由于位于南部山区,人口较少,交通网络简单,经济发展水平较低,导致空间可达性相对较差,妇幼保健机构卫生资源较少。总体上来看,各居民点空间可达性比较分散,可达性区间在92.05～345.07之间。在空间上呈现出北部高南部低,由北向南逐渐递减的特点,说明宁夏北部地区居民点到妇幼保健机构的空间可达性强,中部和南部地区的空间可达性弱。

(a) Area-level spatial accessibility of health resources in maternal and child health care institutions in Ningxia

(b) Smoothed distribution for spatial accessibility of health resources in maternal and child health care institutions in Ningxia

表3 居民点空间可达性Table 3 Spatial accessibility of human settlements

三、空间自相关分析

1.全局空间自相关:空间自相关结果显示2012年、2015年无空间自相关性,但Moran′s I增大;2019年的空间自相关系数Moran′s I有统计学意义(P<0.05)提示在这近十年间空间自相关趋势越来越明显,即妇幼保健机构资源聚集性越来越明显。见表4。

表4 2012、2015、2019年宁夏妇幼卫生资源全局空间自相关分析Table 4 Global spatial autocorrelation analysis of maternal and child health resources in Ningxia, 2012, 2015, 2019

2.局部空间自相关:对Moran′s I有统计学意义的2019年进行局部空间集聚性分析,结果显示银川市兴庆区、西夏区存在高高集聚,其他地区未有显著集聚现象,见图2。

图2 2019年宁夏妇幼卫生资源集聚度LISA地图Figure 2 2019 Ningxia maternal and child health resource agglomeration LISA map

3.影响因素分析:空间滞后模型和空间误差模型经检验差异均无统计学意义(表5)。OLS回归分析显示,人均GDP、总诊疗人次、实有床位差异均有统计学意义,其他变量差异均无统计学意义。

表5 空间滞后模型和空间误差模型分析Table 5 Analysis of spatial lag models and spatial error models

讨 论

宁夏妇幼保健机构卫生保健资源数量不断增长但仍需进一步提升。从表1的各项指标的变化趋势来看,宁夏2011—2019年妇幼保健资源总量呈现出较快的增长态势,2019年宁夏每万人口妇幼保健卫生机构数、每万人口妇幼保健机构卫生技术人员、每万人口妇幼保健机构床位数均高于年鉴全国平均水平。但是,在与国内肖灿[16]、黄上玉慧[17]、卢秀芳[18]等对东中部地区妇幼保健资源配置公平性的研究结果相比,仍存在一定差距,尤其是在每万人口妇幼保健机构床位和卫生技术人员方面,仍存在进一步提升的空间。因此,从区域资源配置的公平性及均衡性来说,需要在优化存量资源配置的同时,不断扩大优质资源增量供给,进而实现供需的相对平衡。

宁夏妇幼保健机构卫生资源配置倾向于经济水平较高的地区。自《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》(国卫妇幼发〔2015〕54号)[19]出台以来,宁夏妇幼保健机构卫生资源公平性不断提高,但仍然存在资源配置不公平的现象。从集聚度水平来看,宁北地区的地理可及性和配置公平性较好,而宁南地区例如吴忠市盐池县、固原市西吉县、中卫市海原县等妇幼卫生资源的均衡性和公平性都有待提高;究其原因,可能是区位因素导致的经济发展水平的差异。宁夏地域面积相对广阔,是中国人口密度最小的十个省级行政区之一,且农村人口所占比例大,人口分布不均衡,经济发展滞后、各级卫生投入力度小,这些原因导致了经济欠发达地区的妇幼保健机构资源可及性较差。因此,需着力完善区域内的分级诊疗制度,进一步加强二级及以下妇幼保健机构的建设与资源配置,缓解对三级妇幼保健机构依赖过度,医疗资源和患者向上集中等问题。通过建设以三级妇幼保健机构为核心的城市医联体(医疗联盟),下沉优质卫生资源,通过信息化和智能化系统的串联来实现妇幼卫生资源的互联互通,实现数据共享,远程会诊,检验结果互认,建立和规范统一标准以此优化区域内妇幼资源的配置。

以县域为主要突破口,整合碎片化的资源,加快妇幼资源的有序流动。本次研究发现2019年全局,Moran′s I为正且P<0.05表明资源集聚效应越来越明显,邻近地区资源的配置情况也会影响本地区资源的配置。局部自相关发现2019年银川市兴庆区、金凤区存在高高集聚现象,说明本地区卫生资源配置较高,会对周边地区产生正向辐射作用,促使其有动机去改进自己的资源配置。从开展的影响因素分析来看,空间滞后及空间误差模型差异均无统计学意义,提示空间变量对资源配置的影响较小,除人均GDP、总诊疗人次、实有床位差异具有统计学意义外,其他指标如人口数、人均消费支出、政府补贴财政收入等差异均无统计学意义。说明虽然从总体来看妇幼保健机构资源呈聚集倾向,但各县(市)区由于现有人口、社会经济发展、地理等因素尚未形成统一的资源配置标准。提示在政策制定过程中应充分考虑空间因素对本地区资源配置的影响,可以根据边规划边调整的动态原则,考虑分别将北、中、南部作为亚区域卫生规划单元,综合考量各部地区内人口-地理-经济实际情况进行单元内的资源配置,跨区合作,促进资源的合理配置。