郑氏手法推拿联合针刺治疗腰椎间盘突出症疗效及对患者MRI影像学影响

钟 鉴,李曰文,代承忠

(四川省骨科医院,四川 成都 610041)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是常见的骨科疾病,是指腰椎椎间盘病变或外力作用下导致纤维环破裂、髓核突出后,刺激压迫马尾神经、神经根或引发肿胀的综合征[1]。LDH患者临床多表现出腰椎活动受限、腰背伸肌肌力下降、下肢放射状疼痛或麻木等症状,严重者不能进行正常的工作和生活,给患者带来极大负担[2]。LDH治疗方法分为手术、非手术,虽然手术治疗可立即取得疗效,但手术风险较高、预后复杂等因素,使其接受度受限[3]。LDH非手术治疗包括牵引手法、康复理疗、针灸、中药内服外敷等。大量研究证实,患者经过积极配合治疗均可取得一定疗效[4-6]。郑氏手法以中医八纲辨证为原则、八法治病为指导,针对LDH病症,疏通患者腰背气血,缓解疼痛,逐步恢复腰背功能[7-8]。鉴于此,本研究基于MRI影像学评估郑氏手法推拿联合针刺治疗效果,为中医治疗LDH提供客观参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2022年12月四川省骨科医院收治的138例腰椎间盘突出症患者,按随机数字表法分为两组,试验组、对照组,各69例。试验组:男39例,女30例;年龄39～57岁,平均(48.17±4.49)岁;体重45～73 kg,平均(59.34±6.61)kg;病程1～5年,平均(2.94±0.76)年;椎间盘突出中央型40例,侧后型16例,极外侧型13例;突出节段L3-45例,L4-533例,L5～S131例。对照组:男42例,女27例;年龄41～58岁,平均(49.41±4.13)岁;体重44～73 kg,平均(59.21±6.45)kg;病程1～4年,平均(2.72±0.65)年;椎间盘突出中央型42例,侧后型15例,极外侧型12例;突出节段L3-47例,L4-530例,L5～S132例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准:符合LDH诊断标准[9];临床资料完整;无腰椎手术史;自愿签署知情同意书。排除标准:腰椎间盘膨出或脱出;外伤或手术导致腰椎急性损伤;合并其他腰椎重大疾病;妊娠或哺乳期妇女。

1.2 治疗方法

1.2.1 试验组:采用郑氏手法推拿联合针刺治疗。郑氏推拿:患者取俯卧位,由康复师以轻手法用双手大拇指、食指和中指对脊柱两侧抚摸、推揉、捏压,脊柱凸侧和凹侧分别以轻柔手法放松腰部肌肉(髋腰肌、腰方肌、竖脊肌、多裂肌、回旋肌)5 min,再以偏重手法松解肌肉5 min,反复上下推压椎间盘突出部位,以增大其椎间隙,然后按压突出处椎骨,并对周围经穴按摩,促使髓核还纳。以双掌掌心或掌根从上至下按压患处,并左右摇晃脊柱进行复位。推拿20～30 min/次,3次/周。郑氏针刺法:以患者神经分支或神经干上压痛点为针刺部位,选用30号毫针右手持针进针,待得气后,继续捻转行针下沉至出现涩针感,针尖微微提抖穴位处肌肉,留针30 min,出针后不闭针孔。病情缓解后,可取穴双侧肾俞、大肠俞、关元俞以平补平泻法行针。行针1次/d,5次/周。治疗3个月。

1.2.2 对照组:牵引床上取仰卧位,根据其体质和耐受程度进行牵引,初始牵引力量为自身体重30%,随疗程深入逐步增加牵引力量,每周增大5%,最大牵引力量不超过体重,牵引结束后以常规按摩手法放松患者足太阳膀胱经和患处5 min。每次牵引治疗共30 min,1次/d,6次/周。

1.3 观察指标 采用疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)[10]和日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Associationscores,JOA)评分[11]对患者相关临床症状程度进行评价。VAS评分以数字0分为无痛、10分为剧痛,分值越大疼痛越重;预调查Cronbach’s α系数为0.826。JOA评分包括自觉症状、临床检查、膀胱功能、日常生活活动四个部分,总分为29分,评分越低,代表腰椎功能障碍程度越高;预调查Cronbach’s α系数为0.813。MRI影像学指标:治疗前后,采用GE3.0 T磁共振成像仪对患者腰椎横断面、矢状面进行扫描,测量椎间隙高度、硬膜外压压痕的矢径和纵轴值。血清指标:治疗前后,采集患者晨间静脉血5 ml,检测血清肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-1(Interleukin-1,IL-1)、一氧化氮(Nitric oxide,NO)、前列腺素E2(Prostaglandin E2,PGE2)等指标。

1.4 疗效标准 治愈:患者疼痛等症状消失,工作和日常活动正常;显效:患者疼痛等症状偶尔发生,能够进行一些轻体力劳动,日常活动部分受限;有效:患者疼痛等症状有所缓解,不能进行工作,日常活动大部分受限;无效:患者疼痛等症状无改善甚或加重,需要采取其他治疗手段[12-13]。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后,试验组总有效率86.96%高于对照组的69.57%(χ2=6.13,P=0.01),见表1。

2.2 两组患者治疗前后VAS、JOA评分比较 见表2。治疗前,两组患者VAS评分、JOA评分比较,差异无统计学意义(t=0.45、0.29,均P>0.05)。治疗后,试验组VAS评分低于对照组,而JOA评分高于对照组,差异有统计学意义(t=15.76、12.74,均P<0.01)。

表2 两组患者治疗前后VAS、JOA评分比较(分)

2.3 两组患者MRI影像学指标比较 见表3。治疗前,两组患者MRI影像学各项指标比较,差异无统计学意义(t=1.38、0.62、0.41,均P>0.05)。治疗后,两组患者MRI影像学指标均降低,且试验组椎间隙高度、硬膜外压痕矢径值、硬膜外压痕纵轴值均低于对照组,差异有统计学意义(t=4.19、5.12、5.79,均P<0.01)。

2.4 两组患者治疗前后血清学指标比较 见表4。治疗前,两组患者血清指标比较,差异无统计学意义(t=0.85、1.07、0.33,均P>0.05)。治疗后,两组患者血清指标均降低,且试验组TNF-α、IL-1、PGE2低于对照组,差异有统计学意义(t=4.97、10.93、5.76,均P<0.01)。

表4 两组患者治疗前后血清学指标比较(ng/L)

3 讨 论

LDH的主要病因是腰椎间盘退行性病变,以麻木、酸痛、腰痛等症状为典型临床表现,严重影响患者日常生活工作[14-15]。传统手术治疗选择摘除患处髓核和突出物,易对周围韧带等椎体附着物造成损伤,对腰背伸肌、脊柱稳定性有一定影响[16]。中医认为,LDH的根本病因是外伤劳损与外感风寒湿热,上述因素引起营卫失调,气血经络受损,气血运行不畅则筋骨、肾失所养,肾藏精,肾失所养则精气衰微,因此治疗以活血散瘀、补肾壮骨为治则。手法推拿、针刺是中医经典疗法,具有无创、疗效好、费用低等优点,其中郑氏手法推拿在中医骨伤科的优势引起临床关注。

本研究中,治疗后试验组总有效率高于对照组;试验组VAS评分低于对照组,试验组JOA评分高于对照组,表明郑氏手法推拿联合针刺治疗LDH患者疗效较好,能够改善患者疼痛症状和腰椎功能障碍。郑氏手法推拿有机结合辨证、选穴,运用“抚摸”“揉”“捏”等手法,不仅可消除组织粘连,调整纠正小关节的错位,缓解患处周围的肌肉紧张状态,恢复腰背肌功能;同时还可梳理腰背部血气运行,发挥活血散瘀作用,使局部气血运行畅通,筋骨、肾有所养;且郑氏推拿手法能调节受损关节处组织代谢,减轻周围炎症反应,促使局部血液循环排出致痛产物,减轻疼痛症状[17-18]。针刺治疗疏通经络、活血化瘀、散结止痛,通过刺激肾俞穴等调理肾之精气,补肾壮骨,提高腰背功能。

过往研究显示,VAS、JOA、生活质量评分等应用广泛,具备一定可操作性和准确性,但仍需辅以其他客观疗效评价方法[19]。MRI可从图像上观察出患者椎间盘变形、硬囊膜受压的情况,准确展示患处纤维化、肿胀、突出组织结构改变[20]。本研究结果显示,治疗后两组患者MRI影像学指标均有不同程度降低,且试验组椎间隙高度、硬膜外压痕矢径值、硬膜外压痕纵轴值均低于对照组,提示通过郑氏手法推拿联合针刺能改善腰椎间盘突出症状,减轻椎间盘压迫。郑氏手法推拿通过对患处周围肌肉的放松,解除腰背伸肌紧张状态,缓解对膨出组织的压力,有效拉伸关节,按压突出物使髓核复归,髓核和膨出物逐渐回归正常位置,椎间隙高度减小,患者椎间盘受压症状逐步好转。本研究结果还显示,两组患者血清学指标均有不同程度降低,且试验组TNF-α、IL-1、PGE2水平均低于对照组,表明郑氏手法推拿联合针刺治疗能降低患者炎症水平,缓解炎症对神经刺激、减轻疼痛,炎症消失也有助于受损组织修复。通过推拿和针刺治疗,疏经通络,加快患处局部血液循环,促进炎症因子和代谢产物排出,降低TNF-α、IL-1,减轻炎症对突出部位组织的刺激,缓解腰痛症状。