基于“阴阳交通”睡眠理论应用柴夏十味汤治疗痰热内扰型失眠临床研究

季 菲 贺晓芳 胡 昕 裴 昆 王晓希

(1 北京市鼓楼中医医院北院区内科,北京,100009; 2 北京市鼓楼中医医院南院区内科,北京,100075)

失眠是以频繁、持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致患者主观上对睡眠时间、质量不满意为特征[1],可表现为早醒、睡眠质量下降、睡眠时间减少,同时伴有日间功能障碍。随着社会竞争加剧,本病发病率呈上升趋势,近年流行病学调查发现中国成年人群中有失眠症状者占57%,其中45岁以上人群居多,女性患病风险是男性的1.4倍[2]。中医学认为失眠的关键病机为枢机不利,阴阳失衡,不能交通,故治疗当以调畅枢机、交通阴阳为法。我们基于“阴阳交通”睡眠理论,结合我院国家级名老中医王文友主任医师临床用药经验,自拟柴夏十味汤治疗痰火内扰型失眠35例,并与采用艾司唑仑口服治疗35例对照观察,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月至2022年6月北京市鼓楼中医医院内科门诊失眠患者70例作为研究对象,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组35例。观察组中男12例,女23例,年龄27～69岁,平均年龄(46.20±10.81)岁,病程3～15个月,平均病程(8.86±2.95)个月。对照组中男13例,女22例,年龄28～68岁,平均年龄(48.31±12.22)岁,病程3～15个月,平均病程(8.29±3.30)个月。2组患者一般资料经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过我院伦理委员会审批。

1.2 诊断标准 失眠诊断标准参照《中国失眠症诊断和治疗指南》[3],满足以下a～f项目:a.患者自述或其照顾者观察到存在以下1条或以上睡眠异常症状:1)入睡困难;2)睡眠维持困难;3)比期望的起床时间醒来更早;4)在适当的时间点不愿上床睡觉。b.患者自述或其照顾者观察到存在下列与失眠相关的1条或以上日间症状:1)疲劳或全身不适感;2)注意力不集中或记忆力下降;3)社交、家庭、职业或学业等功能损害;4)情绪易烦躁或易激惹;5)日间思睡;6)行为问题(如多动、冲动或攻击性);7)精力、体力下降;8)易发生错误或易出事故;9)过度关心睡眠问题或对睡眠质量不满意。c.睡眠异常症状和相关日间症状不能完全由不合适的睡眠时间或不适当的睡眠环境来解释。d.睡眠异常症状和相关日间症状至少每周出现3次。e.睡眠异常症状和相关日间症状持续至少3个月。f.睡眠异常症状和相关日间症状不能被其他睡眠障碍更好地解释。痰热内扰证中医辨证标准参照《失眠症中医临床实践指南》(WHO/WPO)[4],主证:失眠时作,噩梦纷纭,易惊易醒。次证:头目昏沉,脘腹痞闷,口苦心烦,不思饮食,口黏痰多。舌脉:舌红,苔黄腻或滑腻,脉滑数。具备主证2项、次证2项,舌脉符合即可诊断。

1.3 纳入标准 1)符合以上失眠诊断标准及痰热内扰证辨证标准;2)年龄>18岁,<70岁;3)不存在符合病例排除标准的情况;4)匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分>7分;5)患者及其家属知情同意。

1.4 排除标准 1)年龄<18岁或>70岁;2)合并严重疾病、精神障碍者;3)过敏体质或对所用药物过敏者;4)妊娠期或哺乳期妇女;5)研究期间可能服用影响肝肾功能药物者;6)同时参加其他临床试验者;7)由精神障碍、躯体疾病、药物滥用等原因所致继发性失眠。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予艾司唑仑片(华中药业股份有限公司,国药准字H42021522)1 mg,1次/d,于晚间卧床前30 min口服。连续用药4周。

1.5.2 观察组 给予自拟柴夏十味汤。药物组成:柴胡15 g、法半夏15 g、黄芩10 g、白芍30 g、百合15 g、合欢花15 g、莱菔子6 g、生白术15 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g。每日1剂,应用北京康仁堂药业有限公司生产的中药配方颗粒,分2次沸水冲温服,午餐、晚餐后1 h各1次。连续用药4周。

1.6 观察指标 1)PSQI评分:治疗开始前、疗程结束时、停药4周后各评定1次。由患者在医师指导下填写,计算并记录PSQI总分及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍7项因子分;2)Epworth嗜睡量表评分:治疗开始前、疗程结束时各评定1次。由患者在医师指导下填写,计算并记录Epworth嗜睡量表总分;3)中医证候积分:治疗开始前、疗程结束时各评定1次。将痰热内扰[4]各项主证、次证按无、轻、中、重4个等级分别记0、1、2、3分,舌脉不计分,计算并记录中医证候积分;4)安全性指标:治疗开始前、疗程结束时各评定1次。抽取患者空腹静脉血,以中生北控生物科技股份有限公司试剂、全自动生化分析仪(美国贝克曼公司,型号:AU680)检测肝功能、肾功能;以汞柱血压计测量静息血压,以心电图仪描记心电图并自动计算静息心率,记录异常情况;5)不良事件:治疗开始后持续观察,如出现不良事件按诊疗常规处理,评价其与治疗之间的关系,决定是否继续治疗。

1.7 疗效判定标准 根据《失眠障碍(不寐)中西医结合临床诊疗指南》[5]评定。痊愈:睡眠时间恢复正常,睡眠深沉,醒后精力充沛,伴随主要临床症状消失,PSQI评分减分率≥75%。显效:睡眠明显改善,伴随主要症状大部分消失,PSQI减分率≥50%且<75%。有效:睡眠时间延长,伴随主要临床症状有改善,PSQI减分率≥25%且<50%。无效:睡眠无改善,伴随症状无明显改善,PSQI减分率<25%。复发:停药4周后随访,与疗程结束时比较,睡眠时间缩短或伴随症状较前加重,PSQI评分较前增加。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 观察组总有效率97.14%(34/35),对照组总有效率85.71%(30/35),观察组疗效优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较[例(%)]

2.2 2组患者治疗前后PSQI总分及各因子分比较 治疗前,2组PSQI总分及各因子分差异均无统计学意义(均P>0.05)。疗程结束后,2组PSQI总分及各因子分均较本组治疗前下降,差异有统计学意义(P<0.05);观察组PSQI总分及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、催眠药物4项因子分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍3项因子分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后PSQI总分分)及各因子分[M(QR),分]比较

2.3 2组患者治疗前后Epworth嗜睡量表评分比较 治疗前,2组Epworth嗜睡量表评分差异无统计学意义(P>0.05)。疗程结束后,2组Epworth嗜睡量表评分较本组治疗前均降低,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组治疗后Epworth嗜睡量表评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后Epworth嗜睡量表评分比较分)

2.4 2组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗前,2组中医证候总分及各症状评分差异无统计学意义(P>0.05)。疗程结束后,2组中医证候总分及各症状评分均降低,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组中医证候总分及各症状评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后中医证候总分分)及各症状评分[M(QR),分]比较

2.5 2组患者复发率比较 疗程结束4周后对2组进行随访,观察组复发4例,复发率11.43%;对照组复发11例,复发率31.43%,差异有统计学意义(P<0.05),观察组复发率低于对照组。

2.6 2组患者不良事件比较 治疗期间,观察组出现口干、便秘1例,对照组出现头晕恶心1例,出现单侧耳鸣1例,予对症处理后症状均好转,未终止治疗。2组治疗前后肝功能、肾功能、静息血压及心率均未见明显异常。2组不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

失眠的中医病机理论发展经历了阴阳营卫、心神所主、五脏藏神、脑髓睡眠理论4种学说,其中阴阳失交是失眠总的病机纲领[10]。源自《黄帝内经》的“阴阳交通”睡眠理论奠定了中医学对失眠的认识基础,相关论述见于《灵枢·营卫生会》《灵枢·大惑论》等20余篇文献[11]。《灵枢·口问》曰:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴,阴者主夜,夜主卧。”“阳气尽,阴气盛,则目瞑。阴气尽而阳气盛,则寤矣。”阐述了睡眠的生理基础。《灵枢·邪客》则称:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴……不得入于阴,阴虚,故目不瞑。”说明阴阳失交、阳不入阴是导致失眠的关键病理机制。

阴阳不得交通的原因,一是阴阳失衡,二是枢机不利。健康人体阴阳交感,处于“阴平阳秘”的平衡状态,若阴阳失衡,则交感失常。阳盛阴衰时阴虚不能制阳,阳气无以收敛,不得入阴。阴盛阳衰,阴闭于内,格阳于外,也可导致阳不入阴。枢机不利是指阴阳交通的道路受阻,主要责之于少阳。《素问·阴阳离合论篇》首次提出“少阳为枢”理论。《类经》曰:“所谓少阳者,以厥阴气尽,阴尽而阳始,故曰少阳。”意指少阳是阴阳的转折点,是阴阳出入的关键部位[7]。阴阳交通需要少阳枢机调达,亦需要其生生之气发挥枢转作用,运阴出阳,领阳入阴。

少阳经络从头至足,散布胸腹,贯穿上下,达表入里,属胆腑与三焦,主通行相火、元气和津液,一旦枢机不利,气、火、水阻滞,最易生痰郁热,导致阴阳不能交通,发为失眠,故本病临床常见少阳病、痰热证。在失眠的六经辨证分型研究中,单经病、多经合病均以少阳病比例最高[12],出现的频率可达80.91%[13]。在失眠的病机证素分布研究中,痰热证素出现的频次占53.15%,在所有证素中居于首位[10],且与噩梦、早醒、醒后难眠、彻夜不眠等症状相关性最高,在PSQI各因子中与睡眠质量差、入睡时间长、睡眠时间短、睡眠效率低的相关性最高[14]。

根据以上对失眠病机的探讨,结合王文友主任医师临床用药经验,拟定柴夏十味汤治疗痰热内扰型失眠。方中以柴胡、法半夏为君药,柴胡苦平,入胆、三焦、心包、肝经,有升发之性,可透解少阳之邪,畅达枢机。半夏辛温,入脾、胃经,能燥湿化痰,更可交通阴阳,导阳入阴。该药治疗失眠源自《黄帝内经》半夏秫米汤,有“阴阳既通,其卧立至”之效。《本经疏证·卷十》称半夏:“辛取其开结,平取其止逆,滑取其入阴,燥取其助阳,而生于阳长之会,成于阴生之交,故其为功,能使人身正气自阳入阴。”半夏是使用频率最高的引阳入阴类药物[6],在半夏秫米汤原方中用量为五合,今人考证其剂量相当于60 g,提示半夏大剂量使用才能发挥交通阴阳的作用,后世医家亦有“一两降逆,二两安眠”之说[15]。王老临床应用半夏以法半夏居多,用于降逆消痞一般用6～9 g,治疗失眠则加至12～15 g。黄芩、白芍、百合、合欢花为臣药,黄芩苦寒,可清热燥湿,泻火解毒,与半夏配伍为治热痰之首选,与柴胡配伍则出自经方小柴胡汤,可清泄少阳郁热,运转枢机,使表里通利。白芍苦酸微寒,入肝经,能养血敛阴,平抑肝阳,王老治肝血不足常用炒白芍,治肝阳偏亢则选生白芍,用量一般为15～30 g。百合甘而微寒,入肺、心经,能养阴安神,王老常用于失眠有阴虚烦热症状者。合欢花甘平,入心、脾经,《本草便读》称其“能养血”,可解郁安神,王老多用于治疗气郁不舒之失眠。百合、合欢花有昼开夜合的共同特性,皆可引阳入阴。失眠患者出现睡眠不实、早醒,王老认为属阴不敛阳,当予养阴之品。白芍、百合、合欢花分入厥阴、太阴、少阴,三药共用意在滋阴养血,敛阳入阴,其中用药尤以厥阴为重,系因厥阴与少阳相表里,气血相承,是阴阳交通中阳初入阴、得以潜藏的关键阶段。生白术、莱菔子、生龙骨、生牡蛎为佐药,生龙骨甘涩而平,生牡蛎咸涩微寒,二者相须为用,既可重镇安神,又能潜阳收敛,引阳入阴以助眠[6]。王老临床常将这一药对用于失眠伴有多梦易惊、心悸不安症状的患者。白术生用可燥湿利水,健脾通便,莱菔子能消食化积,祛痰下气,二者合用,有助于排除胃肠积滞,通畅腑气,避免因中焦壅塞而影响阴阳交通,且可避免诸养阴之品滋腻碍胃。全方特点在于应用多种引阳入阴之品,清痰热以开通道路,养阴血以助敛阳气,共奏调畅枢机、交通阴阳之功。

现代药理研究证实,柴胡所含柴胡皂苷可调节单胺类神经递质释放,发挥中枢抑制作用,延长睡眠时间,调节睡眠深度,提高日间功能[7,16]。半夏中的生物碱通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴神经递质含量发挥镇静催眠作用[17]。黄芩可加强大脑皮质抑制,减少自发性活动,延长睡眠时间[7]。白芍可影响中枢神经系统单胺类递质,且其作用与剂量相关[18]。合欢花中槲皮苷等成分可改善大脑皮质神经递质的表达[19]。由此推测,柴夏十味汤可能通过多种途径影响人体中枢神经递质而发挥作用,其具体机制尚待进一步研究。

本研究结果显示,与临床常用药物艾司唑仑比较,柴夏十味汤治疗痰热内扰型失眠在改善患者睡眠质量、缩短入睡时间、延长睡眠时间、减少催眠药物使用方面具有优势,在改善患者日间嗜睡情况,减轻头昏、脘痞、口苦、心烦、纳呆、痰多等中医痰热证候方面也优于艾司唑仑,能有效改善患者生命质量,具备较好的安全性,且可减少复发,具有较好的长期疗效。

利益冲突声明:无。