中医治疗发作性睡病专家共识

世界中医药学会联合会睡眠医学专业委员会

发作性睡病是一种罕见的神经睡眠疾病,病因不明。主要表现为白天过度思睡、突发猝倒、睡眠麻痹和睡前幻觉等。发作性睡病常常在儿童和青少年中发病,其发病时临床症状严重,严重影响患者的日常生活、学习和身心健康。发作性睡病发病率低,临床识别率不高,容易被误诊为其他精神类疾病而延误治疗。中医机构人员对发作性睡病认识不足,为避免误诊误治,由世界中医药学会联合会睡眠医学专业委员会名誉会长刘艳骄主任医师牵头,组成了“中医治疗发作性睡病专家共识”研究小组,对近20年已经发表的发作性睡病中医文献进行综合分析,经过4年的努力,达成“中医治疗发作性睡病专家共识”,为进一步提高广大医务工作者对发作性睡病的识别和治疗能力提供帮助。

1 术语和定义

发作性睡病(Narcolepsy)的概念由法国医生Gélineau在1880年首次提出,临床上以日间过度思睡(Excessive Daytime Sleepiness,EDS)、猝倒(Cataplexy)及夜间睡眠紊乱(Nocturnal Sleep Disturbance)为主要特征。发作性睡病可发生在幼儿阶段,从发病到确诊平均延迟8～22年,病程贯穿求学和个性发展关键时期,临床症状严重影响患者的学习、生活和社会功能,导致患者无法接受正常教育、就业困难、收入降低、失去升职机会等[1]。

2 临床诊断

2.1 西医诊断

2.1.1 诊断标准

依据国际睡眠障碍分类第3版(ICSD-3)[2],将发作性睡病分为2型:发作性睡病1型,即Hcrt缺乏综合征,既往称为伴猝倒的发作性睡病;发作性睡病2型,既往称为不伴猝倒的发作性睡病。

2.1.1.1 发作性睡病1型的诊断标准 必须同时满足以下2条标准:1)每日出现日间难以克制的困倦欲睡或非预期的日间入睡,症状持续至少3个月。2)满足以下1项或2项条件:a.有猝倒发作(符合定义的基本特征)和经过标准的多次小睡潜伏期试验(MSLT)检查平均睡眠潜伏期≤8 min,且出现≥2次睡眠始发快速眼动睡眠(REM)现象(SOREMP)。MSLT检查前进行多导睡眠监测仪(nPSG)检查,出现SOREMP(睡眠起始15 min内出现的REM期)可以替代1次日间MSLT中的SOREMP。b.放射免疫法检测脑脊液中下丘脑分泌素-1(Hcrt-1)水平≤110 pg/mL或小于以同一标准检验正常者平均值的1/3。幼儿期的发作性睡病可能表现为夜晚睡眠时间过长或日间打盹时间延长,如果临床强烈怀疑发作性睡病1型,但MSLT的诊断标准不能满足,推荐重复MSLT检查。患者存在EDS和脑脊液Hcrt-1水平降低,即使不伴有猝倒发作,仍应诊断为发作性睡病1型。

2.1.1.2 发作性睡病2型的诊断标准 必须同时满足以下5条标准:1)每日出现日间难以克制的困倦欲睡或非预期的日间入睡,症状持续至少3个月。2)标准MSLT检查平均睡眠潜伏期≤8 min,且出现≥2次的SOREMP。MSLT检查前进行nPSG检查(保证6 h以上睡眠),出现SOREMP可以替代1次日间MSLT中的SOREMP。3)无猝倒发作。4)放射免疫法检测脑脊液中Hcrt-1水平>110 pg/mL,或大于以同一标准检验正常者平均值的1/3。5)思睡症状和(或)MSLT结果无法用其他原因,如睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive Sleep Apnea,OSA)、睡眠时相延迟障碍、药物的使用或撤药所解释。如果患者随后出现猝倒发作,应重新诊断为发作性睡病1型;如果诊断做出后,经检测脑脊液中Hcrt-1水平≤110 pg/mL或小于经同一标准检验的正常者平均值的1/3,应重新修正诊断为发作性睡病1型。

2.1.2 鉴别诊断

2.1.2.1 EDS的鉴别 1)OSA:主要表现为上午思睡,但发作性睡病的日间思睡程度更重,在小睡后会感到一段时间的头脑清醒,而OSA患者在小睡后多不会感到头脑清醒。此外,OSA患者无猝倒发作,临床常将合并OSA的发作性睡病患者漏诊。当患者日间思睡的程度难以用OSA解释、思睡症状出现早于打鼾的发生(如儿童时期发病)、经有效的无创通气治疗后日间思睡改善不明显时,应怀疑存在发作性睡病的可能。可通过检测脑脊液中Hcrt水平来鉴别。2)特发性睡眠增多:特发性睡眠增多患者常缺乏REM睡眠相关的症状如猝倒、入睡前幻觉、睡眠瘫痪等,MSLT中未出现2次或2次以上SOREMP。与发作性睡病相比,特发性睡眠增多患者夜间睡眠效率通常更高,可出现宿醉式睡眠,以及持续时间更长但不解乏的日间小睡,患者常常无多梦主诉。3)克莱恩-莱文综合征(Kleine-Levin Syndrome,K-LS):K-LS以反复发作的过度思睡为主要临床特征,同时伴有认知、精神和行为异常,发作间期功能状态正常。过度思睡每次持续2 d至5周,通常这种发作每年超过1次。睡眠监测仅出现总睡眠时间延长,无其他特异性表现。4)睡眠不足综合征和睡眠-觉醒节律紊乱:日间思睡不伴有猝倒现象,而且只要保证充足的睡眠时间和保持正常的作息时间就可以消除日间思睡。5)神经和精神类疾病:中枢神经系统疾病如脑部(尤其是下丘脑或中脑喙部)的感染、血管性疾病、肿瘤、外伤、结节、神经变性病以及某些遗传代谢性疾病可能导致类似发作性睡病的表现,应诊断为疾病引起的发作性睡病(继发性发作性睡病)。借助于颅脑影像学和脑脊液等检查做出相应中枢神经系统疾病的诊断。精神疾病如不典型抑郁症、双相情感障碍和躯体形式障碍也可以表现过度思睡,但不会出现典型发作性睡病的MSLT特征和脑脊液中Hcrt-1水平的降低。6)药物和物质滥用:镇静或催眠类药物、乙醇或滥用毒品可引起过度睡眠、日间思睡或小睡增多。对于这类病例需要详细询问病史、用药史,一般无需进行nPSG,除非怀疑伴有其他睡眠障碍。对于病史不详的可疑患者可以给予必要的尿液毒物学筛查。

2.1.2.2 猝倒的鉴别 1)癫痫:二者极易混淆,癫痫患者通常日间没有不可抗拒的思睡发作,癫痫发作时可伴意识丧失,不能回忆发作过程,发作期脑电图可见痫样放电。而发作性睡病患者猝倒发作时意识清醒或不完全丧失,发作前常可预感到,并主动采取保护性动作,避免或减少跌倒外伤,发作后可回忆发作过程。另外,录像显示与癫痫发作不同,猝倒发作的动作不具备刻板性。2)假性猝倒:精神疾病相关的假性猝倒发作常常发生在有人在场的情况下,突然倒下,但有保护性姿势从未受过伤。精神心理因素可以诱发,暗示治疗和心理治疗能减少或消除发作,精神心理评估、MSLT和脑脊液中Hcrt-1水平检测有助于鉴别。3)其他:猝倒除了与部分正常人放声大笑时感觉肌肉无力进行鉴别外,还要与低血压、短暂性脑缺血发作(TIA)、晕厥、神经肌肉疾病及睡眠瘫痪加以区分。在疑难病例中,抗抑郁药物治疗是否明显有效,可能有助于猝倒的鉴别诊断。少数情况下要考虑存在诈病和物质滥用的可能,MSLT有助于鉴别上述疾病。

2.2 中医诊断

2.2.1 病名 中医学并无“发作性睡病”这一病名,根据其临床症状,以往现代医家多将其归属于“多寐病”范畴。今建议统一其中医病名为“发作性多寐病”。

2.2.2 病因 1)生理因素:饮食之后,脾气运化,胃气畅顺,谷中食气上注于脑,故饭后始觉困意。现代医学认为,这是由于刚刚吃过饭,全身血液集中供给消化系统,脑血流量减少,从而导致大脑活动兴奋性降低,因此就想睡觉。2)饮食失调:暴食过度,加之嗜酒,脾失运化,中焦湿食积滞,湿气上攻于脑。3)情志失和:思虑劳倦,伤及脾气,脾气不升,胃失和降,浊气上脑,则发为嗜睡。4)久病耗伤:肝病及脾,或久病失养,或偶感浊气,借食气而发嗜睡。

2.2.3 病机 总的病机是脾气不足,脾失健运,胃气不畅,食浊上脑。1)发病:多发生在饭后,或者嗜食肥甘厚腻之后,时间可长可短,运动后嗜睡减轻。2)病位:脾、胃、脑。与饮食有直接的关系。3)病性:虚实夹杂。患病初期,以实证为主,久则脾失健运,胃气不化,传化失常。4)病势:初起多为不确定性。既有偶尔出现,又有频繁出现。病情发展,正气虚弱,邪气旺盛,即为本虚标实证。瞌睡日久,气虚无力,肾阳亏损,阴液不足,血亏津虚,阴阳俱损,形成气血两虚之证,此时可见睡眠节律紊乱,白日欲卧,夜晚不睡,卧而欲睡,眠而不实,时寐时醒,真虚假实证。也有年老体衰或久病体弱、素体禀赋不足之人初起即为虚证,多慢性起病、病势较缓,不为患者重视,随后日渐加重。5)病机转化:嗜睡的病理因素主要有饮食不节,湿浊内阻。病机转化主要是胃气失和,又有七情六欲所扰,加重饮食积滞。

目前中医学者结合现代研究,主要有以下几种观点:裘昌林提出,发作性睡病的基本病因为脾气亏虚[3]。脾主运化、主升清,脾虚则运化失常,水湿停聚,聚而为痰,痰湿蒙蔽清窍,清阳不升而发为嗜睡;脾在志为思,思出于心,脾气亏虚,心脾失调,则心神失养,思虑失常,故出现幻觉及睡眠节律紊乱;气虚日久及阳,久病及肾,又可形成脾、肾阳虚之候。王雪峰等[4]认为发作性睡病基本病机为阴阳失和、阴盛阳虚、阳留于阴,认为痰湿等阴邪困遏卫气于阴分,不能外出于阳经而发为本病。郑启仲提出少阳枢机不利,气机升降出入无序是嗜睡症的病机特点[5],此外郑教授认为肝寄相火,肝气升发,主一身阳气升腾,故肝阳虚在发作性睡病发病中的作用亦不容忽视。张洪斌[6]认为脑失其用则多寐,肾藏精、生髓,脑为髓之海,肾气、肾精亏虚,无法生髓充脑,髓海空虚,脑神无主,故则神明逆乱。此外,戴中等[7]对315例发作性睡病患者进行横断面研究发现,先天不足,风痰作祟,扰乱神明、经络为本病的主要病机。

综上所述,中医学认为,嗜睡的病位在脾,与脑有密切的关系。脑神失养是嗜睡的重要病机。总属本虚标实、虚实夹杂。在“四时五脏阴阳”理念指导下,从阴阳辨证分析,无外乎阴盛阳虚;从脏腑辨证剖析,是以脾虚为本,在各种因素作用下,痰湿、气滞、瘀血、内风等邪互生,扰乱神明,最终导致寐寤失常。亦可因虚起病,脏腑功能失常,气血不畅,因虚致实,最终可出现虚实夹杂证候,但大多数以虚证为主。

2.2.4 辨证分型

2.2.4.1 毒热内侵,肝热扰神 疾病初期或急性加重期,表现嗜睡,神烦,夜眠不宁,躁动不安,易发脾气,舌质红,舌体胖大,苔黄腻,脉弦大或弦紧。

2.2.4.2 湿热内蕴,阴伤筋痿 疾病进展期,表现嗜睡,身软,情绪波动则猝倒,关节乏力,懒于活动,舌胖大,苔腻,脉濡滑。

2.2.4.3 邪热留连,阳明蕴热 疾病进展期,表现嗜睡,眠不安,消食善饥,吐弄舌,涎多,大便黏腻或便秘,舌红,苔黄,脉洪大。

2.2.4.4 脾肾受损,痰湿内生 疾病进展期,表现嗜睡,能食,腹胀,痰多,便溏,腰膝酸软,舌淡胖,苔白腻,脉沉弦。

2.2.4.5 痰湿内闭,蒙蔽清阳 疾病进展期,表现嗜睡,神疲懒言,反应迟钝,记忆力减退,学习成绩下降,工作能力减退,舌淡,苔薄,脉细弦。

2.2.4.6 浊邪久稽,营卫不和 疾病消退期,表现嗜睡,乏力,感冒反复,或鼻塞流涕,或咽喉不利,或恶寒,舌淡,苔薄,脉细弦。

3 治疗

3.1 西医治疗[1]

3.1.1 治疗目标 发作性睡病的总体治疗目标为:1)通过心理行为疗法和药物治疗,减少EDS,控制猝倒,改善夜间睡眠。2)帮助患者尽可能恢复日常生活和社会功能。3)尽可能减轻共病的症状。4)减少和避免药物干预带来的不良反应。

3.1.2 非药物治疗

控制发作性睡病症状首先需考虑非药物治疗,这是治疗发作性睡病的基础。同时,某些不宜进行药物治疗的特殊患者(如妊娠期和儿童早期),非药物治疗是必要的方法。非药物治疗可增强患者信心,提高治疗依从性,改善发作性睡病症状,减少共病发生。

3.1.2.1 日间规律小睡 日间规律小睡可持续改善觉醒水平,并有助于减少兴奋性药物和抗抑郁剂的使用剂量。建议任何年龄未服药和服用兴奋性药物的患者均进行日间规律小睡,以改善主观和客观的过度思睡症状。每日安排特定时间小睡2～3次,每次15～20 min,对缓解EDS和提高警觉性有显著效果。对学龄期患者,应重视午休的重要性。

3.1.2.2 睡眠卫生习惯 良好的睡眠卫生习惯可有效缓解EDS,减少共病和提高治疗依从性。这些习惯措施包括:维持有利于睡眠的环境(如房间安静,光线、温度适宜等),保持规律的睡眠-觉醒节律;避免睡眠剥夺,保证充足高质量夜间睡眠,夜间睡眠时间至少8 h,条件允许时可适当延长,达到睡眠满足;避免不当使用镇静剂;加强体育运动,管理体质量。

3.1.2.3 社会心理支持和认知治疗 通过社会家庭支持,在患者的学习、工作、生活等方面给予理解和帮助。家长、老师应对患儿表示理解,鼓励其采取积极的、健康的生活态度,学业负担不宜太重。允许患者根据日间小睡时间安排学习和工作任务。另外,发作性睡病患者发生交通和职业事故的风险增加,患者在择业方面应避免驾驶、高空及水下作业等高危性的工作。

3.1.3 药物治疗

发作性睡病目前尚无确切的病因治疗,目前主要是对症治疗。免疫治疗可以作为一种创新治疗手段,应给予适当关注。

3.1.3.1 EDS的治疗 治疗EDS的首选药物是替洛利生(Pitolisant)、莫达非尼(Modafinil)、γ-羟丁酸钠(Gamma-hydroxybutyrate,Sodium Oxybate),其他药物包括阿莫达非尼(Armodafinil)、哌甲酯缓释片(Methylphenidate)、索林非妥(Solriamfetol)、马吲哚(Mazindol)等。

3.1.3.2 猝倒的治疗 目前推荐的抗猝倒药物主要为替洛利生、羟丁酸钠和抗抑郁剂(三环类、文拉法辛)。三环类抗抑郁剂(Tricyclic Antidepressants,TCAs)、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs)通常不具有很强的促醒效应,而替洛利生及羟丁酸钠可同时改善猝倒和EDS。选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂类(Selective Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors,SNRIs)和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂类(Selective Noradrenaline Reuptake Inhibitors,NaRIs)则具有一定的促醒作用。

3.1.3.3 入睡前幻觉和睡眠瘫痪的治疗 最新研究结果提示,替洛利生(Ⅰ级推荐,A级证据)和γ-羟丁酸钠(Ⅰ级推荐,A级证据)对入睡前幻觉和睡眠瘫痪有明确改善作用,推荐用于这2种症状的治疗。入睡前幻觉和睡眠瘫痪与REM睡眠期有关,缩短REM睡眠的抗抑郁剂如三环类抗抑郁剂(Ⅲ级推荐,D级证据)、SSRIs(Ⅲ级推荐,D级证据)及SNRIs(Ⅲ级推荐,D级证据)均可改善入睡前幻觉和睡眠瘫痪,考虑到三环类药物不良反应,推荐使用SSRIs和SNRIs类药物,如氟西汀、文拉法辛等。如合并猝倒,可考虑参考猝倒的治疗药物。

3.2 中医治疗

3.2.1 中医治疗发作性睡病的思路

3.2.1.1 从风论治 “风为阳邪,易袭阳位”“风主动,善行而数变”是其致病特点。风邪为病的患者大多有吐舌、夜间肢体异常活动的表现,且常常与“痰”“湿”等病理产物或病邪互结,导致机体痰湿阻滞,风邪内生,风邪夹痰上扰清窍。痰蒙心窍,则见嗜睡;风邪上扰,则见睡中抽动、吐舌等。根据中国中医科学院广安门医院睡眠科的临床经验,建议治以祛风化痰。在“醒睡安方”基础上加用防风、羌活等祛风药物,同时加用石菖蒲、远志等醒神开窍化痰药物,取得了良好效果。

3.2.1.2 从湿论治 湿邪是本病最为常见的病因。“湿性重浊,湿性黏滞,湿性趋下”的特点可使人身重欲寐。症见:多卧嗜睡,不欲动,体型肥胖,纳差,大便溏泄,舌淡,苔白腻,脉滑。湿邪为患常常由于先天不足,或后天失养,如饮食不节、思虑过度等原因,使脾气耗伤,无力运化,水液代谢失常,郁而成湿,建议治疗在“醒睡安方”基础上合用益气健脾、祛湿化痰药物如香砂六君汤、升阳益胃汤等方剂[3]。

3.2.1.3 从气论治 气机失调常常为发作性睡病发病的病因病机之一。气滞可由于各种外伤损伤经络,血溢脉外所致,形成瘀血,阻碍气机;也可由于七情内伤,气机内阻,血行不畅,而致气滞血瘀,则神明郁而不发致情绪失常。建议治疗在“醒睡安方”基础上加用行气、理气药物如郁金、玫瑰花、香附、梅花等以行气化瘀,调节情绪。

3.2.1.4 从食论治 食积是发作性睡病的致病因素之一。发作性睡病患者常合并食欲旺盛、多食症状而致食积。“饮食自倍,脾胃乃伤”,且食积与气、痰、食、瘀等因素相互影响。痰食互结,阻滞气机,症见:食欲旺盛,体质量增加,烦躁,胸闷腹胀等。建议治疗在“醒睡安方”基础上加用生石膏、天花粉、枳实等药物,以控制食欲。

3.2.1.5 从痰论治 “怪病多痰”“百病皆由痰作祟”,发作性睡病的慢性患者常伴有睡眠呼吸暂停,大多数有肥胖、夜间打鼾的表现,证候上常表现出各种痰证,脾虚湿盛、瘀血阻络是其主要病机。因此,从痰瘀论治对于减轻体质量、控制睡眠有较好作用,建议治疗在“醒睡安方”基础上加用刘艳骄顺气止鼾汤加味等。

3.2.1.6 从血论治 肝藏血,主魂,魂魄失调,则夜间多梦,甚至幻觉,通过安魂镇魄的方法,可以消除睡眠幻觉。建议治疗在“醒睡安方”基础上合用琥珀抱龙汤,配合安魂镇魄的中药,如山药、琥珀、紫贝齿、白矾、寒水石等。一旦睡眠幻觉消失则停用安魂镇魄中药。

3.2.1.7 从瘀论治 发作性睡病患者很多伴有夜间睡眠的异常,临床发现大多数发作性睡病患者常合并失眠、多梦、睡语症状,活血化瘀药物有助于改善患者夜间多梦的现象,对于慢性发作性睡病有加速改善的作用。建议治疗在“醒睡安方”基础上合用血府逐瘀汤,甚者用癫狂梦醒汤等改善发作性睡病患者的情绪异常症状。

3.2.1.8 从虚论治 根据睡眠的阴阳理论,发作性睡病多因阴盛阳虚所致。由于先天肾阳不足,或后天脾阳虚衰,无力化生,后天不能滋养先天,而致阳虚体质。阳主动,阴主静,阳虚则嗜卧。症见:多卧少动,少气懒言,倦怠乏力,面色白光白,舌淡,苔薄白,脉缓。治宜温补脾肾,建议治疗在“醒睡安方”基础上加用温补脾肾、益气养血等药物,如附子、灵芝、当归、黄芪等。

3.2.1.9 从毒论治 针对发作性睡病患者大多有病毒感染史,且有部分患者在注射流感疫苗3个月后发病的临床特点,根据温病学中伏气温病的理论,认为发作性睡病具有温病余邪未尽的表现,具有伏气温病的某些特点,探索从清热解毒的角度治疗发作性睡病。建议治疗在“醒睡安方”基础上加用清热解毒的药物治疗,如加用普济消毒饮加大青叶、鱼腥草等,对于发病前有感染史的患者有较好作用,而且对于在发病过程中,因上呼吸道感染而嗜睡症状加重的患者亦有良好效果。

3.2.2 中医治疗发作性睡病的基本方略

3.2.2.1 治疗目标 1)急性患者,及时治疗,基本达到临床痊愈。2)慢性患者,积极治疗,达到控制病情,减少并发症,基本缓解。3)并发症患者,积极治疗原发疾病,在原发疾病治疗计划结束后,对并发症进行系统治疗。

3.2.2.2 基本程序 1)四诊:门诊进行临床问诊,然后将患者的资料输入数据表格,分别录入一般资料(姓名、性别、身份证号、国籍、籍贯、详细住址、邮编、文化程度、民族、婚姻、职业、病史陈述、联系手机、电子信箱、主诉、既往史、家族史、个人史、过敏史等),建立数据编号。2)病因学调查:内容包括家族遗传、脑外伤、注射流感疫苗、饲养动物、脑炎、夏季腹泻、保健品、药物、经常食用巧克力和坚果等。可以填写发作性睡病病因学追溯调查问卷。3)临床症状采集:内容包括上午瞌睡的次数、时间、中午睡眠、下午瞌睡、睡眠幻觉、睡眠瘫痪、吐舌、表情怪异、饮食、二便、夜间睡语、夜间肢体乱动、夜间打鼾等。

3.2.3 诊断与鉴别诊断流程

发作性睡病患者检查诊断流程

目的:明确发作性睡病患者的检查诊断流程,避免院内交叉感染。

程序:见图1。

图1 门诊患者的病史及体格检查

瞌睡程度检查、神经反射检查、生物化学检查、物理检查、住院患者的病史及体格检查、门诊患者的教育、住院患者和教学患者的随访。

4 中医治疗程序

目的:方便发作性睡病的中医治疗。

程序:见图2。

4.1 醒睡安方药物组成和加减应用 醒睡安方药物组成:仙鹤草15 g、麻黄6 g、巴戟天10 g、花椒6 g、木瓜15 g、郁金10 g、大青叶10 g、人工牛黄2 g等。加减:1)食欲旺盛加生石膏20 g;2)猝倒、腿软严重加健步虎潜丸(生地黄15 g、炒白术15 g、陈皮12 g、锁阳10 g、知母10 g、黄芪10 g、醋龟甲6 g、木瓜6 g、羚羊角粉0.3 g);3)情绪改变加玫瑰花、合欢花各15 g;4)多梦加卷柏15 g;5)存在幻觉加白矾1 g;6)体质量增加或肥胖加荷叶10 g、冬瓜皮10 g;7)吐舌、情绪暴躁加泻青丸(当归15 g、栀子15 g,防风10 g,羌活10 g、川芎10 g、龙胆10 g,生大黄3 g);8)记忆力减退,学习成绩下降,加读书丸(石菖蒲、菟丝子、制远志、生地黄、五味子、川芎、地骨皮各10 g)。急性期同时配合开窍醒神中药,如羚羊角粉0.3 g。水煎服,每日1剂,早午餐后30 min内服药。

“醒睡安方”方解:方中以仙鹤草为主要药物,有补虚、强壮的作用,可用治劳力过度所致的脑力劳伤,为君药。麻黄的主要成分麻黄碱有明显的中枢兴奋作用,对呼吸中枢和血管运动中枢有兴奋作用,可缩短巴比妥类药物的催眠时间,麻黄碱的中枢神经兴奋作用远较肾上腺素为强,麻黄碱在外周兴奋α1-肾上腺素受体,也激动中枢α1-肾上腺素受体引起中枢兴奋,是很好的开窍醒神药物,具有一定促觉醒作用,为臣药。巴戟天补肾助阳,强筋壮骨,可用于治疗下肢发软。同时,巴戟天也有改善情绪作用,对发作性睡病患者的情绪低落有较好的作用,为臣药。花椒具有温中散寒、除湿、止痛的作用,为佐药。木瓜平肝舒筋,和胃化湿,用于湿痹拘挛、腰膝关节酸重疼痛、吐泻转筋、脚气水肿,是治疗腿软的重要药物,为使药。配伍豁痰开窍药物人工牛黄,以及清热化痰药物大青叶以增加化痰开窍之功,急性期同时需要配合开窍醒神中药羚羊角粉以增加醒神功效,缓解急性期的严重嗜睡。纵观本方,根据中医平调阴阳、虚而补之的理论,以强壮补虚中药为主体,兼顾平肝舒筋,缓解患者因情绪激动引起的腿软症状。配伍开窍醒神中药,选择具有中枢兴奋作用和促觉醒作用的药物,以有效维持患者的觉醒状态。诸药合用,达到了改善和治疗发作性睡病诸症的效果。

4.2 辨证施治 根据中医“天人相应”“因时制宜”“因人制宜”“因地制宜”的理论,结合患者的就诊情况、季节、地域特点,在醒睡安方的基础上加用辨证处方。

4.3 名医经验 国医大师路志正经验:湿重者,体多肥胖或久居卑湿之地,或素有茶癖,或暴饮无度而致水湿停渍,困遏脾阳,证以肢体酸困、沉倦无力、胸脘痞闷为主,苔多白腻,脉来濡缓,治宜芳香化浊,燥湿健脾,方用藿朴夏苓汤加减;脾虚者证以肢体倦怠、脘腹胀满、食入则昏昏欲睡为主,舌质淡,苔白,脉多沉弱。治宜健脾益气,以醒脾困,方用六君子汤加砂仁等治之。

4.4 中成药辅助治疗

4.4.1 促进觉醒 促进觉醒,予安宫牛黄丸儿童0.5丸,成人1丸口服;睡眠幻觉予安脑丸1丸,早饭后1丸,严重幻觉每日2丸口服。

4.4.2 抑制EB病毒 牛黄解毒丸3 g,1次/d;板蓝根冲剂,1袋/次,2次/d。

4.4.3 抑制咽喉后壁淋巴滤泡 按照不同年龄使用,清咽滴丸或六神丸。<6岁清咽滴丸3粒或六神丸3粒,一次性含服;6～12岁,清咽滴丸5粒或六神丸5粒;>12岁,清咽滴丸6粒或六神丸6粒,早晨一次性口服。部分患者有腹泻现象,只用1周,停药即愈;或者加生姜3片,腹泻自止。

4.4.4 抑制腿软 健步虎潜丸6～9 g,2次/d。健步虎潜丸适应于腰腿疼痛,关节作痛,筋骨无力,四肢麻木,血少风多,偏正头风,头痛脑胀,神经衰弱,以及因水土或风湿所引起之大骨节和关节炎等症。主治四肢疼痛,筋骨痿软,腰酸腿痛,肾囊寒湿,下元虚损,筋骨痿软,足膝无力,步履艰难,筋骨无力,行步艰难,下部虚损,腿酸腰软,四肢无力。

4.4.5 抑制幻觉 安脑丸3 g,或者安脑片4片,1次/d;用药到第4周以后,停止使用。安脑丸清热解毒,醒脑安神,豁痰开窍,镇惊熄风。用于高热神昏,烦躁谵语,抽搐惊厥,中风窍闭,头痛眩晕。亦用于高血压及一切急性炎症伴有的高热不退、神志昏迷等。实验研究表明,安脑丸对睡眠幻觉有较好的疗效。

4.4.6 其他症状 夜间喊叫可采用血府逐瘀汤或胶囊或口服液治疗。夜间多梦,可用逐梦汤、癫狂梦醒汤治疗。学习能力下降,可用读书丸加减。记忆力下降,可用状元丸加减。发作性睡病的并发症治疗,睡眠呼吸暂停综合征予顺气止鼾汤、加味养心汤。抑郁症予解郁除烦汤、丹栀逍遥散、香附温胆汤。

4.5 针刺治疗

4.5.1 体针 可选内关、神门、合谷、心俞、脾俞、大椎等。

4.5.2 耳针 可选耳穴心、神门、皮质下、肝、脑点等。

4.5.3 研究报道 焦伟[9]用耳穴点刺放血治疗发作性睡病11例,取中脑(皮质下)、下脚端(交感)、心穴。每次取一侧耳穴,两耳交替。先用拇指及示指均匀轻轻按揉三穴各约30 s,随即用2%的碘酒及75%的乙醇常规消毒。用消毒的三棱针在穴位处点刺放血(如果上次有结痂,即点刺结痂点),每个穴位每次放血1～2滴。每日施术1次,停1 d,再次施术。共45 d,左右两耳穴点刺放血各15次为1个疗程。休息2周以后再进行第2个疗程,治疗3个疗程。结果:显效(单位时间内发作不可抗拒的睡眠或摔倒次数较治疗前减少2/5以上,或者每次上述发作时间缩短1/2以上)3例,有效(单位时间内发作次数减少1/5～2/5,或者发作时间有所缩短,但小于1/2)7例,无效(发作次数不减少或者减少1/5,或发作时间无明显缩短)1例[证据等级12]。

刘锦丽[10]用针刺加梅花针治疗发作性睡病21例,先用毫针针刺百会、风府、悬钟,针下得气后,先用小角度、慢频率、轻用力捻转30 s,留针20 min。出针后,用梅花针沿着督脉、膀胱经、胆经在头部的循行方向轻轻叩刺,以局部稍有出血点为宜。1次/d,10次为1个疗程。治疗2个疗程,痊愈(自觉症状消失,精力充沛)11例,占52.4%,有效(自觉症状消失,偶有精神不振)9例,占42.8%,无效(症状在治疗前后无改变)1例,占4.8%,总有效率95.2%[证据等级13]。

5 护理

发作性睡病较少见,主要是预防患者在疾病发生时,避免食物进入呼吸道引起窒息,以及意外的摔倒,引起外伤或骨折。

6 预防

对于正常人,特别是肥胖人,要注意节制饮食,特别是减少油腻饮食,减少红肉(牛、羊、猪肉)的过度摄取,谨防“饭醉”。饭后散步片刻,可促进胃肠蠕动,有利于消除“饭醉”。对于老年人来说,饭后困倦思睡,可以顺其自然,适当休息,一般休息30 min后,给予叫醒。适当饮茶,有助于改善症状。

7 康复治疗

及时采用中药治疗,绝大多数新发的患者,特别是发病3～6个月的患者,都可以获得临床痊愈,并正常工作,基本上不影响生命质量。

8 睡眠健康教育

8.1 积极开展发作性睡病的睡眠健康教育,使患者对发作性睡病的中医治疗有正确的认识。

8.2 讲明中西药治疗的利弊,逐渐减少西药用量或者不用西药。发作性睡病的可能病因、注意事项,如何预防流感,发作性期间避免游泳、登高、开车,不能服用抗过敏药物,中药的使用注意事项等。

8.3 提出发作性睡病治疗难度的建议,对一些患者签写知情同意书。可参考内容如下:发作性睡病是一种罕见病,是目前现代医学尚无特效治疗方法的疾病,需要长期服药,而长期服药造成的不良反应可想而知,几乎每一种推荐使用的西药都有严重的不良反应,这在发展中的中国患者家属几乎是不可接受的。根据我们长达20余年的临床探索,认为下列几种情况,不可能获得临床痊愈或好转[11]。1)有家族遗传的发作性睡病患者;2)发病后持续应用抗精神分裂症药品治疗的患者;3)患病多年,存在多种并发病症的发作性睡病患者;4)经过多种西药治疗,病程在2年以上的发作性睡病患者;5)老年发作性睡病,大多数只能缓解,而不能治愈;6)一边用西药,一边用中药的发作性睡病患者,只能缓解;7)有病乱投医,迷信秘方、偏方的发作性睡病患者。有可能痊愈的患者:1)发病后3～6个月及时应用中药治疗的患者;2)未用抗精神分裂症药品治疗发作性睡病的患者;3)儿童发作性睡病患者,没有长期使用西药的患者;4)发病后没有每年注射流感疫苗的患者。发作性睡病为罕见病,目前没有治愈标准,只有临床治愈,所谓的临床治愈,就是中药治疗结束后6个月没有再发病的患者。这些患者的临床表现全部消失,但某些化验指标,可能仍然是阳性,但不影响正常生活。

9 患者的随访

根据我们的经验,经过4次疾病治疗,6次康复治疗后大约有85%以上的患者可以临床痊愈,对已经完成治疗周期的患者,每6个月随访1次,可以采用随访软件、电话、电子信箱、书信随访等多种形式。

10 社会支持

发作性睡病尚没有得到社会足够的重视,很多儿童发作性睡病患者被认为是懒惰,只有当病情较为严重时,才想到去医院治疗。很多教师对发作性睡病有一种恐惧感,甚至怕担责任,影响班级进步。而事实上,发作性睡病患者经过中医药的治疗大多数可以获得临床痊愈或缓解,他们的学习成绩远高于非瞌睡的患者。

执笔者:刘艳骄(中国中医科学院广安门医院心理睡眠科、南区睡眠科,中国人民解放军空军特色医学中心睡眠科)、孙书臣(中国中医科学院广安门医院耳鼻喉科)、陈铁光(中国中医科学院广安医院南区睡眠科)、赵成思(中国中医科学院眼科医院内科睡眠门诊)、周立美(中国中医科学院广安门医院南区睡眠科)、丰云舒(中国中医科学院广安门医院心理科)、盛蕾(南京中医药大学附属医院神经科)、陈开兵(甘肃中医药大学附属医院睡眠中心)、高和(中国人民解放军空军特色医学中心睡眠科)、崔丽(中国人民解放军空军特色医学中心睡眠科)、张蕊(中国人民解放军空军特色医学中心睡眠科)、冯丽媛(黑龙江中医药大学附属第二医院)、何丽云(中国中医科学院临床基础医学研究所)、艾艳柯(中国中医科学院临床基础医学研究所)、张艳宏(中国中医科学院针灸医院)。

统稿:刘艳骄,陈铁光,赵成思。

利益冲突声明:无。