DxR Clinician 教学在全科专业规培学员临床思维能力培养中的作用

宋浩明，曾小云，王 琛，李 冰，刘 琦，焦 锐，李 颖*

（1.同济大学附属同济医院全科医学科，上海 200065；2.同济大学附属同济医院诊断学教研室，上海 200065；3.同济大学附属同济医院教学管理处，上海 200065）

全科专业住院医师规范化培训的目标是培养能够在基层医院独立开展全科医疗工作的临床医生，其中临床思维能力是全科住院医师岗位胜任力的重要组成部分[1-3]。在全科专业规培学员面对真实病人时，经常出现在问诊、查体、选择辅助检查、做出临床诊断、采取合适的治疗措施等环节举棋不定、缺乏逻辑性等现象，并且在面对综合分析各种临床资料需要做出临床诊断时，也经常存在片面武断等现象。这一方面与很多疾病临床表现的复杂性有关，另一方面也表明全科专业规培学员对临床思路的梳理、临床资料的综合归纳、推理分析方面存在不足和差异。临床思维是临床医生必须具备的能力。而目前全科专业住院医师规范化培训阶段临床思维能力的培养常常是通过每个轮转科室的带教教师在日常临床带教、定期教学查房、小讲课、疑难病例讨论、死亡病例讨论等教学活动中分散进行的，缺乏系统性的专项模块或课程对全科规培学员进行临床思维能力的培养和训练。现阶段医学教育中对于临床思维能力的培养主要围绕病例开展，基于病例的学习（CBL）是最常用的形式，多以小组讨论方式展开，是以发散思维、自主学习为目标，对于临床思维能力的培养作用有限。如果能够模拟真实情境下的诊疗过程并对诊疗过程进行过程性评价，将对全科规培学员诊疗思维能力的培养和提高有非常明显的帮助。

在现代计算机技术、材料学发展的推动下，更加贴近临床实践的医学模拟教育得以发展。医学模拟产品分为基础解剖示教模型、局部功能训练模型、计算机互动模型、虚拟培训系统以及生理驱动性模拟系统，这些模拟产品可以用于操作模拟训练、思维模拟训练、综合模拟训练，其中DxR 系统为一套用于思维模拟训练的产品。DxR 教学软件于1994 年由美国南伊利诺伊大学医学院Hurley Myers 博士领导的软件发展团队研发而成，该系统将真实的病例资料数字化后，以虚拟病人的形式出现，研发时间长达10 年。其能够模拟真实情境下的临床诊疗过程并对演练者的诊疗过程进行评价，该软件是较为权威的住院医师临床思维能力训练软件[4-5]。2009 年中国协和医科大学出版社引进该系统并将其翻译成中文，北京协和医学院使用并做了病例汉化，是公认的一款可靠的临床思维训练和测评工具。但目前在国内仅少数医学院校和住院医师规范化培训基地引进了该系统，在实际应用中，由于诊疗思维训练难度大、对师资要求较高，在国内医学教学中的实际应用较为局限，多用于医学生、住院医师考试环节，其用于住院医师规培教学培训环节的模式和效果尚需进一步探索、实践和评价。为了探讨应用DxR系统教学在全科专业住院医师规范化培训学员临床思维能力培养方面的作用，同济大学附属同济医院应用DxR 软件进行了临床思维能力培养课程建设和实践，同时结合小组讨论形式，以CBL 方式对照研究来探讨DxR 系统对全科专业住院医师规范化培训学员临床思维能力培养的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2022 年1 月31 日至2023 年2 月28 日在同济大学附属同济医院进行全科专业住院医师规范化培训的30 名学员作为本课题的研究对象，所有研究对象对本课题的研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

教学课程分为应用DxR 模块教学和CBL 病例讨论形式模块教学，每个模块均为每4 周进行一次，每次课程3 学时。本研究采用试验对照方法，通过随机数字表法将30 名全科专业规培学员分为试验组和对照组，每组均为15 人。试验组应用DxR系统进行9 次虚拟诊疗课程，而对照组以CBL（基于病例的学习）病例讨论形式进行9 次相应主题的讨论课。两组全科专业规培学员的教学目标均相同，两组规培学员在性别、年龄方面具有一致性。

1.3 教学准备及课程实施

对照组CBL（基于病例的学习）课程的授课主题与DxR 系统相对应，采取传统病例讨论形式。病例由对应课程的负责教师准备，同时写好教案。正式授课前由教学团队内的所有教师以集体备课形式根据教学目标对讨论病例进行综合评估，对应课程负责教师按照教学团队的评估意见进行修改优化。实验组按如下步骤进行教学准备和课程实施。

1.3.1 建立教学团队 本研究课题中教师团队内所有教师均为同济大学附属同济医院临床教学阶段骨干教师，均具有全科专业住院医师规范化培训的师资资格。在教学实践中有丰富的经验，而且愿意尝试各种教学方式，在教学方面有一定奉献精神，能够保证教学课题的顺利实施和完成。

1.3.2 精选虚拟病例 在同济大学附属同济医院购得的DxR 系统的40 个病例中，根据全科专业住院医师规范化培训中的重点教学内容精选了9 个虚拟病例，这些病例涉及内科、外科、妇产科、儿科多个专业学科，具体内容包括：腹痛（妇产科）、少尿（肾脏内科）、腰背痛（内分泌科）、胸痛（心血管内科）、发热咳嗽（呼吸内科）、发热（儿科）、乏力（血液内科）、视物模糊（内分泌科）和腹痛（普通外科）。这些病例均由所对应专业的教师进行课程准备和课程实施。在课程正式实施前，对教学团队内的所有教师进行DxR 系统教师版和学员版的应用培训，以确保团队内所有教师都能够熟悉和编辑系统自带的虚拟病例。

1.3.3 实施教学课程 在每次DxR 系统课程实施过程中，由主要课程负责教师和助手（团队教师互助）对全科专业规培学员的虚拟临床实践活动进行监测、评价和指导。每次虚拟临床实践活动中，教师指导规培学员分组进行三段式讨论，围绕虚拟病例的病史采集、体格检查和辅助检查的三步骤信息，对诊断和鉴别诊断进行三阶段的讨论、排序和校正。在课堂总结部分，教师综合分析所有规培学员的评价结果，对规培学员的共性问题进行反馈，对规培学员的个性化问题给予针对性指导。

1.4 教学效果的评估

1.4.1 授课方式满意度调查 在所有教学课程结束后，应用满意度调查表了解两组全科专业规培学员对各自授课方式的满意度情况。

1.4.2 年度客观题考核 在整个教学课程都结束后，30 名全科专业规培学员均参加全科专业规培的年度考核（满分100 分）。应用其年度考核成绩评估不同教学方式的教学效果。

1.5 统计学处理

应用SPSS 26.0 软件对相关数据进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组比较采用独立样本t 检验。不符合t 检验条件的计量资料以中位数（四分位数）表示，两组比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验。差异显著性检验水准α=0.05。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组全科专业规培学员的一般情况比较

两组全科专业规培学员在性别、年龄方面情况相似，其差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。

表1 两组全科专业规培学员一般情况比较Table 1 Comparison of general conditions between two groups of general practitioners

2.2 两组全科专业规培学员对各自授课方式满意度的调查结果比较

共发放30 份满意度调查问卷以评估两组学员对各自授课方式的满意度。所有调查问卷全部回收，有效回收率为100%。满意度调查结果显示，86.7%（13/15）的试验组学员对应用DxR软件的教学方式感到满意，认为能够明显提高自己的学习兴趣并且有助于提高自己的临床思维能力，有助于开展相关的临床实践工作。73.3%（11/15）的对照组学员对CBL 的授课方式感到满意，参与小组讨论的积极性较高，并认为该教学方式对自己临床思维能力的提高有帮助。虽然试验组学员对于应用DxR 系统的教学形式总体满意度优于使用CBL 教学方法的对照组，但其差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表2。

表2 两组全科专业规培学员对各自授课方式的满意度比较[n（%）]Table 2 Comparison of satisfaction between two groups of general practitioners with their respective teaching methods[n（%）]

2.3 两组全科专业规培学员的年度考核成绩比较

试验组学员的年度考核成绩高于对照组（P<0.01），具体见表3。

表3 两组全科专业规培学员年度考核成绩比较（±s，分）Table 3 Comparison of annual assessment results between two groups of general practitioners（±s，score）

表3 两组全科专业规培学员年度考核成绩比较（±s，分）Table 3 Comparison of annual assessment results between two groups of general practitioners（±s，score）

组别n试验组对照组15 15 t P年度考核成绩83.73±4.01 78.27±5.57 3.084 0.005

3 讨论

3.1 学员认可并满意应用DxR 系统的三段式讨论教学方式

虽然学员经过了临床实习阶段后具有初步的临床思维能力，但距离成为一名真正的医生还有一段距离。因此，当其毕业成为全科专业规范化培训学员进入培训的第一天开始，就必须开始独立面临真实、具体的临床问题，进行临床实践，而这都需要具有较强的临床思维能力。临床思维是指医生在对病人进行诊断和治疗过程中的全部思维活动，思维活动的正确与否关系到病人临床诊疗的成败，而科学的临床思维是临床实践的核心。对于进行全科专业住院医师规范化培训的学员而言，培养科学的临床思维尤其重要。

DxR 系统是将真实的病例资料数字化后，以虚拟病人的形式出现，这些病例以症状为出发点，规培学员可通过网络对虚拟病人进行问诊、体格检查、临床检查、检验和处置，系统则根据规培学员的要求模拟真实情境给予反馈。这种互动式模拟诊疗可以帮助规培学员有效训练临床思维，并快速积累诊疗经验。同时，该系统提供了评价功能，教师可以通过教师界面监测规培学员的诊疗过程。因此，教师可通过对规培学员诊疗路径的分析，发现规培学员的学习盲点和存在的问题，进行针对性的指导和个体化评估。DxR 系统是目前公认的一款可靠的临床思维训练工具，因此我们认为其对于全科专业规培学员的临床思维培养具有一定的价值。

对于应用DxR 的教学形式，我们结合本院既往的本科生和住院医师规范化培训的教学经验，采用三段式教学的形式。全科专业规培学员在教师的指导下对DxR 模拟系统进行操作，得到较为完整的病史材料，此时教师对规培学员予以指导，并使其针对目前所展现的资料进行分析，让规培学员分别说明病史中重要症状的可能病理机制是什么，该患者可能的诊断是什么，该患者可能的鉴别诊断是什么，为协助诊断及鉴别诊断，下一步应该做的体格检查、实验室检验和辅助检查又有哪些。在此过程中，规培学员之间、教师和规培学员之间充分交流。随后教师指导规培学员继续在DxR 系统操作，得到其所想得到的体检结果，而此时，教师再次予以指导，规培学员再次对所获取的体格检查内容结合先前的病史资料进行分析讨论，再次提出上述问题，即该患者目前的病理机制、诊断、鉴别诊断以及进一步需要做的实验室检验和辅助检查。随后规培学员继续在DxR 系统操作，得到其所想要的各项实验室检验和辅助检查结果，最后在教师指导下，规培学员通过讨论分析，得到相应的诊断、鉴别诊断及治疗原则。全科医学的医疗对象主要包括无法确定问题所属专科的病人以及问题涉及多个器官或系统的慢性病病人，因此需要规培学员具有较为全面的临床医学知识和较强的临床思维能力。通过调查问卷，我们发现大部分全科规培学员非常认可我们采用的病例，因为这些病例对于全科专业医生而言非常重要，内容涉及内科、外科、妇产科、儿科各个重要专科，对其未来的临床实践具有重要作用。全科规培学员同时也接受并认可应用DxR 系统所采取的授课方式，并且对这种授课方式的满意度很高，认为应用DxR 系统的三段式教学方式能够有效提高自身的临床思维能力和语言表达能力，有助自己于开展相关的临床实践工作。

3.2 DxR 授课形式可提高规培学员年度考核成绩，有利于提升规培学员临床思维能力

研究结果显示，试验组学员的年度考核成绩较对照组学员高（P<0.05）。由此提示，应用DxR 系统有助于提高全科专业规培学员的临床思维能力。

在本研究课题中选取的9 个案例的症状是全科专业住院医师规范化培训中的重点教学内容，涉及内科、外科、妇产科、儿科等多个学科，对于全科专业规培学员的成长至关重要。全科专业规培学员能够通过DxR 系统的网络对虚拟病人进行全面问诊、体格检查、实验室检验、辅助检查和临床处置，而DxR系统则可根据规培学员的要求模拟真实情境给予反馈，并且帮助学员不断调整其对于该模拟病例的临床诊疗思路。这种互动式模拟诊疗可以帮助规培学员进行有效的临床思维训练，并快速积累诊疗经验，掌握全科专业规培的重点内容。同时，DxR 系统还提供了评价功能，教师可以通过教师界面监测规培学员的整个诊疗过程，在每次教学课程的最后部分开展针对性的指导和个体化评估，从而不断提高规培学员的临床思维能力。

本研究采取的DxR 系统的授课形式是进行三段式讨论的教学模式，该模式在充分发挥DxR 系统互动模拟作用的基础上，在每段落的最后部分，通过每组规培学员的汇报、规培学员之间的互动以及教师和规培学员互动的方式，进一步帮助规培学员提高自身的临床思维能力以及口头表达能力。应用DxR 教学软件对临床思维进行训练及评估[6]，可记录规培学员分析诊断的全过程。通过我院建立的DxR 系统的网络，能够让规培学员反复操作、不断实践、不断纠正，这样有助于提高规培学员的临床思维能力。