基于SOAP 的病例讨论教学模式在临床护理实习教学中的应用

李杰红，林 芳*，陈 静，刘 宇

（1.中日友好医院，北京 100029；2.北京中医药大学，北京100029）

在护理教育中，提高护生对问题的分析、判断、处理能力，帮助实习生建立严谨科学的临床思维，一直是一项重要工作[1]。传统的教学模式方法单一，课堂脱离实际，学生评估思路不清晰，导致学生缺乏知识整合以及综合临床判断辨别的能力[2]。SOAP（Subject Objective Assessment Plan）最早由美国劳伦斯·韦德（Lawrence Weed）提出，是以问题为导向的记录方法，目前在临床上被广泛应用于记录患者症状、体征、诊治过程[2]。SOAP病例讨论教学模式是依据SOAP 的模式，做成结构化病历，并且进行临床效果验证的一种教学方式[3]，其目的是帮助学生在临床实践中能够及时发现、分析并解决问题，这种方式能够使学生思维得到有效改善，在临床医学专业学生的教学工作中被广泛应用。然而，该方法是否适用于我国的临床护理教学，尤其是护理实习生的教学，其应用流程、注意事项、具体应用效果等方面的研究较少。本研究将SOAP 的理念与病例讨论的方式相结合，形成一种病例讨论教学模式，将这种教学模式应用在护理实习生的临床带教工作中，探讨这种教学模式在临床护理实习生教学中的实际应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象选取2020 年12 月—2022 年12 月在我院呼吸与危重症医学科病房实习，且实习时间满4 周，同意参加本项研究的实习护生。根据实习时间的先后顺序，分为观察组与对照组。以2020 年12 月至2021 年11 月期间的实习护生为对照组，以2021 年12 月至2022 年12 月期间的实习护生为观察组。

1.2 教学管理方式与方法

1.2.1 对照组 在此次研究中，对照组采用常规的教学方式，带教教师按照护理信息系统中的要求进行床边带教，从一般资料、本次入院原因、既往诊断及用药、过敏史、个人生活情况、皮肤、跌倒坠床风险评估、静脉血栓栓塞（VTE）风险评估、日常生活能力（ADL）评估等方面对患者进行护理评估[4]，进行项目勾选，测量患者生命体征，根据患者情况列出1~3 个护理诊断，针对患者的不同护理诊断，给患者制定相应的护理措施。在教师的指导下，护生完成护理病历的书写，并分析患者的主要问题，进行讨论分析，提出诊断及措施，在护生出科前，召开护生座谈会，收集其在学习过程中的感受及意见和建议。

1.2.2 观察组 采用基于SOAP 的病例讨论教学模式。（1）成立SOAP 教学小组：将呼吸与危重症医学科5 个病区的带教教师和护士长组成SOAP 教学小组，请科室主管教学工作的医师针对SOAP 病例评估法的内容[5]、流程及注意事项进行培训，并参加医疗SOAP 病例考核流程。教学小组制作SOAP 护理培训课件及汇报模板、收集病例。（2）SOAP 病例培训[6]：带教教师对实习护生进行培训，在讲解呼吸科常见疾病相关知识的同时，进行SOAP 病例评估法的培训，引导护生的SOAP 思维，帮助护生进行临床实践，在护生最后出科前选择病例进行考核。（3）病例讨论：选择典型病例，由带教教师与患者沟通，取得患者的支持及配合。实习护生按照SOAP 评估记录要求收集患者资料，主要包括护生以责任护士的角色询问患者病史（S），教师及其他实习护生旁观，主管护生询问病史后，教师鼓励其他护生提问，最后教师做补充说明。接下来，由护生对患者进行体格检查，记录阳性体征，评估患者的基本病情（O）[3]，教师在旁边进行辅助和指导。床旁查体结束后，教师和护生统一在示教室进行病例讨论（A）。主管护生问诊后，根据诊断查体获得的资料，最大限度收集信息，如患者主诉、主要临床表现、既往病史资料、查体结果及辅助检查等，进行病例总结，并做出初步诊断，其他护生补充或讨论，最后针对患者的情况，小组提出诊疗护理注意事项（P）[7]。SOAP 护理病例评估路径见图1。在护生出科前，进行护生座谈会，收集其在学习过程中的感受及意见和建议。

图1 SOAP 护理病例评估路径Figure 1 Evaluation path of SOAP nursing case

1.3 评价方法

护生出科前进行出科考试，护生选择病例进行病例汇报，同时填写教学满意度评价表。病例汇报要求不超过15 分钟。病例资料的汇报内容包括：主观内容（S）、客观内容（O）、病情分析和评估（A）、制定诊疗计划（P）。考核总分为100 分，SOAP 四部分分值分别为25 分、15 分、25 分、35 分，具体标准：每项考核包括5 个部分，即无遗漏重要内容、逻辑性、合理性、准确性和流利性等[8]，根据相应的分数需求进行评分。

1.4 统计分析

运用SPSS 26.0 软件分析数据，对两组护生病例汇报总分和各维度得分进行正态性检验，采用描述性统计计算平均值和标准差，对不符合正态分布的资料比较，采用非参数检验的方法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护生一般资料比较

共90 位实习护生入组，其中观察组43 例，对照组47 例。将观察组和对照组护生的学历、就读学校类型进行比较，结果无差异（P＞0.05），具体见表1。

表1 两组护生一般资料比较[n（%）]Table 1 Comparison of general information between two groups of nursingstudents[n（%）]

2.2 干预后两组护生病例汇报总分及各维度得分比较

经过4 周的教学实习，两组护生均进行病例汇报，计算其总分以及主观内容（S）、客观内容（O）、病情分析和评估（A）、制定诊疗计划（P）4 个维度的得分，均不符合正态分布，采用非参数检验，除主观内容维度外其他维度得分和总分两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预后两组病例汇报总分及各维度得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of total reported scores and scores in various dimensions between two groups of cases after intervention（±s，score）

表2 干预后两组病例汇报总分及各维度得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of total reported scores and scores in various dimensions between two groups of cases after intervention（±s，score）

维度观察组Z总分主观内容客观内容病情分析和评估制定诊疗计划90.02±3.40 22.65±0.95 13.42±0.66 22.23±1.17 31.72±1.26对照组 P 84.94±5.87 22.13±1.23 12.79±0.78 21.53±1.18 28.49±3.32-4.184-1.581-3.892-2.831-4.688 0.000 0.114 0.000 0.005 0.000

2.3 干预后两组护生教学满意度得分比较

经过4 周教学方法干预后，比较两组护生对临床教学工作的满意度，测评结果不符合正态分布，采用非参数检验，观察组教学满意度得分高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组护生干预后教学满意度得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of teaching satisfaction scores between two groups of nursing students after intervention（±s，score）

表3 两组护生干预后教学满意度得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of teaching satisfaction scores between two groups of nursing students after intervention（±s，score）

分组n Z观察组对照组43 47教学满意度得分 P 44.93±2.30 42.85±2.84-3.898 0.001

3 讨论

3.1 SOAP 病例讨论教学模式能够提高实习护生的思维能力

SOAP 的病例报告需要在规定的时间内将收集到的主观、客观内容报告出来，并进行疾病的分析与评价，最终形成治疗与追踪方案[9]，这是一种结构性的案例报告。临床各个专科医护人员在收集专科疾病资料时，也需要采集患者的主观资料以及通过各种检验检查工作反映出来的客观资料，以求给患者一个清晰的诊断和后续治疗计划。SOAP 病历本质上与专科病历一样，但是又有不同，其最大的不同之处在于最后的P（Plan），也就是疾病的后续诊疗护理计划，主要包括3 个方面：与检查相关的计划、与治疗相关的计划、与健康教育相关的计划。而制定这些计划，需要制定人对该疾病的相关知识提前复习、理解和掌握，在收集病例资料过程中有清晰的逻辑思维，全面评估掌握患者的信息，并且能够通过搜索文献、咨询专家的方式对患者存在的健康问题进行更深一步的分析和研究。研究结束时，我们对部分护生进行了满意度访谈，有护生提出：“在知道要收集一个慢阻肺患者的资料时，我会先查查书，看看慢阻肺相关的发病机制、原理、临床表现和治疗要点，甚至健康宣教都要看，就怕在问诊的时候有遗漏，并且也怕在问诊时被患者问倒了，那就会很尴尬。”

本次研究可以看出，在临床实习护生的护理培训中，以SOAP 相关流程对人员进行培训、考核，及时组织汇总结果、分析结果并进行讨论，发现问题及时整改，实习护生的问诊水平、查体能力、临床思维结构、医患沟通技巧等主要的职业能力得到提升和完善。因此，SOAP 病例讨论教学模式能够帮助临床实习护生培养出一种有条理的临床思考能力[10]。

3.2 开展SOAP 病例讨论教学模式有助于提高临床护理教学水平

在以往的教学过程中，主要是以临床带教教师为核心，教师首先向护生展示临床护理工作的常规流程，如接诊患者、收集入院资料、测量患者生命体征、评估患者跌倒及坠床和压疮等高危因素、对患者进行入院宣教、告知患者相关注意事项等。之后护生模仿教师的工作，以此模式进行临床护理实践的学习。这种模式护生都是被动地被灌输临床工作模式和工作流程[11]，对于患者的一些关于疾病本身要评估或者要注意的方面，如果教师没有展示，可能护生也不会想到，这样极大地限制了护生的思维，疾病理论知识也不能很好地应用于临床实际中。即使再次碰见类似的患者，护生也不能把病因、临床表现进行相互关联，这样的教学形式不能提高实习护生的临床系统逻辑思维能力。因此，临床教学对于带教教师教学水平的要求越来越高，期望临床教学能有所变革或创新。

本研究采用SOAP 病例讨论教学模式，以临床实习护生为主人公，告知护生病例的诊断，让护生提前自己学习相关知识。然后以护生为主角，收集病例资料，在这个过程中带教教师全程跟随，既能了解护生疾病相关理论知识的掌握情况，也能观察护生与患者沟通的实际效果及沟通过程中的逻辑思维情况。研究结束后，在对护生的座谈中，有护生反馈：“这个（SOAP）思维模式很好，既能给我们一个大的框架，让我们先问患者主观感受，再查体收集客观资料，然后根据自己的知识水平给患者一个初步诊断和评估结果，接着提出相关的治疗或护理计划。同时，也给了我们自己发挥的空间，在大体顺序和结构不变的情况下，根据分析评估（A）和计划（P）这两部分就能看出大家的能力差异。”本次研究可以看出，干预后，病例汇报总分及客观内容、病情分析和评估、制定诊疗计划3 个维度得分两组差异有显著性（P＜0.05）。

以SOAP 模式作为基础，开展病例讨论教学模式，对于临床带教教师而言也是一种挑战[12]。护生在临床对患者进行的一系列操作都有带教教师仔细观察，记录护生遗漏的细节问题，并在后面的总结讨论中准确评价护生各方面的成绩，发现实习护生在临床实践中遗漏或错误的地方，这就对临床带教教师提出了更高的要求，需要加强带教队伍的建设，真正提高临床护理教学水平。

3.3 开展SOAP 病例讨论教学模式激发了护生的学习兴趣

SOAP 病例讨论教学其实是一种以问题为导向的教学管理模式，其核心工作是围绕病例的特点，及时发现问题并对问题进行深入评估分析，制定措施，最终达到解决问题的目的[13]。SOAP 的程序能够使护生形成严谨的诊断思路，用程序意识去思考临床问题，最终以科学的方法真正帮助患者，解决患者的健康问题[14]。研究表明，想要熟练自如地与患者进行沟通，将所学理论知识用于临床，就需要有丰富的专业知识和沟通技能[15]。访谈中有的护生说道：“做这个（SOAP 病例讨论汇报）还是很有压力的，前两步（S、O）还好一点，第三步（A）很关键，错了的话第四步（P）也就会错，为了不让自己错，就得提前看好多这方面的资料，甚至想象一个场景自己先模拟一下，患者有可能说什么，我要怎么沟通，怎么操作。”基于SOAP 的病例讨论教学模式，调动了护生参与临床教学活动的积极性和参与度，护生需要主动提前复习、搜索、阅读、理解疾病的基础知识[16]，自学能力及专业知识水平大大提升。并且在与患者的沟通过程中，要系统地将相关知识综合应用在患者身上，真正做到了理论联系实际。在对护生的教学满意度调查中发现，观察组护生得分高于对照组（P＜0.05），说明基于SOAP 的病例讨论教学模式能帮助大家形成一个不容易忘记的逻辑思维，并且能够把书本上的理论知识应用在临床患者身上，这会使护生印象深刻。

良好的沟通不仅基于扎实的医学相关知识，还取决于双方文化水平、意识水平的差异，面对不同的患者，需要有医学、人文科学、心理学等方面丰富的知识[17]。一方面，护生需要注意问诊的技巧，尤其是条理性和通俗易懂，尽量不应用医学术语。另一方面，沟通过程中要注意语气、语速、仪表、目光、表情等非语言因素的相互影响[10]。在沟通过程中，带教教师要在一旁随时观察双方的反应，信息采集有遗漏的地方，带教教师可以给予提示，并及时发现双方沟通过程中的细节和患者不满意或不配合的地方，给予护生相应的指导和帮助。

4 结语

在临床护理工作中，病例资料对于医生和护理人员具有非常重要的作用，系统全面地收集患者信息，甚至包括社会及家庭心理等方面的信息，有助于临床护理人员全面了解患者的病情，及时评估、分析患者需要解决和关注的问题。基于SOAP 的病例讨论教学法在临床护理教学工作中以问题为导向，配合病例讨论，既能帮助患者，给患者具有针对性的治疗和护理，也能帮助刚进入临床的护理实习生养成严谨的病历书写规范，值得推荐。