腹部按摩联合重力喂养对早产低出生体重儿喂养不耐受结局的影响

王文娟

（广州市第一人民医院南沙医院，广东 广州 511457）

早产低出生体重儿（Preterm Low Birth Weight，PLBW）是指出生胎龄<37 周、出生体质量<2 500 g 的新生儿[1]。世界卫生组织报告显示，全世界每年平均大约要诞生约1 500 万名早产儿，而在中国平均每年约有150 万名早产儿诞生，早产儿出生率一般在7.0%左右[2]。和其他足月新生儿喂养一样，早产和低体重儿的免疫器官由于发育还不十分完善，因此患儿在此时的免疫功能相对低下，易于过早发生喂养不耐受（Feeding Intolerance，FI）等情况，导致其营养供应不足，从而影响患儿发育，延缓机体恢复，延长住院时间[3-5]。喂养不耐受是因多种因素导致的胃肠道功能紊乱，主要临床症状为呕吐、胃潴留、腹胀等。有研究发现，早产儿的喂养不耐受表现不同，胎龄较小、出生体质量较低的早产儿以腹胀多见，而较大的早产儿则呕吐更为明显，胃潴留常发生在极低体重早产儿中[4]。不同胎龄早产儿的喂养不耐受发生风险不同，胎龄越小，喂养不耐受的临床发生概率越高[6]。由于喂养不耐受对早产儿的营养摄入影响较大，可导致生长与发育迟缓，早产儿存活率下降，因此，关注早产儿喂养不耐受问题就成为新生儿科护理管理中的重要工作。为了防止喂养不耐受的发生，传统的治疗方法往往采用非生理性的喂养途径，如肠外静脉营养。然而即使静脉营养弥补了肠道喂养不耐受造成的营养不足，但长期延迟经口喂养而使用静脉营养，会影响患儿胃肠道的激素分泌，失去早期锻炼的机会，进而影响胃肠道的功能和结构成熟，容易诱发代谢紊乱和肾功能损害等并发症[7-8]。腹部按摩和重力喂养均能在一定程度上改善低出生体重儿喂养不耐受的情况，促进早产儿的生长发育[9-11]。因此，本研究将腹部按摩和重力喂养联合应用于早产低出生体重儿，观察其对早产低出生体重儿喂养不耐受的影响，以期能够为早产低出生体重儿提供新的喂养方式，为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2022 年4—12 月期间新生儿科收入的PLBW 共计80 例为研究对象。纳入标准：（1）患儿满足临床中有关PLBW 的诊断标准；（2）患儿胎龄＜37 周，娩出时体质量＜2 500 g；（3）患儿需要接收间歇性经胃管饲养；（4）患儿家属签署知情同意书。排除标准：（1）分娩时有严重的脑缺血；（2）合并畸形或其他代谢性遗传疾病；（3）有严重的并发症，如严重的新生儿窒息；（4）正在应用有创呼吸机治疗。两组患儿以数字表法随机分为对照组与观察组，每组40 例。两组患儿一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。

1.2 方法

1.2.1 常规护理 所有患儿均接受以下常规护理干预。（1）环境干预：保持保温箱内具有舒适的温度与湿度，保持保温箱内部环境的整洁，定期进行保温箱擦拭消毒，及时更换被污染的垫子、被褥等物品。在患儿哭闹时播放轻柔和缓的音乐缓解患儿的焦虑情绪，促进患儿更快进入睡眠状态。（2）皮肤管理：密切关注患儿的皮肤状况，对于受压部位、潮湿部位的皮肤给予特别关注，保持患儿皮肤清洁干燥，进行接触性操作时必须动作轻柔，避免患儿皮肤发生红肿、破损等情况。对患儿的皮肤损伤风险进行评估（入科后6 h 内完成），首次评估后每日需评估1次。选择适当的粘胶产品，留置针选择剪裁合适的低敏敷贴，管道固定时使用低敏、透气性佳、延展性好、张力小的专用粘胶。脸部固定时使用人工皮进行皮肤保护，PICC（经外周静脉置入的中心静脉导管）管道使用专用贴膜固定。所有粘胶使用前均使用液体敷料。移除粘胶时如较困难，则使用凡士林、矿物油等涂抹以更好拆除，拆除时使用0°或者180°方法拆除，并彻底清洁粘胶痕迹。皮肤出现湿疹时使用炉甘石涂擦，过敏时使用百多邦，水疱使用烧伤膏，皮损使用水胶体敷料干预。（3）体位管理：使用三阶梯俯卧位，患儿的头、胸及下肢使用毛巾或者其他柔软物品铺垫，患儿成头高脚低15°状态，双髋部预计下肢屈曲，定期翻身。（4）氧气护理：遵医嘱给予患儿适宜氧疗支持，及时对氧流量与浓度进行调整，观察加湿瓶中余量，及时更换加湿瓶，避免氧气干燥影响患儿呼吸。定期检查氧气管道的通畅情况，固定在患儿皮肤的管道处需要密切观察皮肤颜色及过敏情况，采取面罩吸氧时要关注面罩的压力是否适合。（5）家庭化护理：患儿达到家庭化护理标准后，遵照医生要求及NICU（新生儿重症监护病房）管理规定对患儿实施家庭化护理干预。由责任护士教授患儿家属“袋鼠式护理”方法，提高患儿家属的家庭护理能力。

1.2.2 对照组 在常规管理基础上实施鼻饲喂养：使用注射器抽取需要喂食的奶量，连接注射器与胃管，将奶液一次性注射至患儿胃中。进食量与进食间隔时间严格遵医嘱，经主治医师评估患儿具有自主吸吮进食能力后拔除胃管，停止鼻饲。

1.2.3 观察组 在常规干预措施的基础上给予腹部按摩联合重力喂养。（1）腹部按摩：患儿在进食后1 小时进行腹部按摩，按摩时室温调至25 ℃~27 ℃，相对湿度为45%~65%。患儿被置于仰卧位，由专人在安静状态下操作。操作者将润肤油均衡涂在手上，采用先轻后重、轻柔配合、稳定均衡的力量，在早产儿腹部按右上腹、左上腹、左下腹、右下腹的次序顺时针抚摸。抚摸时不要压迫小腹，掌指关节微屈，用腕部力量带动手指关节部位抚摸，抚摸动作不要带动皮下组织，应避开膀胱区和未脱落的脐痂部位。操作者在操作期间手不得离开患儿皮肤，并适当加压，观察患儿反应。当患儿出现哭闹、肤色与肌张力变化等情况时立即停止按摩。按摩时间为每次10~15 min，每天2 次，直至患儿拔除胃管，停止鼻饲。（2）重力喂养：在常规对症治疗基础上，给予持续重力喂养，将装有奶液的注射器与胃管的一端相连，注射器被挂起并抬高，奶液利用自身的重量通过胃管慢慢送入患儿的胃中。喂养量及喂养间隔按医嘱执行，至医护人员评估患儿吸吮能力、吞咽能力达到自行吸吮进食为止，拔除胃管，停止鼻饲。

1.3 观察指标

两组患儿分别在鼻饲喂养阶段定期（每7 天一次）接受鼻饲喂养后进行评估，包括：（1）喂养情况。记录两组患儿的胃管留置时间、出生体质量恢复时间、全胃肠营养时间以及住院时间。（2）喂养不耐受状况：包括呕吐、腹胀、胃潴留、呼吸暂停等发生率。记录各项观察指标，直至拔除胃管、停止鼻饲喂养。停止鼻饲喂养后停止随访。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS28.0 统计学软件进行处理，计量资料采用（±s）表示，行t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产低出生体重儿喂养情况比较

观察组早产低出生体重儿胃管留置时间、出生体质量恢复时间、全胃肠营养时间、住院时间均短于对照组（P<0.05），详见表2。

表2 两组早产低出生体重儿喂养相关指标比较（±s，d）Table 2 Comparison of feeding related indicators between two groups of premature low birth weight infants（±s，d）

表2 两组早产低出生体重儿喂养相关指标比较（±s，d）Table 2 Comparison of feeding related indicators between two groups of premature low birth weight infants（±s，d）

组别n观察组对照组胃管留置时间40 40 t P 5.72±0.85 7.33±0.34 11.568 0.000出生体质量恢复时间 住院时间6.42±0.34 9.52±2.20 14.816 0.000全胃肠营养时间9.45±1.36 14.56±2.34 12.234 0.000 11.34±1.45 15.01±2.87 10.144 0.000

2.2 两组早产低出生体重儿喂养不耐受情况比较

观察组呕吐、腹胀、胃潴留、呼吸暂停的总发生率低于对照组（P<0.05），详见表3。

表3 两组早产低出生体重儿喂养不耐受情况比较[n（%）]Table 3 Comparison of feeding intolerance between two groups of premature low birth weight infants[n（%）]

3 讨论

3.1 早产低出生体重儿喂养不耐受现状

我国学者李颖等[12]的研究结果显示，我国早产儿喂养不耐受发病率约为50%。而Rosen[13]的研究显示，早产儿喂养不耐受发生率约为25%。究其原因，可能是由于国内外学者对于喂养不耐受的诊断标准不一致。可见，虽然喂养不耐受诊断标准存在差异，但国内外研究均表明患儿年龄越小，发生喂养不耐受的概率越高。这可能是因为PLBW 的胎龄小，出生后胃肠功能发育不全，进而导致其吸吮、吞咽、消化和分泌功能低下，对外界的适应能力相对较弱，因此容易出现呕吐、腹胀、胃食管反流、胃潴留等喂养不耐受现象[14]。通常情况下医务人员通过胃肠道症状评估及监测患儿是否发生肠内营养喂养不耐受[15]。目前最常用的判断患儿是否发生喂养不耐受的胃肠道症状包括：胃潴留、呕吐、腹泻或便秘、腹部不适。当PLBW 出现喂养不耐受的症状时，由于喂养目标不足，可能导致患儿发育不良，这反过来又会延长患儿的住院时间，或者在更严重的情况下导致坏死性小肠结肠炎的发生，增加死亡风险。因此，在临床实践中，医务人员应对年龄较小的危重症患儿，尤其是PLBW 的喂养不耐受症状增加评估频率，以便尽早对患儿进行干预和护理，降低喂养不耐受的发生率。

3.2 腹部按摩联合重力喂养有助于改善早产低出生体重儿喂养不耐受情况

本研究结果表明，观察组的PLBW 喂养相关指标和喂养不耐受发生情况均低于对照组（P<0.05），说明该干预措施有助于改善PLBW 喂养不耐受情况。重力喂养的原理是利用奶液的重力作用将其慢慢注入患儿的胃里，这样可以有效避免鼻饲喂养的一次性注入所造成的胃肠负担[16]。顾利燕[17]的研究结果与本研究得出结论一致，采用重力喂养联合非营养性吸吮的方式对PLBW 进行干预，结果表明此方式有助于减少早产低出生体重儿喂养不耐受发生率。腹部按摩可以刺激副交感神经活动，并通过加速蠕动、减少腹胀、增加排便频率和减少呕吐发作的频率来诱导更有效的消化反应。国外的研究[18]表明，对早产儿进行腹部按摩与减轻胃肠道症状之间有着明确的关联，其中腹部按摩与改善喂养不耐受的症状有关，与对照组相比，按摩组的胃残余、呕吐频率、排便频率有明显的改善。此外有研究[19]表明，腹部按摩对早产儿有积极的作用，如改善睡眠模式、改善胃肠功能，还可以增加体重和缩短住院时间。国外学者Seiiedi 等[20]的研究也得出了一致的结论，通过腹部按摩可显著减少患儿呕吐次数和胃残余量，说明该疗法可有效缓解患儿FI 的症状。因此，通过对患儿进行抚触法护理，不仅可以提高患儿的喂养耐受性，而且可以缩短喂养时间，更快达到营养目标，以此促进其生长发育。可见，腹部按摩联合重力喂养有助于改善早产低出生体重儿喂养不耐受情况，并促进患儿的生长发育。

3.3 早产低出生体重儿喂养不耐受的护理策略

3.3.1 合理选择喂养途径及规范护理操作 近期我国学者周方等[21]的研究发现，患儿经鼻空肠进行肠内营养支持可改善患儿营养状态并降低并发症的发生，且操作方法简单、安全、快捷，易在临床推广，可以解决吸吮困难的问题。但由于鼻饲是一次性向患儿胃内注入过多的奶液，这导致短时间内肠腔壁压力的增加，刺激胃黏膜，加重患儿的喂养不耐受。同时，护理人员在喂养过程中要确保严格遵循无菌操作原则，对患儿进行各种管饲喂养时速度应由慢到快、浓度由低到高[22]等规范化的护理操作是降低患儿喂养不耐受的主要途径。因此，临床护理工作者在保证患儿喂养的有效实施外，还需选择合适的喂养途径，并确保规范的操作流程，进而将患儿喂养不耐受等不良反应发生率降至最低。

3.3.2 应用集束化护理策略 集束化护理是指集合一系列有循证基础的护理干预措施，将这些措施捆绑成一个集束，完整地、共同地实施这些措施来改善患者的临床结局。高丽娟等[23]将80例早产儿分为实验组和对照组，比较两组早产儿前14 天的喂养不耐受发生和生长发育情况，探究集束化护理策略对早产儿喂养不耐受的影响。结果发现，通过集束化护理策略的干预，可促进患儿胃肠道发育成熟，提高肠道耐受性和减少喂养不耐受等并发症发生。易瑜华[24]在改善重症成人患者肠内营养耐受性的研究中也得出相同的结论。尽管集束化护理干预策略在国内外研究领域已取得显著的临床效果，但是目前集束化护理策略在国内危重症患儿喂养不耐受研究中运用较少，尤其是早产儿领域，因此仍需更多的临床应用研究来证实其对于改善PLBW喂养不耐受的效果。

3.3.3 优化相关医疗护理操作 合理的护理操作技术可缓解PLBW 喂养不耐受的症状。首先，选择合适的卧位可改善患儿喂养不耐受症状。研究[25-27]表明，采取鸟巢式卧位，具体为头高脚低，抬高患儿上半身和右侧位，在维持患儿生命体征的同时，对提高患儿消化吸收效果和改善喂养不耐受具有较显著的效果。但根据程莉萍等[28]的建议，由于患儿食管及胃肠道系统发育尚未成熟，因此在选择卧位时要考虑患儿不同个体的差异，给予个性化的体位护理。此外，加强对新生儿科护士喂养不耐受的相关知识教育，增加评估和监测患儿喂养不耐受的次数，制定并严格执行规范化的护理操作，发挥护理人员在营养管理中的重要作用，对改善PLBW 喂养不耐受具有积极的护理意义。

综上所述，腹部按摩联合重力喂养可以改善PLBW 喂养不耐受的情况，对患儿的生长发育起到一定的积极作用。但本研究尚存在一定的局限性，研究纳入PLBW 为研究对象，但不同胎龄的早产儿本就存在喂养不耐受发生率的差异，且有研究提出，＞32 周及≤32 周的早产儿FI 发生的影响因素存在明显差异，因此推荐在临床防治FI 时应当给予区别化管理。本研究未进行相关分组，且研究样本量不多，对研究结果也可能存在影响。现有研究还认为中医穴位干预在FI 防治中也具有良好效果，未来也需要考虑中医理论与技术的介入问题。