联合干预在老年慢性病社区健康管理中的应用

张晓榕（天津市和平区劝业场街社区卫生服务中心,天津 300020）

老年慢性病指的是以脑卒中、糖尿病、高血压、冠心病、慢阻肺等为代表的疾病，具有病因复杂、病程长、并发症多、经济负荷重等特点，对老年患者的身心健康及生命安全造成严重威胁，目前已经成为全球医疗服务关注的焦点[1]。人口老龄化的加剧，导致老年慢性病患者人数快速增加，社区家庭签约管理服务成为控制老年慢性病最为经济、有效的方式[2]。家庭签约管理服务为社区卫生服务的延伸与发展，是一种适宜、有效、安全、经济的综合医疗服务，但是目前我国关于老年慢性病社区管理的家庭签约管理服务尚处于探索阶段，故加强研究具有重要意义[3]。本次研究遴选我社区2020年11月-2021年11月诊疗的86例老年慢性病患者为主体进行对照分析，通过抽签法划分为两组后实施不同健康管理措施，旨在分析家庭签约管控服务联合心理干预对患者健康管理依从性、健康管理满意度、自我健康管理能力的影响，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究起止时间段为2020年11月-2021年11月，研究对象为在我院治疗的86例老年慢性病患者，研究分组方法为抽签法，分为参照组、研究组，两组分别纳入43例患者。统计资料后得知：研究组年龄区间为60-83岁，均龄（71.53±3.43）岁；病程为1-7年，平均（4.02±0.89）年；包括女性患者20例，男性患者23例。参照组年龄区间62-81岁，均龄（71.58±3.64）岁；病程为1-7年，平均（4.08±0.84）年；包括女性患者19例，男性患者24例。应用SPSS23.0软件对比组间基线资料，结果显示差异存在一致性，P＞0.05。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 研究标准

1.2.1 纳入标准 ①研究对象均是自愿加入，理解、视听、语言能力正常；②通过口头宣教后签署知情同意书；③均存在脂质代谢异常情况；④对其诊疗资料进行保密；⑤年龄≥60岁，且在本社区居住时间≥5年。

1.2.2 剔除标准 ①患有恶性肿瘤疾病者；②严重肝、肾、肺功能衰竭者；③自身免疫系统疾病者；④合并精神障碍、阿尔兹海默症等疾病者；⑤长期卧床或者病情危重、终末期患者；⑥无独立行为能力者；⑦听力、视力、语言功能存在障碍者。

1.3 方法 参照组患者实施常规健康管理，内容为：予以患者规范治疗与护理，对其实施常规健康教育，主要内容包括生活作息、复查、用药等，明确相关注意事项，指导其规律作息以及科学饮食。

研究组采取家庭签约健康管理服务联合心理干预，主要措施为：①成立家庭签约健康管理服务团队。组织社区1名医生、2名护士、1名社区人员成立家庭签约健康管理服务团队，加强团队成员学习、全面掌握家庭签约健康管理服务相关知识。团队成员间加强沟通，主要负责患者健康教育、病情监测、信息传达等，可为患者建立微信群聊，有利于信息的快速、准确传达。②签约。团队成员与患者、家属进行深入交流，为其介绍家庭签约健康管理服务的相关知识、内容、优势等，取得患者认可后双方签订服务协议，明确各自义务、职责，同时确定服务费用。③建立档案。及时为患者建立健康档案，全面收集资料，主要包括就诊记录、基本信息、一般情况、住院记录、用药情况、检查报告等。依据档案实施健康评估，进而为后续健康管理提供依据。告知患者团队成员联系方式，一旦有需求时，可通过电话、微信联系团队成员，医护人员接到信息后及时为患者提供预约、咨询、指导、疾病管理等服务。④健康指导。对慢性病患者分析后，发现其普遍存在认知不足的情况，从而会降低治疗期间的配合度。团队人员应主动为患者、家属普及慢性病相关知识，包括疾病发生机制、诱发因素、治疗方案、发展情况、预后情况、日常注意事项等。可通过文字、视频、图片等方式进行教育，通过预见性健康教育措施，有效纠正患者错误认知，提升配合度[3]。⑤心理干预。团队人员需要依据患者年龄、性格、性别、学历、疾病等情况开展个性化、预见性的心理干预。主动与患者进行交流，获取其信任感，明确产生不良情绪的原因，针对性实施疏导，鼓励患者主动诉说、宣泄不良情绪。可通过语言、非语言性方式安抚患者情绪，有效减轻心理应激反应，促进治疗信心提升，进而提高治疗效果。⑥生活指导。注重患者日常生活干预，告知患者谨遵医嘱用药的必要性，全面保证用药安全性、合理性。对于营养状况进行评估，针对高血压、糖尿病、冠心病等疾病特点，结合患者个人喜好、食物过敏情况制定科学的膳食计划。指导并鼓励患者进行运动，可有效改善相关功能，提高免疫力，运动期间保证有家人陪同，预防意外事件发生[4]。

1.4 观察指标 ①健康管理依从性。评价各组健康管理依从性情况，主要是饮食依从性、生活依从性、用药依从性。②自我健康管理能力。评价各组健康管理后的自我健康管理能力情况，所用工具是ESCA（自我护理能力测定量表），内容为自护责任感、自我概念、自护能力、护理技能、健康知识情况，评分与自我护理能力呈正相关。③健康管理满意度。采取自制量表评估两组满意度，包括护理操作、制度落实、人文关怀、技能操作、服务态度、护理评估、健康指导、护患沟通，量表重测效度为0.82，系数为0.83，各项目评分均为100分，分值与健康管理满意度间存在正比关系。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0软件对于研究数据实时分析，以[n(%)]表示计数资料，应用χ2完成检验；以(±s)表示计量资料，应用t完成检验，P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 健康依从性分析 研究组中，生活依从性患者41例，占比为95.35%，饮食依从性患者42例，占比为97.67%，用药依从性患者42例，占比为97.67%；参照组中，生活依从性患者35例，占比为81.40%，饮食依从性患者36例，占比为83.72%，用药依从性患者37例，占比为86.05%。研究组生活依从性、饮食依从性、用药依从性均显著高于参照组，差异存在统计学价值（χ2=4.073、4.961、3.887；P=0.043、0.025、0.048），P＜0.05。

2.2 自我护理能力评价 研究组自护责任感、自我概念、自护能力、护理技能、健康知识情况评分均明显较参照组高，P＜0.05，数据见表1。

表1 两组自我护理能力比较(±s,分)

表1 两组自我护理能力比较(±s,分)

组别（n=43）自护责任感自护能力自我概念护理技能健康知识研究组22.42±2.3724.37±3.7624.43±3.5343.69±5.7653.43±7.45参照组20.72±2.7922.51±3.6922.48±3.6840.12±5.8950.03±7.59 t 3.4052.3152.5072.8412.096 P 0.0030.0230.0140.0050.039

2.3 健康管理满意度分析 表2中健康管理满意度数据显示，研究组护理操作、服务态度、人文关怀、护理评估、技能操作、制度落实、健康指导、护患沟通评分明显较参照组高，P＜0.05。

表2 两组健康管理满意度比较(±s,分)

表2 两组健康管理满意度比较(±s,分)

指标研究组（n=43）参照组（n=43）tP服务态度93.28±3.2691.36±3.692.5570.012人文关怀92.42±3.6490.17±3.782.8110.006健康指导93.47±2.5791.44±2.553.6760.000护理操作94.56±2.2992.58±2.443.8800.000护理评估93.39±3.3591.53±3.882.3790.019技能操作90.61±3.5288.62±3.542.6130.010护患沟通91.08±3.1389.19±3.762.5330.013制度落实90.73±3.2688.44±3.733.0310.003

3 讨论

慢性病是影响我国老年人生活质量的主要因素，同时也是反映疾病负担、人口健康状况、卫生服务需要量的重要指标。相关研究[5]显示，慢性病的发生率和年龄呈正比，即年龄越高，发生慢性病的可能性越大。常见老年慢性病有糖尿病、高血压、慢阻肺等，具有病情复杂、并发症多、病程长、治疗难度大等特点。随着人口老龄化深入，慢性病患者人数日益增多，相关研究表明，我国被明确诊断患有慢性病的患者数量已经超过2.6亿人，且大部分为老年人。目前，慢性病是造成老年人死亡的首要原因，家庭结构曲线小型化、疾病造成的躯体症状、精神冲击、生活质量降低等均对家庭、社会造成了沉重负担。老年慢性病患者普遍有不良情绪明显、生活质量差、经济负担重等特点，严重时会出现悲观厌世的情况，故需要加强此类患者的健康管理工作[6]。

随着人口老龄化程度的逐渐加深，老年慢性病的发病率也呈现出逐年增长的趋势。老年慢性病对老年人的身体健康、生活质量和社会功能都会产生重大的影响。为了更好地管理老年慢性病患者的健康，提高其生活质量，社区健康管理被逐渐提上日程。实施老年慢性病社区健康管理，首先可改善老年慢性病患者的生活质量：通过社区健康管理，可以为老年慢性病患者提供定期的体检、药物管理、疾病教育等服务，帮助患者更好地控制病情，减少并发症的发生，提高生活质量。其次，老年慢性病社区健康管理可降低医疗成本。通过社区健康管理，可以及时发现和干预老年慢性病的发展，减少因病情加重而引起的急诊就医和住院治疗次数，从而降低医疗费用的支出。再次，老年慢性病社区健康管理可促进老年慢性病患者的自我管理。社区健康管理强调患者的主动参与和自我管理，通过为患者提供相关的健康知识和技能，帮助他们学会自我监测、自我调控和自我照顾，提高患者对疾病的认知和应对能力。最后，老年慢性病社区健康管理可减轻家庭照料压力。社区健康管理可以提供定期的健康评估和护理服务，减轻家庭照料者的负担，使他们能够更好地照顾患者，减少因过度疲劳和压力而导致的家庭矛盾和护理质量下降问题。老年慢性病社区健康管理的内容涉及的方面较为全面，包括：①健康评估和监测：通过定期的健康评估和监测，了解老年慢性病患者的病情和健康状况，及时发现异常情况，并采取相应的措施进行干预和管理。②药物管理：根据患者的病情和用药方案，提供个体化的药物管理服务，包括药物的购买、分发、用药指导和药物不良反应的监测等。③疾病教育：通过组织健康讲座、发放宣传资料、开展健康教育活动等方式，向老年患者传授相关的疾病知识和健康保健技能，提高患者的健康意识和自我管理能力。④心理支持：通过心理咨询、心理疏导等方式，为老年慢性病患者提供心理支持和心理健康教育，帮助他们应对疾病带来的心理压力，保持积极乐观的心态。⑤健康促进活动：开展适合老年慢性病患者参与的体育锻炼、康复训练和养生活动，帮助他们改善身体状况，增强体质和免疫力。⑥个案管理：为每个老年慢性病患者建立健康档案，定期进行跟踪管理，记录患者的病情和健康指标，及时调整护理计划和干预措施。

联合干预是指在老年慢性病社区健康管理中，将多种护理和治疗手段结合起来，共同应对患者的健康问题。联合干预的目的是通过综合性的护理措施，提供全方位的健康管理服务，达到更好的治疗效果和护理效果。医疗干预是联合干预的重要组成部分。医疗干预包括药物治疗、手术治疗和康复治疗等。例如，在老年高血压患者中，可以通过用药控制血压，定期进行血压监测和调整药物剂量，以达到血压控制的目标。此外，老年慢性病患者往往存在营养不良或营养摄入不足的问题，因此，营养干预是非常重要的。根据患者的具体情况，提供个性化的饮食指导，确保患者摄入足够的营养物质，为患者的康复和健康提供充分的支持。调查发现，老年慢性病患者常常伴有焦虑、抑郁等心理问题。心理干预可以通过心理咨询、认知行为疗法等方式帮助患者调整心理状态，提高应对能力，增强自信心，从而更好地应对疾病的挑战。家庭支持和社会支持是联合干预的重要环节。通过与家庭成员的交流和合作，共同为患者提供支持和护理。同时，社会支持网络的建立也对患者的康复和健康管理起到了重要的作用。最后，健康教育是患者自我管理的重要手段。通过开展健康讲座、发放宣传材料、组织健康教育活动等方式，为患者提供相关的健康知识和技能，提高患者的健康意识和自我管理能力。总的来说，联合干预的实施需要一个多学科的团队来共同合作。医生、护士、社工、康复师等专业人员应有机地合作，根据患者的具体情况制定个性化的联合干预方案，并定期进行评估和调整，让患者得到最全面、最有效的护理和治疗。

本研究结果显示，研究组生活依从性为95.35%，饮食依从性为97.67%，用药依从性为97.67%；参照组分别为81.40%、83.72%、86.05%，且研究组各项ESCA评分、健康管理满意度评分均高于参照组，结果说明在老年慢性病社区健康管理中实施家庭签约管理服务联合心理干预，可减轻此类患者心理负担，改善其不良情绪，还可促进其自护能力及依从性提升，有利于提高健康管理满意度与生活质量。社区卫生服务中心为基层医疗不可或缺的场所，在老年慢性病的管理中具有重要作用，可为患者提供专业、高质量的健康管理服务[7-8]。心理干预属于新兴健康管理模式，于应用期间突出了整体性、个性化、创造性等特点，健康管理目标主要为提高患者心理以及生理层面的舒适度，治疗效果确切[9]。家庭签约健康管理服务可加强医护人员与患者间的联系，可对患者实现动态化管理，有利于提高患者生活质量[10]。研究结果表明，在老年慢性病社区健康管理中，实施家庭签约管理服务联合心理干预可以显著改善患者的生活质量和心理状态。研究组患者在生活依从性、饮食依从性和用药依从性方面的表现都显著高于参照组，说明家庭签约管理服务和心理干预的应用可以促进老年慢性病患者的自我管理能力和治疗依从性的提高，提高健康管理满意度。研究结果还强调了社区卫生服务中心在老年慢性病管理中的重要作用。作为基层医疗的重要场所，社区卫生服务中心可以为老年慢性病患者提供专业、高质量的健康管理服务。同时，心理干预作为一种新兴的健康管理模式，具有整体性、个性化和创造性的特点，能够改善患者的心理和生理状况，提高治疗效果。总之，实施家庭签约管理服务联合心理干预在老年慢性病社区健康管理中具有重要的意义，它可以提高患者的依从性和自我管理能力，改善生活质量和心理状态，提高健康管理满意度。

综上所述，在老年慢性病社区健康管理中实施家庭签约管理服务联合心理干预具有显著效果，可提升患者饮食、生活、用药依从性，促进其自我护理能力与生活质量提升，同时还可改善不良情绪，促进健康管理的满意度提高，可在临床应用并推广。