李东垣学术思想初探

佘广慧 梁广和

李东垣是补土派的代表人物,认为脾胃之气的盛衰决定着人体健康与否,也决定着疾病的转归与预后,是疾病防治的关键。李东垣在《内外伤辨惑论》中指出:“脾胃既损,是真气元气败坏,促人之寿”。

脾胃在人体生理和病理的重要性最早在《素问·平人气象论》中提及:“平人之常气禀于胃,胃者人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死”,张仲景也有“四季脾旺不受邪”等关于脾胃的论述。李东垣熟读经典并且受到其师易水学派张元素脏腑辨证学术思想的影响,结合长期临床观察和思考,提出“内伤脾胃,百病由生”的观点[1],其学术思想主要包括辨内伤外感、脾胃生理功能、脾胃内伤理论、阴火论、火与元气不两立理论以及胆气春升理论等。

1 辨内伤与外感

分辨疾病是内伤或者外感,是诊疗疾病过程中的重要环节,影响之后的立法组方以及用药。早在《素问·调经论》中就有对疾病内伤、外感的区分:“生于阳者,得之风雨寒暑,生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”。《伤寒杂病论》长于外感疾病的治疗,其中的诊疗思想在后世产生了深远影响。但是李东垣时期的自然环境、社会环境较之前发生了很大的变化,在此背景下仍常有医家盲目效法古籍,没有根据实际情况明辨内外虚实导致误诊、误治、延误病情甚至致人死亡。李东垣感念于此著述《内外伤辨惑论》,这是中医学中第一部区分外感病与内伤病的专著。

李东垣提出通过辨阴证阳证、脉、寒热、手心手背、口鼻等十三辨来区分内伤与外感。将内伤疾病的病因分为饮食不节、劳逸失调、七情过极等。李东垣指出外感伤形,而饥饱无常、劳逸失调和七情过极是以伤气为主。他对临床中极易混淆的症状进行了细致辨别,比如指出外感寒热症状与内伤寒热症状的区别:外感多是因为邪气盛,正气未衰,正邪交争从而出现的表实证,主要表现为恶寒重发热轻,无法通过增添衣物缓解相应的寒热症状。而内伤表现为气不足,阴火上冲,以形寒、蒸蒸燥热等表里俱虚症状为主,内伤导致的寒热症状可以通过改变外界环境而得到缓解。

李东垣还特别指出饮食劳役引起表虚后感寒的症状与常人外感风寒的症状容易混淆,认为分辨疾病的内伤与外感应从观察脾胃之气的盛衰入手[2]。在《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不作表实治之》中提到:“始病一二日之间,特与外中贼邪有余之证颇相似处,故致疑惑,请医者只于气少气盛上辨之”。暑热劳役过度也会出现肌肤扪之有壮热,患者出现燥热烦渴,且因劳役过度出现周身疼痛等与阳明热白虎汤证相似的表现,但是因暑热劳役导致的胃气不足的热证不会出现“日晡之际,大作讝语,其热增加,大渴饮水”[3]。并且在《内外伤辨惑论·辨证与中热颇相似》中指出“若有难决疑似之证,必当待一二日而求医治疗,必不至错误矣”。李东垣辨证之审慎,治学之严谨可见一斑。

2 脾胃的生理功能

李东垣认为脾胃可以维持人体正常运行,决定疾病转归和预后。脾胃健则外可充养卫气抵御外邪,内可维持各脏腑的运行,上可输布水谷精微维持肺的功能吸收自然清气,下可同自然清气共同充养先天元气。当人体受邪生病的时候,药物也是通过脾胃的受纳和运化在周身发生作用。脾胃的两个重要生理功能是:脾胃为元气之本和脾胃为气机升降的枢纽。

2.1 脾胃为元气之本元气是维持人体正常生命活动的根本物质,来源于父母的先天禀赋以及后天充养,在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中李东垣提到:“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之”。当个体脱离母体之后,元气由后天充养,也就是水谷精微和自然清气。水谷精微由脾胃吸收转运,脾胃吸收转化水谷精微向下充养元气,向上维持肺的正常生理功能,即吸收自然清气以便下充元气。所以在《黄帝内经》中认为脾胃为脏腑之本[4]。李东垣认为人体不论外感内伤发病都源于气不足,而气不足是由于脾胃之气亏虚导致的,在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中指出“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”。

人体中的气分为很多种,而不论元气、中气、营气还有行于脉外抵御外邪的卫气都与脾胃之气密切相关。所以说脾胃不仅可以治疗内伤病,同时也是外感病诊疗的关键。

2.2 脾胃为气机升降的枢纽气是构成人体及万物的本源物质,而气机指的是气的运动,气机的主要表现形式为升、降、出、入4种。《黄帝内经》中指出:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”,体现了气机对于维持人体生命活动正常运行具有非常重要的作用。

脾胃立于中焦,升则上济心肺,降则下布肝肾。脾的升清以及胃的降浊,是人体重要的新陈代谢活动。所以说脾胃为气机升降的枢纽。李东垣在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉》指出:“饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者也。升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而出,乃浊阴为地者也”。

3 脾胃内伤论

脾胃内伤理论指脾胃失调,是众多疾病发生的根源。脾胃内伤的病因多为饮食不节、劳逸失常以及情志过极。中医学认为阴气、阳气、营血以及阴精等是维持人体机能的重要物质。李东垣指出脾胃不仅影响这些物质的生成,还可以影响这些物质发挥作用。其总结脾胃病的病机为:①四时调摄失常,损伤阳气;②阳气升发异常,谷气下乘肝肾;③少阳胆气不升,导致脾胃病;④心肺不藏四气或脾胃不藏五味,气机紊乱[5]。

脾胃虚弱都多见脉缓、倦怠嗜卧、四肢软弱无力、泄泻等症状。脾胃虚弱导致肺气虚表现为自汗气短,气虚发热、皮毛枯槁、毛发脱落等。脾胃虚弱导致营气虚,出现脉虚血弱的症状,而脾胃虚弱导致中气下陷、气化失常,会出现小便闭涩或赤黄短少的症状。现代研究指出,肠道菌群一定程度上与脾胃内伤理论有相关性[6]。肠道菌群的微环境平衡可保障脾胃生理功能的正常,肠道菌群紊乱与人体脾胃虚损的表现密切相关,而肠道菌群紊乱是脾胃内伤的生物学表现。脾胃内伤理论也可以用于肿瘤的治疗,随着现代对肿瘤的认知,临床不再以必须消灭癌细胞为最终目的,在患者的身体无法承受大型手术的情况下,可以选择与肿瘤共存。治疗思路以调补顾护脾胃正气为主[7]。

总而言之,脾胃虚损会影响气的生成和正常运行,还会引起人体气机升降异常。李东垣在脾胃病机上的讨论以“气”与“火”的关系异常以及气机运动异常为主,分为“阴火论”“火与元气不两立”以及“胆气春升理论”等。

4 阴火论

阴火在病理上的讨论最早源于《黄帝内经》中的“阴虚生内热”。李东垣的论著中多次提及“阴火”,但是并没有明确定义,后代医家对这个概念多有阐释和发挥,是李东垣脾胃学说的重要组成部分。

一般认为“阴火”是由脾胃虚损,元气不足或者气机升降失调而产生的。当脾胃生理功能出现问题时,脾胃的气机升降功能及水谷精微输布功能出现异常。普遍认为阴火的形成有以下3条途径:①气机升降功能异常,元气郁滞化火出现“阴火”;②水谷精微输布异常元气得不到补充和滋养,下焦肝肾发生虚损,无法凉润涵养阳气,导致“阴火”[8];③气血的生化以及气机的升降出现问题,全身脏腑功能异常,造成病理产物生成停滞、堆积等变化,进而出现“阴火”证候。阴火临床多表现为脾胃的虚损、脾胃的气机升降失调以及所侵扰脏腑的火热症状,以脾胃内伤、元气不升以及阴火上冲为特点。

现代医疗多对“阴火”理论进行讨论。陈梓越等[9]认为阳气未行其道反入阴分是产生阴火的原因。多因“脾胃虚衰,气机失调”为病机,治疗以补养脾胃、清泻阴火为主,并在治疗中针对出现的实热症状使用黄连、黄芩等清热药物。赵心华等[10]提出从发病的角度来看,阴火,是区别于外感之火热证候的内伤发热,属于《黄帝内经》中的“壮火”。病机是脾胃虚衰、气机升降失调,下焦的相火不居其位,上乘脾胃所至。并且认为阴火的本质是气虚发热。苏麒麟等[11]认为“阴火”症状的产生与饮食、劳役、七情有密切的关系。脾胃之气虚弱,后受饮食劳役七情所伤,脾胃与中气愈加虚弱,阴火益重,脾胃之气愈加衰弱,其认为“阴火”的本质是恶性的病理循环。

阴火论在临床中多有应用。程增玉等[12]认为燥痹的产生可以类比阴火的病理机制,病机为脾肾亏虚,瘀血内停,所以在治疗上借鉴李东垣培补脾胃、兼护肾精,同时养血生津润燥、行气化瘀解毒治疗干燥综合征。李奕等[13]认为,为肿瘤提供生长营养的新生血管增生没有节制,在体内形成了适应肿瘤生长的微环境,与阴火理论中病理性的内伤之火燥热亢进异曲同工,认为应用阴火理论中气与火相制约的关系,可以培补元气制衡阴火妄动,干预阻止为肿瘤输送营养的新生血管形成。尹样样等[14]认为糖尿病胃轻瘫的基本病机为脾胃虚损,气机升降失调。脾胃虚损,阴火妄动是导致糖尿病进一步发生、发展的病机。在治疗中可以参考李东垣补益脾胃、清泻阴火、升举阳气等的治则。

5 火与元气不两立

“火与元气不两立”理论源于《黄帝内经》,它主要表明了元气与阴火之间相互制约的关系。脾胃健、元气充则阴火自降,而饮食不节、劳逸失调以及七情过极会导致脾胃功能衰弱,从而出现元气不足,最终导致阴火亢盛,且反过来攻伐元气[15]。它体现了气与火相互制约的关系。

元气的虚弱会导致阴火的亢进。阴火妄动,壮火食气会进一步导致元气虚弱。元气虚弱的主要机制分以下4种:①脾胃虚弱,元气充养渐衰;②脾胃气机升降功能下降,直接导致元气虚弱郁滞;③脾胃气机升降功能失调,导致周身脏腑功能的异常,从而间接导致元气郁滞;④中焦运化功能失调,谷气水湿无法正常运化下流肝肾,导致元气郁滞。由此可见,元气虚弱就会导致气机的郁滞,而阴火也随之发生[16]。

临床中多有应用“火与元气不两立”理论,通过“元气”与“阴火”之间的关系,培补元气,制约阴火妄动。石霞等[17]认为“火与元气不两立”理论可以运用于稳定期支气管扩张症的治疗,指出稳定期支气管扩张症的主要病机为元气虚弱,阴火亢进,并且认为临床治疗以补脾升阳,培元泻火为主,兼以消痰散瘀。黄娅等[18]认为元气的亏虚会导致肿瘤恶性病变加重,而阴火无节制会推动肿瘤的恶性病变。认为可以活用“火与元气不两立”理论在临床中采用“培补元气、清泻阴火”的治则,运用助阳、豁痰、散瘀延缓肿瘤恶性病变的发展。罗璎等[19]提出痤疮发病的机制在于脾胃和肝肾的虚损,元气不充,则生内火。治疗时应该在治疗痤疮的方剂中加入补脾升阳、养阴散火的中药。

6 胆气春升理论

胆气春升理论是李东垣学术思想中的重要组成部分,指胆气具有春的生发作用,同时也具有升发阳气的作用。《黄帝内经》中记载:“凡十一脏皆取决于胆”,提出了胆腑的重要作用。在原文中认为胆对应“始春”决断阳气初升,可以使其他十一脏协调运行,可以疏泄调畅肝的气机。张仲景在《伤寒杂病论》中指出:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,小柴胡汤主之”。其“胆为中正之官”主决断,不偏不倚,可以用来纠正因为肝失疏泄导致的其他脏腑的气机失调。肝为刚脏,喜条达,肝气机郁结会克制攻伐其他脏腑,比如木火刑金导致咳嗽,肝火犯胃导致恶心、呕吐以及消化不良,或者肝失疏泄导致的阳痿等都可以选用小柴胡汤加减治疗[20]。

李东垣受到《黄帝内经》以及《伤寒杂病论》中少阳证的启发,在《脾胃论》中指出:“胆者,少阳春升之气,春气生则万物安,故胆气春升,则余脏从之,所以十一脏皆取决于胆”。胆气春升可以调畅少阳的枢机、协助脾胃的升降、参与三焦气化、调节元气的生成及升发阳气和降阴火等。《内外伤辨惑论》中提到:“谷气者,升腾之气也,乃足少阳胆,手少阳元气,始发生长,万化之别名也”。《兰室秘藏》中也有指出:“手足经同法,便是少阳元气升发也”,由此可见,人体中气机的升降出入,脾胃升降,三焦气化,阳气升发都需要胆气春升相助。在李东垣的著述及医案中的方剂多以升阳为主,常用醋柴胡、升麻、防风等风药[21]。

胆气春升理论在现代临床中也多有发挥应用,马丹等[22]总结胆气春升的生发和升清功能在脾胃病中发挥补虚、条达、降逆的作用,指导临床中慢性萎缩性胃炎的治疗。刘朋等[23]提出抑郁症的中医病机以气机的郁滞不畅为主。根据胆气春升理论,胆气可以育化阳气、升降气机、调畅情志,认为胆气春升理论可以指导临床抑郁症的治疗。傅榕等[24]认为使用小柴胡汤可以调整全身气机且不伤正,可以用来防治肿瘤,干预恶性肿瘤的转移。

7 脾胃病的治疗

李东垣在《内外伤辨惑论》指出:“外伤风寒,六淫客邪,皆有余之病,当泻不当补;饮食失节,中气不足之病,当补不当泻”。李东垣非常重视在诊断中辨明疾病的内外虚实,根据病因确立治法、治则,依据病机组方用药。比如李东垣受到了张仲景《伤寒杂病论》以及钱乙的《小儿药证直诀》的影响,在“阴火”的治疗中主张以补脾胃、升阳气、降阴火为主要原则,在根据疾病的具体表现灵活运用利水、理气、降心火等治疗方法。在临床中多用“甘温除热”以及升阳泻火的治则。并且认为恢复升降气机的关键在于升脾阳,以补脾胃泄阴火升阳方为代表。李东垣指出饮食内伤需要分开论治。饮者,以发汗和利小便为主。而食多以消导为主,治疗原则以消补兼施为主,常用枳术丸,用白术之甘温培补脾胃元气,其苦燥除胃中湿热;枳实既可以消痞闷又可以消胃中伤食;荷叶用来升胃气;烧饭协助白术温补脾胃之气。现代研究显示,枳实和白术的配伍具有促进胃肠的动力,降低内脏的高敏感性,修复胃黏膜等作用[25]。

李东垣强调临床用药要辨明病气的“有余”和“不足”。当患者出现伤食较重的情况,要根据患者体质酌情使用吐法或者下法等治疗方法,遵从中病即止的原则。不仅如此,李东垣非常注重四时的用药,根据四季气候变化进行药物的加减,当暑令湿胜之时为暑湿伤胃气,多用升阳散火汤、清暑益气汤等;当秋燥之时即“肺之脾胃虚”,常用升阳益胃汤治疗;当冬寒之时即“肾之脾胃虚”,多用沉香温胃丸等。

具体用药方面,李东垣推崇“苦味”与“甘味”的药物配伍使用。李东垣认为自然界有四季升降浮沉的变化,根据“天人一体观”思想,人体气机同样有升降浮沉的运动。甘属阳,苦属阴,二者配伍可以恢复人体气机运动[26]。临证用药多用甘温药黄芪、人参、白术、甘草等补中升阳、培补脾胃。升麻、葛根、柴胡等药物升脾胃阳气,引甘温药上行。风药如羌活常用以祛湿升阳;应用苦味药物比如黄柏泻阴火,黄连降心火,升降药物配合使用,恢复人体的气机运行。具有代表性的方剂有补中益气汤、朱砂安神丸、升阳散火汤、黄芪人参汤、调中益气汤、清神益气汤、半夏白术天麻汤等。

现代医学中创伤类与感染类的疾病都可以明确病因,为精准地用药治疗提供依据。但是随着社会环境以及自然环境发生变化,慢性病、重症的患者增多。比如代谢类疾病、循环系统疾病、功能性胃肠病以及各系统肿瘤等,临床治疗多以缓解患者的不适症状为主。而慢性病以及重症病情难治愈、易反复的特点造成了患者巨大的心理、身体以及经济负担,影响了社会的发展。

在中医学中,慢性病与重症属于“内伤病”范畴,自《黄帝内经》中就有相关的记载,为历代医家关注并且探讨,经过一代代累积,有大量的临床资料和文献记载,是现代医学临床不可多得宝藏。李东垣是第一位系统地区分内伤与外感的医家,是脾胃学说的代表人物。他对于疾病的论述、临床诊疗思路和用药特点对于今天的医疗活动,尤其是以慢性病和重症为主的“内伤病”具有非常重要的指导和指导借鉴意义。