钟广玲治疗肩痹经验总结

黎丁霜， 侯蕾， 曾扬， 欧静禧， 王文静， 袁宇， 罗志渊

（1.广州中医药大学附属第八临床医学院，广东佛山 528000；2.佛山市中医院，广东佛山 528000）

肩痹是以肩部疼痛和肩关节活动受限为主症的病证，多由正虚感邪或损伤所致[1]。有关肩痹的记载较多，如早在《阴阳十一脉灸经》中就有“肩似脱，臑似折”的描述；《素问·缪刺论》记载：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛”，认为肩痹是由外邪袭于足太阳经所致；至宋代王执中所著的《针灸资生经》，初拟“肩痹”之名。

钟广玲教授（以下尊称“钟老”）为国家级名老中医，第六批全国名老中医药专家学术经验继承导师，师从岭南骨伤名家陈渭良先生，在岭南李氏伤科流派的基础上，广博兼收，撷要取精，继承并发扬先哲的证治之法，在实践中传承并创新[2-3]。钟老认为，“凡痛者，皆为痹”，现代医学的“肩关节周围炎”“肩袖损伤”“肩关节手术后疼痛”“肩峰下撞击综合征”“肩关节滑囊炎”等疾病皆可按“肩痹”论治。钟老治病注重中医整体观和辨证论治，强调辨病与辨证并重，内外治法并举，提出“治痹重肝肾，劳伤从瘀论，杂病从痰湿，气血并调，内外兼治”的学术观点。以下对钟老治疗肩痹的思路和经验进行总结与分析。

1 肩痹的病因病机

肩痹病因不外脏腑气虚，外感淫邪，跌扑劳损；病机以肝脾肾亏虚为本，风寒湿热为标，伤于气血，内生痰瘀，总属本虚而标实。

钟老认为，肩痹之形成与肝脾肾三脏功能失司有关。或因年老而肝肾之先天精气已损，脾胃之后天运化已颓，腠理疏而肉不牢，是以先天不足，后天失调，积虚成痹；或因七情内伤，情志郁结者内伤于肝，损耗气血，过忧过思者伤于脾，加重气血内耗，则周身不适发为痹；或因饮食不节，偏嗜寒热，伤于脾胃者，使后天之气不达四末，亦可致痹。肩痹之新发多以风寒湿外感为诱因。风、寒、湿、热邪气候隙入阴，闭而留滞，构肩颈之灾，内外交侵，正邪纷争，发为痹痛。如《景岳全书》有言：“虚邪之中人也，留而不去，则为痹”。此外，亦有不因气虚而病生于外者，如跌扑打挫，使经络气血郁滞，筋气绝断，气滞而血瘀，发为痹痛；或经久劳而耗气伤血，筋惫不能举，发为痹痛。

肩痹之病性特点为本虚标实，以虚为本，常虚实错杂。乙癸共司筋骨，肝肾不足则筋骨易受邪；脾藏营，营出中焦化赤为血，脾虚则气血不运，无以荣筋骨[4]。肝脾肾三脏之气虚，病之本也，先后天并损，气血难循周身，不营四末，肌肉筋骨失养成痹。钟老认为，人之正气盈则邪气无所干，体虚卫阳有缺，腠理不密，外邪方有可乘之机。后天不足，卫气失生化之源，腠理开阖失调，风夹寒湿袭上，使卫气郁滞，三邪杂糅留滞肩臂而发疼痛；或邪风深袭骨缝，与湿稽留化热，发为风湿热痹。是以外邪之为痹，非限于表也，里虚为本。

劳伤者，初受于皮肉，积年历久，迭损筋骨，内伤脏腑，气血纠结，使筋惫难舒，发为痹痛，疏通则缓，遇劳复发。是以经劳致损，非一日之外功，久损于内矣。

跌倒暴伤者，未伤脏腑，伤及五体，肩臑筋骨肌肉之气绝断，无以摄血，血溢脉外而成瘀；肝之经气壅于断端，肩臂津液不布而生肿胀；血瘀气滞而生疼痛。

2 肩痹的治疗

钟老通过长期的临床实践，认为肩痹的治疗可酌情采用中药内服分型证治、中医外治、导引气功等疗法。中药内服的分型证治可与早、中、晚3 期相对应：风寒湿痹、风湿热痹、气滞血瘀三证以发病快、病程短为特点，多见于肩痹的早期；营血不和、劳伤筋脉两证多见于肩痹的中期；气血亏虚、肝肾不足因久病所致，可归属肩痹的晚期。

2.1 中药内服分型治疗肩痹

钟老认为，肩痹可分风寒湿痹、风湿热痹、气滞血瘀、营血不和、劳伤筋脉、气血亏虚、肝肾不足7型分别予以中药内服治疗。各型的证候特点、治法、主方及其加减运用如下：

2.1.1 风寒湿痹型 症见肩部沉重，疼痛剧烈，屈伸不利，逢寒加重，得温则缓，伴见畏风恶寒等寒象，舌质淡红，舌苔白厚、腻或不腻，脉弦滑。治宜祛风散寒除湿、益肾止痛，以自拟加减牛蒡子汤（主要由牛蒡子、鹿衔草、僵蚕、蒺藜、独活、姜黄、秦艽、白芷、桑枝、防风、徐长卿等组成）主之。寒湿夹痰者，予加减牛蒡子汤加白芥子、土鳖虫、海桐皮；寒盛者，予蠲痹汤加黑顺片、干姜、海风藤、连钱草、丹参；湿盛夹痰者予温胆汤加白芥子、桂枝、葛根、蒺藜。

2. 1. 2 风湿热痹型 症见肩部烦痛，伴口干口苦，舌红，苔白或黄厚、腻或不腻，脉弦滑数。治宜疏风清热祛湿、活血通络，以四妙散合五藤汤（忍冬藤、鸡血藤、络石藤、宽筋藤、广东海风藤）或以宣痹汤主之。痰湿交阻者加减牛蒡子汤加伸筋草、葛根；痰湿见情志不畅、胸闷不舒者加柴胡、蔓荆子、丝瓜络。

2.1.3 血瘀气滞型 症见肩痛如刺，甚者肌肤甲错，或手足不温，或暮卧难安；舌暗红或舌淡暗，两边或见瘀点，舌苔薄，舌下脉络迂曲；脉沉细涩。治宜活血散瘀、行气止痛，方予身痛逐瘀汤。痰瘀互结者以加减牛蒡子汤加宽筋藤、海风藤、全蝎、蜈蚣治疗。

2.1.4 营血不和型 营出中焦，受气取汁，化赤为血，营气与血同行脉中以充四末、注脏腑。意舍于营而脾藏之，魂舍于血而肝藏之。营血不和实为瘀血去而未尽，肝失疏泄，脾失健运，中、下焦不通，肝脾失和[5]。

营血不和型肩痹症见肩痛隐隐，延绵不绝，周身乏力，纳呆食少，夜寐不安，舌红或淡红，苔少，脉沉细。治宜益气疏经、和血通痹，以自拟舒络汤（主要由粉威灵仙、粤丝瓜络、忍冬藤、海桐皮、络石藤、红毛五加皮、宽筋藤、钩藤组成）主之。

2.1.5 劳伤筋脉型 症见肩痛隐隐，或活动至特殊体位而痛，休息可缓解，遇劳则加重，甚者痛连颈臑，肩不能抬，舌淡红或伴瘀点、瘀斑，苔薄白，脉细紧或平。治宜疏肝补肾、通络止痛，以自拟方活血通络汤（桑寄生、桂枝、熟地黄、独活、川芎、秦艽、甘草、威灵仙、牛膝、当归、海风藤）主之。

2.1.6 气血亏虚型 症见肩颈臑酸痛，关节屈伸乏力，或活动引痛，面色淡白或萎黄，或见发热烦渴、头晕目眩、心悸失眠；舌淡白，舌质嫩，舌体胖或不胖，苔薄或无苔，脉弱。治宜益气补血，方选黄芪桂枝五物汤合八珍汤加桑寄生、桑枝。偏气虚见面色少华、头晕、乏力者，倍黄芪；偏血虚见面色 㿠白、爪甲不荣者加赤芍、鸡血藤、丹参；若舌质淡暗，或舌面两侧散在瘀点，或舌下脉络迂曲，脉细涩，则以黄芪桂枝五物汤合活络效灵丹主之，或加海风藤以通络止痛，或配桑寄生补益肝肾，或伍鹿衔草以强壮筋骨。

2.1.7 肝肾不足型 症见肩臂痛为主，或伴关节活动受限、引痛；舌质淡红，舌苔薄白或黄，脉沉细。治宜补益肝肾、通络止痛，以养血柔肝汤（由制何首乌、生地黄、当归、白芍、麸炒枳壳等药物组成；为佛山市中医院的协定方）加桑枝为主方，或以加减独活寄生汤（去独活加羌活、桑枝、鹿衔草、广东海风藤）主之。患者偏阳虚见手足不温，面色无华者，加黑顺片、干姜、桑寄生；偏阴虚见虚烦不寐、舌红苔少、脉细数者，加熟地黄；肝血不足见双目干涩、视物昏聩者加熟地黄、路路通、黄芪；兼见气阴两虚者加墨旱莲、鹿衔草。若伴上肢麻痹者，柴葛解肌汤主之；若麻木重于痹痛者，另予四虫散（蜈蚣、全蝎、土鳖虫、地龙各5 g）。

2.2 中医外治法治疗肩痹

治疗肩痹的外治法有中药外敷及中药外洗。外敷药物根据肩痹的寒热新旧之性而拟定：肩痛重着，遇寒加重，得热可舒者以温经玉龙散外敷；肩痛剧烈，烦渴咽干等热象明显者，以天柏金黄散外敷；新伤而刺痛拒按者，予九味散瘀贴膏外用；陈伤而疼痛轻且持续者，或寒热表现不明显，或皮肤易过敏者，予李广海跌打祛风膏外用。用法：贴敷于痛处，每日1次，每次6 ～8 h。

治疗肩痹的外洗药物依其病程长短而选方：早期予以舒筋洗外用颗粒（洗一方），中期予以通络洗外用颗粒（洗二方），晚期予以温经洗外用颗粒（洗三方）（规格：袋装颗粒，每袋6 g，6 袋/盒）[6-8]。用法用量：清洁局部皮肤后，以1 200 mL温开水溶化一包颗粒药物，将毛巾（或纱布）浸入，充分浸泡后稍拧去过剩水分，重复热敷肩部；每日1 ～2次，每次30 min左右。

以上外敷及外洗药物皆为佛山市中医院院内制剂。

2.3 简式导引治疗肩痹

钟老认为，治疗肩痹除采用药石以外，尚可采用导引身动助气血之行[9]。基于多年临床实践，钟老自创健侧协动式、交替抬臂式，每遇肩痹不能抬者，必授之于患者，并嘱患者勤练习。其练习方法如下：

健侧协动式：健侧手心向上，患侧手掌虚握，拇指向上叠于健侧手掌，屈肘沿顺时针方向缓缓用力平推，平推3 圈后再按逆时针方向平推3 圈，如此重复动作。

交替抬臂式：双脚打开与肩同宽，双臂自然下垂，右臂带动右掌沿体侧缓缓用力旋转划弧向上推出，至手臂上举伸直，手掌朝天，然后下落，同时左臂向上，式同右臂，唯左右相反。

《医学衷中参西录》认为，“人身之气壮旺流行”则痹与瘀滞不治而愈。钟老所创的交替抬臂式导引法即可调动人身之气血。手之经脉与胆经、阳跷脉相交，其中阳跷脉主司运动与眼睑开合[10]。勤练此法有助于通阳跷之经气，疏肝理脾，调动气血，裨益无穷。

3 验案举隅

3.1 病案1

患者方某，女，66岁，退休。2022年3月9日初诊。患者自诉反复右肩关节疼痛4年余。诉晨起时口干口苦，纳眠尚可，二便调。查体：右肩关节无明显肿胀、畸形，局部皮肤完好，肤温如常，右肩前关节间隙压痛，肩关节上举、背伸活动受限。舌质淡红，舌苔黄，脉细滑而数。

诊断：肩痹病，证属风湿热痹。予加减牛蒡子汤治疗，处方用药如下：白茅根、忍冬藤、桑枝各30 g，海风藤20 g，牛蒡子、威灵仙、蒺藜、姜黄、丝瓜络各15 g，橘络、僵蚕各10 g，甘草5 g。共7 剂，每日1剂，水煎，煎取药汁约400 mL，分两次于早晚常温服用。予洗三方外用颗粒外洗，外敷李广海跌打祛风膏，并指导患者功能锻炼。

2022年3月16 日二诊。患者诉右肩关节疼痛减轻，纳眠佳，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉如前。在初诊方基础上加葛根20 g，煎服法同前。外治法及功能锻炼亦同前。

2022年3月23 日三诊。患者诉症状基本缓解，无特殊不适。舌淡红苔薄，脉细滑。再服中药1周以巩固疗效。后随访患者，诉未复发。

按：本病案患者年老本虚，痰湿内存，复感风邪夹湿热外袭，阻滞经络，不通则痛。舌淡红苔黄，脉数皆偏热象，肩臑重不能举、脉滑则为湿困。治以清热祛湿、活血通络之法，以加减牛蒡子汤为主方治疗。以牛蒡子汤去鹿衔草、独活、秦艽、徐长卿，加白茅根可补劳伤虚羸，除胃肠客热；加橘络、丝瓜络以通经络滞气、祛内外积痰；加甘草以加强清热解毒之功，兼补脾缓和止痛。

3.2 病案2

患者梁某，男，70 岁。2022年8月3 日初诊。主诉：跌倒致右上肢疼痛5个月。患者于5个月前不慎跌倒致右手、右手臂、右肩部肿胀疼痛，当时无昏迷，无头晕疼痛。曾于外院就诊，现右手及右肩部疼痛反复，伴右手麻木感，为求进一步治疗而来诊。刻下症见：神志清楚，面色少华，无发热恶寒，右手背侧及掌指关节轻微肿大，局部肌肉萎缩，轻压痛，右手指关节屈伸活动明显受限，正中神经牵拉试验阳性，指端血运好；右肩部未见肿胀，外形尚好，肩峰前下方轻压痛，肩关节外展、外旋、抬举轻微受限，活动引痛。舌淡红，舌间有裂纹，苔黄，脉滑。纳眠一般，二便调。患者血沉、风湿四项等指标无异常。X线检查提示：（1）右手骨质疏松；（2）头颅盖骨未见明确骨折征象。

诊断：肩痹病，证属肝肾不足。予蠲痹汤加减治疗，处方用药如下：黄芪、牛大力、桑枝、海风藤各30 g，鸡血藤、伸筋草20 g，乌梢蛇、赤芍各15 g，防风、当归、羌活、桂枝、姜黄、炙甘草、全蝎、僵蚕各10 g，蜈蚣3 条。每日1 剂，水煎，煎取药汁约400 mL，分两次于早晚常温服用。予洗二方外用颗粒外洗，并嘱患者勤练交替抬臂式。

2022年8月10 日二诊。患者诉疼痛明显缓解，仍有右上肢麻木感，胃纳及睡眠佳，二便调。处方于初诊方基础上加威灵仙、丝瓜络各15 g，共7剂，煎服法同前。其余治法同前。

2022年8月24 日三诊。患者诉已无明显疼痛，右肩关节活动明显改善，偶有右上肢麻木。效不更方，再服1周以巩固疗效。后随访患者，诉未复发。

按：本病案患者跌倒后受疼痛折磨数月，寒热难辨，予蠲痹汤为主方，患者伴右手麻木感，加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、僵蚕，以虫类峻猛走窜之性通达周身经脉，配伍伸筋草、海风藤、鸡血藤、牛大力补血通经、强筋活络；羌活祛湿除痹，与桑枝配伍共同引药上行；炙甘草调和诸药，兼顾脾胃。

4 小结

钟老临证，四诊合参，重视舌脉，认为舌质应脏，苔应腑，脉应气血。治疗时重视三因制宜，年老者多脏腑气虚，遣方时兼顾脾胃；对年轻力壮者主张少施方药，嘱其自主运动而非依赖药石之效调动气血。

钟老认为，久病可成瘀，年老患者多见先天不足、气血亏虚，气不足则无以动血，血亏虚则无以化气，气血虚少不能动则成无形之瘀，遣方用药时重视藤类及虫类药物的使用，以通达周身经脉。一般每方施一至两味虫类药物。若他证夹瘀者，加蜈蚣、地龙5 ～10 g；如跌扑外伤见骨折骨裂者，加土鳖虫、乌梢蛇10 ～15 g；遇肢端麻木者，钟老另用一方，名曰四虫散（由蜈蚣、全蝎、土鳖虫、地龙各5 g 组成），予颗粒剂型，嘱患者将四虫散与所处汤剂同服，加强活血祛瘀、消肿散结之功，借虫类药的走窜之力来达到缓解神经症状的目的。若遇肩痹伴夜间难寐者，多佐以夜交藤15 ～20 g，既取其养心安神之功，也取其行经络、通血脉之效，瘀血得通，其痛得消，眠自安也。