谢晓华运用补托法辅助治疗迁延型阑尾周围脓肿经验

魏纯莉， 张子敬， 黄展明， 陈佳芸， 陈春香 （指导：谢晓华）

（1.广州中医药大学第一临床学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的并发症之一。根据阑尾周围脓肿的病程及临床治疗经过，可将其分为普通型和迁延型阑尾周围脓肿。大多数阑尾周围脓肿属于普通型，经有效抗感染治疗，或配合手术引流即可获得痊愈。另有部分阑尾周围脓肿患者，其化脓性感染可向腹膜后的腰大肌旁或腹膜外的髂窝腹壁扩散，形成腰大肌旁脓肿或髂窝腹壁脓肿，虽经抗感染和引流治疗，但引流口仍反复流脓，脓肿反复发作，迁延难愈，发展为迁延型阑尾周围脓肿。目前，临床上治疗迁延型阑尾周围脓肿主要采用抗生素治疗、经皮腹膜外置管引流以及必要时手术治疗。

迁延型阑尾周围脓肿患者的病程较长，长时间反复使用抗生素、反复置管引流，患者易出现疲倦、乏力、食欲不振、呕吐等不适症状。针对迁延型阑尾周围脓肿患者的此类临床表现，广州中医药大学第一附属医院外科主任医师谢晓华教授在以往临床运用通腑泻热法治疗腹部外科疾病[1-2]的基础上，提出腹膜外引流结合中药补托法治疗迁延型阑尾周围脓肿患者，以发挥中药内治法对迁延难愈的阑尾周围脓肿炎症反应和免疫功能的调节作用，促进患者整体机能的恢复，提高西医治疗的效果。现对谢晓华教授基于中医外科“内治与外治并重”思想，运用中药补托法辅助治疗迁延型阑尾周围脓肿的经验介绍如下。

1 迁延型阑尾周围脓肿的西医治疗概况

阑尾周围脓肿是由于阑尾化脓、坏疽穿孔，脏层腹膜和壁层腹膜及大网膜包裹并粘连所致[3]，其主要治疗方法为抗生素治疗和/或手术引流。手术引流包括腹膜外引流和腹腔内脓肿清除引流术。经抗生素治疗和/或手术引流后，大部分患者可获得痊愈，但仍有部分患者可能发展为阑尾周围炎症包块。对于阑尾周围炎症包块，在西医抗感染基础上，采用中药内服或者外用治疗[4-5]，可缓解患者症状和提高疗效。

迁延型阑尾周围脓肿的发生缘于部分阑尾周围脓肿的化脓性感染向腹膜后的腰大肌旁或腹膜外的髂窝腹壁扩散，形成腰大肌旁脓肿或髂窝腹壁脓肿，脓肿反复发作，迁延难愈所致。迁延型阑尾周围脓肿的产生原因涉及局部因素和全身相关因素。阑尾位置的多样性是导致迁延型阑尾周围脓肿的主要局部因素。当阑尾位于盲肠后位、盲肠外位或腹膜后阑尾时[6]，阑尾的化脓性感染易向腹膜后的腰大肌旁或腹膜外的髂窝腹壁扩散，形成腰大肌旁脓肿或髂窝腹壁脓肿，这是阑尾周围脓肿迁延难愈的主要局部原因。其次，阑尾炎症及脓腔微生物的持续性存在[7-9]、阑尾切除不全后残端阑尾炎或者阑尾残端漏[10]因局部阑尾解剖结构变形和局部炎症而难以闭合，致使细菌入侵周围组织，形成脓肿，这也是导致迁延型阑尾周围脓肿的局部因素之一。导致迁延型阑尾周围脓肿的全身相关因素有机体营养不良、合并代谢性疾病（如糖尿病等）以及合并免疫性疾病如硬皮病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎或强直性脊柱炎，特别是正处于激素和免疫抑制剂药物治疗中的患者或肿瘤化疗患者[11-12]。

迁延型阑尾周围脓肿的西医主要治疗手段有抗生素治疗、超声引导下经皮腹膜外置管引流及必要时可考虑手术清除深部坏死组织及脓腔。超声引导下经皮腹膜外置管引流可有效控制疾病进展。手术清除深部坏死组织及脓腔因脓肿清除手术治疗创伤大，术中具有导致周围肠管、输尿管或大血管损伤的风险，术后存在发生肠漏或瘘管形成而迁延难愈的风险，或导致脓肿再次形成等。

目前西医治疗迁延型阑尾周围脓肿以抗生素和引流为主。由于该病的阑尾感染病灶源头一直存在，且因腰大肌旁或髂窝腹壁组织疏松而感染易扩散，造成外科引流或手术清除不彻底，加之此类患者大多存在以上相关全身因素，局部病变与全身因素互为因果，致使单纯西医治疗疗效不甚理想，疾病迁延难愈。

2 补托法辅助治疗迁延型阑尾周围脓肿

迁延型阑尾周围脓肿可归属于中医学的“肠痈”“流注”范畴。肠痈为内痈之一。“肠痈”一词，首见于春秋战国时期的《黄帝内经·素问·厥论》，其曰：“少阳厥逆，机关不利。机关不利者，腰不可以行，项不可以顾，发肠痈者不可治，惊者死”[13]。该段论述提示在当时历史条件下，急性阑尾炎及其并发症一旦出现脓毒性休克，即为不治之症。中医治疗肠痈主要采用内治法的消法，方药有大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散等。

2.1 迁延型阑尾周围脓肿的中医病机与病证特点

谢晓华教授认为，迁延型阑尾周围脓肿虽属于内痈之肠痈，但其向腹膜后的腰大肌旁或腹膜外的髂窝腹壁扩散，从而形成阑尾周围的腰大肌旁脓肿或髂窝腹壁脓肿，具有肠痈及流注的特点，应归属于肠痈与流注范畴。其病因为肠腑染毒，但因正气不足，邪毒流窜，阻滞经络，气血凝滞，而使脓肿发于肌肉丰厚处的深部或髂窝部。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“诸家书云：流者流行，住者住也”[14]；《外科正宗·流注论》云：“夫流注者，流者行也，乃气血之壮，自无停息之机；注者住也，因气血之衰，是以凝滞之患……凡得此者，多生于体虚之人”[15]。由以上论述可知，流注类疾病，好发于平素体质虚弱、气血不足的患者，从现代医学角度而言，多见于免疫调节失衡、营养不良的患者。

根据迁延型阑尾周围脓肿患者的临床表现，其病证特点正如《灵枢·痈疽》所云：“夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数。寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣……”[16]。肠痈初起，气血壅滞，热毒瘀结，正邪相争，局部红肿热痛，属阳实之证。此时本应溃破排脓，正气载毒外出，或正胜邪消，肿疡消退，但若患者平素气血不足，脾气虚弱，加之脓肿反复发作，耗气伤血，正气受损，邪气不消，局部包块肿而不溃，外软内硬，按之即痛，或内软外硬，按之反不痛，成为外形属阳色反属阴或者色属阳而外形反属阴的半阴半阳之证。其症状如《医学入门》所载：“有半阴半阳证，似肿非肿，似痛非痛，似赤非赤，似溃非溃，脉数无力”[17]，亦如《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》所云：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓”[18]。若病程日久，伤脾及肾，肾精亏虚，阴损及阳，阴阳俱损，则会出现“烂筋”“伤骨”。故迁延型阑尾周围脓肿的病证特点为半阴半阳证；病机特点为本虚标实，脾气虚弱为本，热毒腐肉为标。

2.2 分期采用补托法辅助治疗迁延型阑尾周围脓肿

中医外科学中，根据疮疡初起、成脓、溃后3 个不同发展阶段，确定了消、托、补为总的外科内治原则。其中托法是指运用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则，此法适用于疮疡中期，即成脓期。托法分为补托和透托两种方法，补托法用于正虚毒盛，不能托毒外达的病证[19]。《黄帝内经·素问》提出：“人之所有者，血与气耳”“虚者补之”。气血之强弱，决定了正气的盛衰。疮疡患者若气血亏虚，加之疮疡毒势炽盛，此时治疗应以补益气血、托毒外出为主。另外，明代的外科学家陈实功认为，治疗痈疽患者，应内治与外治并重，内治重在补益脾胃、固护正气，所谓“人禀气血，疮赖脾土，须正气冲托”[15]。脾胃乃后天之本，气血化生之源，所以补托法之补益气血重在补益脾胃。

采用补托法治疗迁延型阑尾周围脓肿，一则可益气健脾，从而增强患者自身免疫力；二则可活血化瘀，以改善脓肿局部的微循环。补托法扶正托毒并施，针对患者的本虚标实之病机。《外科正宗》云：“托里则气壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，新肉自生，饮食自进，疮口自敛”[15]。但迁延型阑尾周围脓肿患者，其脓肿部位较深，仅靠患者自身正气或者药力，无法托毒外出，运用中西医结合方法，利用现代医学技术局部精确置管引流，可使内痈和深部痈疽的溃脓载毒外出，使邪有出路，为辨证应用内托法治疗创造了条件。

运用补托法治疗迁延型阑尾周围脓肿时，需分期施治。迁延型阑尾周围脓肿属半阴半阳证，介于阴阳两大证的中间状态，属于正邪交争、转化的动态过程。谢晓华教授认为，阳证易消，阴证难愈，在治疗过程中，需注意其阴阳之协调，辨清阴证与阳证孰轻孰重，协调扶正与祛邪的关系，此为临床处方用药的重点，也是决定疾病转归的关键。

2.2.1 引流期以益气托毒为基础 迁延型阑尾周围脓肿患者置管引流或反复冲洗治疗后，若引出脓液减少，局部排脓不畅，或脓水较多，脓液清稀，或拔管后疮口流清稀脓水，疮口难敛，此时多见患者局部坚肿不消，经久不愈，同时症见神疲乏力、气短懒言、面色无华、脉细数等。此类患者，平素形体消瘦，气血不足，加之气滞血瘀，损耗脾胃，不能托毒外透，或脓毒外达不全，应遵循“内治和外治并重”“扶正和托毒并重”原则，在穿刺引流的基础上，可配合中药补托法治疗。内治以健脾益气托毒为法，补益气血，和营生肌，托毒外出，方选托里消毒散加减。托里消毒散主要由黄芪、当归、白术、茯苓、金银花、川芎、桔梗、白芷、皂角刺、白芍、甘草组成。其中黄芪益元气、健脾胃，当归活血养血，白术、茯苓健脾利湿，金银花、川芎活血行气解毒，桔梗、白芷、皂角刺托毒排脓、和营生肌，甘草、白芍缓急止痛。若兼见畏寒、手足不温、舌淡脉沉者，可在健脾益气托毒基础上温阳托毒，加入附子、肉桂温阳散寒，党参甘温补气以扶助正元；若患者因反复溃脓，耗伤阴津，并见瘀血内阻，致使阴津不能外达，“血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣”（《灵枢·痈疽》），出现肌肤甲错、烦躁、舌红少苔、脉数等证候，则加入竹叶、生地黄、麦冬以清火除燥、滋阴生津，熟地黄、鸡血藤以养血活血；若出现引流脓液稠厚，局部红肿热痛，甚至发热，舌红苔厚，脉数等，多因复感外邪导致脓肿急性发作，此时需配合西医抗生素治疗，同时加大黄芪、皂角刺、桔梗用量，加入蒲公英、薏苡仁以清热解毒、排脓消肿。

2.2.2 拔管期重在扶正托毒 迁延型阑尾周围脓肿患者采用置管引流治疗后，患者疮口在拔管后闭合，虽局部无明显外证，但患者易出现倦怠懒言、纳呆寐少、乏力自汗等，乃因脓溃毒泄后气血亏虚，阴阳失调，此时运用补托法应侧重于“扶正”，采用补益气血、养阴生肌之法，方药可选内补黄芪汤加减，及时补虚复元，防微杜渐。内补黄芪汤由黄芪、人参、肉桂、熟地黄、当归、川芎、麦冬、白芍、远志、炙甘草等组成。方中黄芪、人参补益脾肺，生肌敛疮；肉桂温阳散寒、通畅气血，合黄芪温补阳气；熟地黄滋阴养血，合黄芪益气养血，生肌敛疮；当归、川芎养血活血，行滞通络；麦冬、白芍滋阴养血；远志宁心安神、疏泄壅滞；炙甘草调和诸药。诸药合用，气血并补，扶正生肌，所谓“正气存内，邪不可干”。否则，瘥后稍有不慎，极易复感外邪，导致脓肿反复发作，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。

此外，迁延型阑尾周围脓肿患者平素日常调护需注意健脾护胃、补益扶正。肠痈的发病归于脾胃失调、湿热蕴结。从中医的角度来看，迁延型阑尾周围脓肿属半阴半阳证，其病程迁延的病因乃因湿邪黏滞易伤阳气所致。《素问·至真要大论》认为，“诸湿肿满，皆属于脾”[14]；脓液为气血所化，化脓溃脓是机体正气抗邪祛邪的表现，而脾胃是后天之本，气血生化之源，即所谓“疮全赖脾土”[15]。故迁延型阑尾周围脓肿治疗除了运用中药托补法辅助治疗外，日常饮食需注意健脾护胃、补益扶正。患者可根据其具体情况，采用适量人参、党参或黄芪等炖水服用，以补益气血；适量运动，增强体质，以促进疾病的愈合。正如《外科正宗·流注论》所论：“患者又当慎起居，戒七情，远寒就温，俱可保全”[15]。

3 病案举例

患者李某，男，29 岁，2022年2月9 日入院。主诉：反复腹痛2 个月伴右下腹溃脓、低热1 d。现病史：2021年12月29日患者因腹痛伴发热、呕吐于外院诊断为阑尾周围脓肿，予抗感染药物治疗后好转，2022年1月15 日再次出现发热、右下腹肿块疼痛，遂于外院以“阑尾炎周围脓肿”住院治疗，行超声引导下经皮腹膜外穿刺置管术引流，予甲硝唑腹腔灌洗，症状好转后带管出院。2022年2月1 日晚患者又出现发热、右下腹疼痛，同时引流管有黄色黏稠样脓液渗出，再次于外院就诊，以抗生素腹腔灌洗等治疗，症状好转后拔除引流管出院。2022年2月9日患者第四次出现右下腹疼痛，轻度发热，予本院收入住院治疗。入院时症见：患者神清，精神疲倦，形体消瘦，腹部肌肤甲错，手足不温，纳一般，眠可，二便调。舌淡，苔白腻，脉沉弱。查体：腹平坦，右下腹穿刺口有少许黄色黏稠样液体渗出，穿刺口内侧可触及一包块，压痛；余腹部软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。2022年2月9日彩超检查提示：右下腹实质性混合性包块。

西医诊断：阑尾周围脓肿；中医诊断：肠痈（半阴半阳证）。西医以抗感染、重新穿刺置管引流、引流管冲洗等治疗。中医治法：健脾益气、温阳托毒；方选托里消毒散加减。方药组成：白术15 g，茯苓15 g，党参30 g，炙甘草6 g，陈皮9 g，当归10 g，皂角刺15 g，白芷10 g，黄芪30 g，熟附子10 g（先煎30 min）。每日1剂，水煎至200 mL，分两次于早晚饭后服用。再采用人参10 g 另炖，代茶饮。连服1周后，患者精神转佳，引流管无明显渗液引出，复查彩超示右下腹包块明显缩小，肌肤甲错较前缓解，胃纳增多，眠可。引流口置换细管后出院。嘱其平素注意饮食，补充营养，适量运动，注意休息，门诊随诊辨证调理。

2022年3月1 日，门诊复查，自诉因工作原因，饮食不调，起居失常，右下腹引流管再次出现较多灰白色黏稠脓液渗出，无发热。予中药辨证调理（托里消毒散加减）及门诊引流管冲洗等对症治疗，嘱其自炖人参另服，注意补充营养。后继续门诊随诊，未见症状加重，于2022年3月16 日拔除引流管。随访至2022年7月，患者腹痛、右下腹反复溃脓、发热等症状均未见复发。

按：结合本病案患者的病史、症状以及舌脉，可辨病为肠痈，辨证为半阴半阳证。此患者病机较复杂。患者既往于外院行甲硝唑腹腔冲洗治疗，虽疗效迅速，但病情顽固而易于复发，彻底治愈存在一定难度。阑尾周围脓肿，初期属于“阳实之证”，故出现反复腹痛伴发热、呕吐；病情迁延不愈，且患者平素形体消瘦，气血不足，更因抗生素寒凉之品的反复应用，终致正虚毒滞，发为流注，正邪消长，阴阳转化，而成半阴半阳之证，出现精神疲倦、腹部肌肤甲错、手足不温、舌淡、脉沉弱等气血不足之证候，其治法当采用托补法，益气健脾以托毒。出院后，患者因劳累，病情再次反复，嘱其慎起居、益气血，以达到气血调和、阴平阳秘的状态，不致病情反复。