业财融合背景下的公立医院收入精细化管理——以A 三级公立医院为例

温梦圆 赣州市人民医院

在“互联网+医疗”背景下，人们习惯的人工窗口办理收费、退费结算，排队时间长，就医体验感差，现在早已转变为使用自助支付、移动支付、诊间支付、处方支付、腕带支付等多种支付渠道办理结算，缓解了人工窗口的资金结算压力，充分实现了让信息“多跑路”，让患者“少跑路”。这些简单、快速的结算手段是惠民便民的重要举措，提高了收费效率，也给医院带来了新挑战，其在收入管理上亟需创新举措来适应新变化。据统计，在三级公立医院中医保结算资金占比达50%～60%，大部分患者都选择线上扫码支付。移动医疗合作范围不断扩大，不仅有效减少了患者就医等待时间，而且能够优化就医流程，提高医院服务效率，打通公立医院长期存在的“堵点”。

一、公立医院实施收入精细化管理的重要性

（一）收入管理是医院发展的前提与保障

医院收入是指医院开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。医院收入基本上是医疗收入，开展医疗服务活动取得的收入一般包括门诊收入和住院收入，医院财务制度要求医院加强收入管理和监督，严格执行国家物价政策，建立健全收费管理流程及收入内部控制管理[1]。

（二）收入管理模式从粗放管理转变为精细管理的新要求

医院收入管理包括收入稽核、资金对账、收入核算、内控管理等，收入类别繁多且各类资金进账方式不一，涉及岗位配合较多，要求医院必须从粗放的管理模式向精细化管理转变。医院应在各类日常工作中保证规范化，在财务管理上强调精细化，财务部门应与相关部门一起讨论，重新梳理收入管理的流程；重新改造门诊、住院收入结算报表；清晰认定每个收入相关工作岗位职责；完善医院收入管理的相关制度；加强报表数据与银行实际进账数的稽核等。

（三）业财融合是医院财务管理的发展趋势

业财融合是财务管理的发展趋势，医院要做到经济业务内容与财务管理相结合，让财务管理更适应目前的医院运行情况，强调统一发展，立足发展全局，将其切实转化为推动医院高质量发展的依据。有针对性地查摆目前医院财务管理中不合实际的问题，其中包含资金安全方面。“互联网+医疗”成为当下医疗服务健康发展的新契机，且新医改后，在移动支付安全可信公共服务平台的支持下，医疗费用移动支付结算彻底颠覆了传统的支付模式。收入管理作为医院财务管理的首要环节，必然要适应环境发展要求，让经济业务与财务管理实现更好的融合。

（四）医院多种收入渠道下的风险增加

自助机及线上收费开通后，医院收费结算信息化程度高，同时增加了收入管理的控制风险。这些线上收费及自助收费在与信息系统对接的过程中，信息人员缺少会计核算知识，也会导致漏计医院收入。在收费信息化建设中，由于收入会计缺少技术层面的知识架构，对统计结构缺乏了解，比如在核对单边账时，收入会计认为是患者多交款或者少交款，不会联想到系统缺少对收费、退费数据的统计，从而虚增、虚减医院收入，不能保证数据的真实性、完整性。一般窗口收费员结账时，发现报表不平，会通知信息技术人员查询差异原因，调整报表。这反映出信息技术人员可随意调整报表且不需要经过审核。此举不符合内部控制的要求，应加强制度控制，加强HIS 和财务核算的连接，保障数据准确无误。

二、医院收入管理存在的问题

（一）门诊、住院收入报表中支付场景和支付方式混淆且支付方式不清晰

目前医院的缴费途径随处可见，支付方式形式多样，这对医院收入报表的统计有着更高的要求，例如在医院门诊、住院收入报表统计中，微信收款是支付方式，而微信公众号则是支付场景，在特定支付场景中存在多种支付方式进行缴费，所以报表不能将微信付款与微信公众号混淆，类似将支付宝与支付宝生活号混淆。各类支付场景之间由于进账银行是一样的，报表也会合并数据，例如微信公众号包含了互联网医院的数据，患者在微信上使用互联网医院缴费的数据也未拆开统计，容易造成漏记收入，不能真实反映医院的收入情况。

（二）对门诊、住院预交金的管理较薄弱，存在内控风险

在医院门诊收入报表中，院内账户的充值缴费采用的是预交模式，即患者在窗口收费、诊间收费、自助机上可使用微信、支付宝、聚合支付等方式，先把消费金额预充到门诊卡内，再使用门诊卡内的院内账户进行缴费。但医院在进行报表统计时，把预交模式与非预交模式的金额完全混合在一起统计，无法分清楚支付方式，造成对账困难。院内账户是倒推出来的金额，没有单独核算，而且没有完整的报表。在住院预交金核算中，门诊、住院收费员只核销人工窗口收取的预交金票号，不核销自助机、腕带付等其他非人工渠道收取的预交金票号，很可能存在信息技术人员对预交金数据进行自行修改的行为，这会对医院利益造成损失。

（三）收费员交账不及时，与财务收入会计联系不紧密

在医院的组织架构中，收费员属于价格管理科，收入会计属于财务科，二者分别在不同的行政职能科室。在目前的收入管理流程中，二者结合不够紧密，制度上要求门诊、住院窗口收费员当日提交上一日的收入报表、银行缴款回单给价格管理科办公室进行登记，再交由财务科出纳核对现金进账单，出纳汇集每月连续10 天给收入会计进行稽核，并登账。在整个流程中收入稽核不够及时，往往容易出现时效性问题，当收入会计发现报表不平等问题后，基本上距离报表交账日期差了好几天，处理效率及效果都不佳。在门诊报表中，收费人员并没有将当日所有收入通过医院信息系统进行结账并打印结算报表，也没有将当日收取的现金及有关票据缴存到医院银行账户。收费员仅关注人工收费的核对，不核对自助机、线上等其他结算方式，每天缺少完整的报表支撑医院收入的核算。

（四）财务收入会计与结算业务脱节，容易造成账目混乱

收入会计能够准确进行财务核算及对账的前提是理清各种收费渠道的进账方式，这就要求收入会计应全面掌握各种收、退费的流程、方式。前几年，某医院开展了床旁结算退出院余款，因收入会计不了解结算流程业务，导致该退款账务处理与业务实际不符，在核对患者床旁结算退款与银行退款中，发现存在有些出院患者的余款并没有返还至银行卡上，而是退在门诊账户后现金退给病人或者出现冻结款。在病人办理入院的流程中，病人可以使用出院的院内账户缴纳住院预付金，院内账户的使用混乱，在门诊、住院结算中交叉使用，造成该方式对账困难，从开始使用时就没有单独进行会计核算。这暴露出收入会计报表业务能力欠缺，对收入报表结构、结算业务流程、结算资金去向没有进行归纳总结。

（五）线上支付单边账数据异常，支付方式多造成对账困难

收入会计根据核对流程，核对结算门诊、住院报表中各个支付场景的现金、微信、支付宝、聚合支付、POS/MIS 刷卡等与银行的实际收款，在每月手工核对单边账的过程中，经常发现报表数与银行账户进账数差异很大。基于报表数，收入会计只能核对每天的差额，同时与信息科配合进行核实后也未确定每一笔的支付状态，导致长期挂账未处理。在患者通过第三方支付工具进行交易的过程中，资金在患者账户和医院账户之间流转会产生一定的时间差，医院在第三方平台上会产生一定的在途资金[2]。收入会计没有做到日清日结，按月核对单边账，会造成对账困难、不及时等问题。人工窗口单边账处理较为及时，但是自助机单边账出现无人问津的情况，收入会计与信息科沟通和交流不足，没有明确长短款处理流程，导致患者就医体验差。

三、改进措施

（一）优化每日交账流程

当天门诊、住院收费窗口收入报表应于次日10 点交至出纳，出纳核对现金流，核对后再交给收入会计。收入会计当天核对前一日的结算报表，主要核对报表数据的逻辑结构，包括线上支付场景各类支付方式的结算报表、床旁结算退患者出院余款明细表、患者原路退回明细表、保险公司转账给患者上账明细，核对患者欠费、欠费补缴明细等；若发现差异，需要信息科专业人员查明原因，优化系统，配合处理，避免逾期核对且发现问题不及时，导致事后调整报表、处理问题困难。

（二）设计改造报表结构，取消门诊预交模式

为了清晰准确地对医疗资金，各种支付场景、支付方式进行分类，应明确各项资金收入的来源。财务科应与信息科、价格管理科沟通，逐步取消自助机预交模式，且减少交叉使用住院、门诊院内账户。把院内账户中的支付方式明细拆开，以便更清楚地反映每一种支付方式的金额。根据预交程序准确提供门诊账户预交金充值明细，分别统计各个支付场景和各支付方式充值到院内账户的资金。目前还存在门诊收入报表中根据收入总额来倒挤院内账户余额的现象。财务收入报表决不能倒挤数据，而应根据门诊充值、使用、清账业务进行账务处理。

（三）深入学习创新结算流程，加强事前管理

改善患者就医体验是医院发展的目标，为了方便患者，上线新的结算业务是对收入会计的挑战，其需要厘清账务关系，梳理报表结构，收费、退费流程会发生更新及改变，这必然会导致报表不适用于现状的情况。收入会计应及时捋顺流程，与窗口收费处沟通后尽早提出收入报表的调整内容。收入会计应根据每笔资金的去向单独增设新会计科目进行核算，并在每月及时查看冻结款是否转走，每月有变化都应进行财务结转。

（四）设置收入稽核岗位，加强收入对账，确保资金安全

为保证资金安全，应设置收入稽核岗位，辅助收入会计核对账务。人工窗口汇总收入报表交至收入稽核会计后，收入稽核会计根据报表中每种支付方式应进账的金额，将其与银行回单或电子银行流水进行核对，做好审核报表的工作，根据回单验证财务报表编报数据与信息系统后台数据是否一致。应加强住院收入管理系统内部双重核对，即账款核对和账表核对，设置收入管理复核岗，加强监督[3]。尽早发现短款问题，避免长时间挂账不处理。如果存在短款，收入稽核会计应及时向信息科反馈并查明原因，明确责任，收费员负责追回短款。杜绝依赖信息化操作，加强与信息科的沟通交流，及时复核、纠错，并积极处理长短款问题。

（五）利用综合对账平台核对各种支付方式长短款

搭建第三方综合支付对账平台，使对账信息化，自动核对各类渠道单边账。统一支付对账系统是在医院全场景、全渠道下的智慧支付平台，基于患者支付方式、医疗结算场景和财务管理要求，有助于医院业务与财务深度融合，构建诊疗收入全过程的支付体系，实现各种支付方式的综合集成，从各类收、退订单，账单管理等方面强化医院收入精细化管理，覆盖面广，完成全渠道的升级改造，实现对账全面、及时、准确，提高工作效率。该系统便于医院及患者及时处理异常，避免了事后医院追缴资金、患者追要退费的情况，减少了医院资金的流失[4]。推进智慧医疗的建设，能够显著提升患者支付体验与服务获得感，显著提高医院财务的管理效率。收入稽核会计可自动从支付渠道、HIS 获取对账单，与平台账务进行三方自动对账，登录平台即可查询每天的对账结果，减少财务压力，方便集中处理，既处理了以前年度只能核对总账、不能区分各类场景下各种支付方式产生的订单，也解决了无法获取长短款订单的具体患者名单、造成长期挂账的历史遗留问题。持续推进统一支付对账系统建设，可提高收入会计运用系统核对单边账的能力，促进医院人财物管理科学化、规范化及精细化。

四、结语

重视收入精细化管理有利于提高患者收退费的服务能力。医院应分析医疗收入管理现阶段存在的问题，优化收入管理流程，加大收入管理力度，通过收入报表的升级改造、综合支付平台的持续推进等措施，降低窗口备用金使用的风险，让医院在财务管理上实现质的飞跃，加快达到国家区域医疗中心的要求。