针灸联合吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究

蔡 畅 王梦露 肖中兴

天津市宝坻区人民医院康复医学科 (天津 301800)

脑卒中多数因脑梗死或突发性脑出血造成，表现出高致残率、高病死率，可造成脑部神经功能损伤，往往患者预后不良。吞咽障碍属于脑卒中常见且严重影响生活质量的一大并发症，发病率高达30%-78%，部分在1个月内会有所缓解，但绝大多数存在长期吞咽障碍问题[1]。吞咽障碍不仅对机体营养摄入造成影响，导致营养不良，同时容易发生饮水呛咳等现象，进一步引发吸入性肺炎、肺部感染等并发症，危急生命[2]。此类疾病临床治疗方法较多，如感觉训练、药物治疗、电刺激治疗、导管球囊扩张等，其中吞咽康复训练是临床常用手段之一，能重建机体运动反射弧，改善吞咽肌力，以促进吞咽功能恢复，但单一治疗整体预后结果并不理想。吞咽障碍中医治疗历史悠久，不少文献典籍中有详细记载，现在临床脑卒中后吞咽障碍治疗中有较多应用，但具体治疗方案仍需进一步优化[3]。本研究结合2021年9月～2022年12月我院收治的36例脑卒中后吞咽障碍患者的临床资料，分析针灸联合吞咽康复训练方案的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院2021年9月至2022年12月收治的36例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象。

纳入标准：西医诊断参考第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，且经影像学检查证实；中医诊断依据《中风病诊断与疗效评估标准》；经视频吞咽造影检查证实为吞咽障碍；患者意识清醒，对研究内容知晓并征得同意。排除标准：重要脏器功能不全；预计生存期不足3个月；存在其他对吞咽功能有影响的疾病；血压过高，无法控制；合并严重心血管疾病。按照随机数字表法分组：对照组(18例)：男性12例、女性6例；年龄46～75岁，平均年龄(64.35±6.48)岁；病程2周-3个月，平均病程(1.32±0.33)个月；疾卒类型：脑出血5例、脑梗死13例。观察组(18例)：男性11例、女性7例；年龄45～74岁，平均年龄(65.68±6.69)岁；病程2周-3个月，平均病程(1.58±0.41)个月；疾卒类型：脑出血4例、脑梗死14例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。在医院伦理机构审批下开展此研究。

1.2 方法对照组：实行吞咽康复训练，主要指导患者开展口-颜面肌训练(方法：尽量张口，放松；左右移动下颌；闭口鼓腮，口内气体与两侧颊肌间来回活动；嚼肌按摩，重复4个节拍)、咽喉肌训练(方法：鼻咽吸气，维持25s，缓慢呼气；吸气后闭气，发“啊”音或者用力咳嗽，重复4个节拍)、呼吸训练(方法：鼻咽吸气，缩唇，发“f”音，吸气后腹部呈鼓起状态，口呼气后腹部凹陷；双手在椅面支撑，推压，屏气，突然松手呼气发声，重复以上动作8个节拍)、咽部冰刺激训练(方法：用蘸有冰水的棉球，对腭弓、软腭、舌后壁、舌后部予以轻刺激，增强吞咽反射，做空吞咽动作)、舌根抗阻训练(方法：舌头尽量伸出，尽量回缩，以压舌板抗力，重复4个节拍)、进食训练(方法：坐位，头部向前弯，上抬喉，食物顺利进入食管，以流质食物为主，控制进食量10mL，逐步向半固体食物过渡)等，每次训练时间总计30分钟，每日进行1-2次，持续开展4周。

观察组：在对照组吞咽康复训练的基础上开展针灸治疗，头针取穴：百会、感感觉区(顶颞后斜线)、头部运动区(顶颞前斜线)；舌针取穴：神根穴、左右液旁穴、左右支脉穴、左右左泉穴。使用纱布术者夹住提起患者舌部，暴露出穴位，选择华佗牌一次性无菌针灸针，舌根刺入1.0-1.5寸，提插捻转，拔出不留针。体针取穴：风池、舌三针(廉泉穴、廉泉穴左右旁开0.8寸)、人迎、完骨等。针刺隔天治疗，持续30d的疗程。

1.3 观察指标(1)吞咽功能评估：于治疗前后，使用标准吞咽功能(SSA)评价量表评价，总分18-46分，评分高表示吞咽功能差。实施洼田饮水试验(WST)，患者端坐喝水，记录喝水时间和发生呛咳次数[4]。(2)脑血流动力学指标：利用经颅彩色多普勒监测血流动力学，记录双侧大脑中动脉的最大峰值流速(Vp)、平均流速(Vm)、血管阻力指数(RI)[5]。(3)于治疗前后，采集患者空腹血液，3000r/min转速离心10min后保留血清，实施酶联免疫吸附试验测定脑源性神经营养因子(BDNF)水平。(4)表面肌电图(sEMG)：患者端坐，头部持续静止状态，于下颌中线右侧和甲状软骨左侧放置电极，获取患者主动单次吞咽5ml的水时的肌群肌电信号，根据软件得到平均振幅值(AEMG)、持续时间(t)[6]。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0统计分析软件，计量资料以-(±s)表示，行t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 吞咽功能评分比较评估吞咽功能，相比治疗前，两组治疗后SSA、WST评分差异明显(P<0.05)，且相比对照组，观察组以上评分更低(P<0.05)。详见表1。

表1 吞咽功能评分比较(分)

2.2 两组脑血流动力学指标比较治疗前，两组脑血流动力学指标比较(P>0.05)；治疗后，观察组Vp、Vm、RI值均优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组脑血流动力学指标比较

2.3 两组BDNF平比较治疗前，两组BDNF水平比较(P>0.05)；治疗后，观察组BDNF水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组BDNF水平比较(ng/mL)

2.4 两组sEMG比较治疗前，两组sEMG比较(P>0.05)；治疗后，观察组吞咽5mL水时颏下肌群、舌骨下肌群的AEMG、持续时间较对照组显著低(P<0.05)。见表4。

表4 两组吞咽5mL水时sEMG比较

3 讨 论

吞咽障碍属于脑卒中的一种典型并发症，主要病因为大脑神经传导障碍导致支配舌咽喉运动障碍。该病发生引起患者进食困难、吞咽疼痛、吞咽呛咳、发音不准，易出现吸入性肺炎、肺部感染等并发症，危及生命。因此，为了使患者更快恢复正常吞咽功能，需高度重视脑卒中功能康复。吞咽障碍临床常用康复手段为吞咽康复训练，主要利用吞咽反射训练、呼吸训练、冰刺激等功能康复手段，有效提高咀嚼肌和舌肌等运动功能，同时改善与吞咽相关肌肉的协调性[7]。但吞咽康复干预时间较长，且无法取得预期疗效。

中医没有对应的脑卒中后吞咽障碍的病名，根据其临床表现属于喉痹、舌蹇等范畴，脑、心、脾为病位，主要病因病机为痰浊瘀血互结，髓海受扰，扰乱元神，风火痰瘀致咽关闭阻神损，气机不畅、经络不通，引起吞咽障碍[8]。基于“经络所过、主治所及”原理，选择左右液旁穴、左右支脉穴、风池、舌三针等穴位实施针刺，起到疏通经络、化痰行气、利咽通窍等作用，治疗脑卒中后吞咽障碍取得明显成效[9]。本次研究结果：与对照组相比，观察组SSA、WST评分明显低，同时，吞咽5mL水时颏下肌群、舌骨下肌群的AEMG、持续时间更低(P<0.05)。提示，开展针灸和吞咽康复训练，可使患者吞咽功能得到有效恢复。分析如下，针灸治疗主要是依据生物全息论、神经生理学、现代解剖学，结合大脑皮层功能定位进行针刺治疗，延髓为吞咽中枢，顶颞前斜线下2/5及颞前线为吞咽功能器官的大脑皮层功能投影区，通过对上述区域针刺干预，能够有效改善肌肉运动及感觉迟钝，并促进神经冲动传导，起到吞咽反射通路重塑的作用，进而有效提高患者吞咽功能[10-11]。

研究发现：治疗后，观察组Vp、Vm、RI值均优于对照组(P<0.05)。提示，针灸联合吞咽康复训练有利于改善大脑血流动力学。原因是，实施吞咽康复训练，通过主动控制吞咽有关肌群，对大脑组织形成反射性刺激，进而缓解脑组织缺血缺氧，保护残余脑细胞功能，进一步修复残余神经反馈通路，改善吞咽功能。实施针刺治疗所选择穴位受到迷走及吞咽神经支配，通过针刺能够将舌肌及周围运动神经激活，增强组织血液循环，改善血氧供应，促进舌咽反射弧的生理功能恢复，进而提高吞咽水平。神经功能缺损是引发卒中后患者吞咽障碍的病理因素[12]。舌咽神经、迷走神经的运动核由双侧皮质脑干束支配，脑卒中患者大脑严重缺血缺氧及双侧半球血管病变，损伤皮质或皮质延髓束，引发吞咽困难。BDNF细胞因子具有神经营养和神经生长再生的作用，可以在缺氧缺血状态下保护神经元，使神经细胞增殖并促进神经功能恢复[13-14]。本次研究结果：经治疗后，观察组患者BDNF水平高于对照组(P<0.05)。可见，实施针刺联合吞咽康复训练，可有效调节神经营养因子水平，加快患者康复进程。原因是，针灸治疗能够调节血清BDNF表达，发挥保护神经元及促进神经修复的作用，对吞咽功能恢复具有积极作用[15-17]。

综上所述，脑卒中后吞咽障碍实施针灸联合吞咽康复训练，疗效确切，对吞咽功能恢复发挥显著作用，具有广泛推广价值。