刘红梅教授对快速眼动睡眠行为障碍的中医认识

蔡 良 刘红梅

(1 北京市上地医院中医科,北京,100084; 2 中国中医科学院西苑医院脑病科,北京,100091)

快速眼动(Rapid Eye Movement,REM)睡眠行为障碍(REM Sleep Behaviour Disorder,RBD)是一种睡眠异常症,以REM时期的肌张力丧失和梦境演绎行为为特征。西医以镇静药物治疗为主,没有完全治愈本病的方法,最常用、循证依据较多的是氯硝西泮,而这类药物存在或多或少的不良反应,包括日间过度镇静、引发头晕、跌倒,诱发或加重呼吸抑制等,因此应用受到了很大的限制,尤其对于老年人及合并明显的神经退行性疾病的人群[1]。而中医本无对应的病名,对于病机、中药治疗的探讨十分有限。

刘红梅教授为中国中医科学院西苑医院脑病科主任医师,硕士研究生导师,北京市海淀区名老中医传承项目指导老师,国医大师沈宝藩教授弟子。长期从事中西医结合神经系统疾病临床和科研工作,治疗RBD患者颇有经验。笔者有幸跟师学习,现将刘红梅教授对RBD的独到见解总结如下。

1 RBD的传统认识

中医古籍中没有与RBD相应的病名,但此病的表现与“腿风”“不寐”“梦魇”“不得卧”“梦呓”“梦寤惊悸”等描述基本一致。这种特征性的异态睡眠最早在《灵枢·淫邪发梦》篇就有记载,谓“阴气盛,则梦涉大水而恐惧;阴阳俱盛,则梦相杀;肝气盛则梦怒;肺气盛则梦恐惧”。后世医家的著作中也可见到不同于一般失眠的描述,如《医学入门》中所言“睡中或欲起行,错言忘语”,《千金方·惊悸第六》中“梦寤惊悸或失精神”,《圣济总录·卷第四十二》中“夜间少睡,睡即惊觉”。现代医家虽常将此病归于失眠、不寐进行治疗,但刘红梅教授认为RBD有其病机特点和规律,治疗上应有区别。

2 RBD的病机

2.1 神、魂、魄与睡眠的关系 研究睡眠问题,离不开对神、魂、魄的探讨。白天,神处于敞开状态,心神的自觉意识活动为主导保证人的清醒,魂魄的感知活动为基础维持正常功能活动。《素问·灵兰秘典论》言:“心神总统魂魄,并赅意志。”指外界的刺激信息,由魂上传神,形成有意识的感知并分析。由意志参与深入思考,由魂将决策、判断下传于魄,出现情绪、动作、语言等一系列综合反应。《内经·本神》云“随神往来者谓之魂,并精而出入者谓之魄”,可见魂的功能更接近于神,但受到神的统帅,是神功能的辅助;而魄更接近于精,常言道“体魄”,与有形实体的关系更为密切。如汪昂注解《黄帝内经》所言:“魂属阳,人之知觉属魂。”“魄属阴,人之运动属魄。”魄为形体中先天而生的感知觉、运动本能,魄之所以能处于活跃状态,接受内外刺激,是依靠魂在神的控制下,对魄的激发作用,魄无魂之激发则不活。张介宾在《类经》中注解道:“魄之为用,能动能作,痛痒由之而觉也。”《杂病会心录》言“人之形骸,魄也。形骸而动,亦魄也”。

人之将寐,正常情况下,魂随心神收敛入内,不再激发魄,所以魄也处于封藏状态。心神主导神志,是自觉意识;魂是心神的基础,是本体意识,作为潜意识影响心神灵智,沟通人的感知本能与自觉意识;魄与魂阴阳合一,动静相成,健全的精神活动有赖于二者紧密结合,接受神的调控;失去心神的主导,二者飞扬离散,梦、幻由此而生,即当有内外刺激,而刺激量不够动神促醒,但却能搅魂扰魄。如《灵枢·淫邪发梦》载:“正邪从外袭内,而未有定舍,反淫于脏,不得定处,与营卫俱行,而与魂魄飞扬,使人卧不得安而喜梦。”

2.2 肝魂妄动、心神受扰是基本病机 梦境演绎是RBD最具特征的临床表现。首先,中医学认为,梦的产生与魂关系密切。张介宾在《类经·藏象类》中注解道:“魂之为言,如梦寐恍惚、变幻游行之境皆是也。”《素问·诊要经终论》曰:“神魂散乱,令人欲卧不能眠,或眠而有见,谓怪异等物也。”心神主本元,肺魄主本能活动,只有肝魂是一种高级精神活动,负责高级思维。体内各种变化,包括生理和病理,魂皆有感应。除此之外,体外环境的变化亦由魂感知,奠定了魂在五神中的重要地位[2-5]。而魂能产生梦,却不能支配睡眠中的活动,是因为没有心神的意识领导,魂不能直接支配魄。《南华真经循本》云:“人寐则神交于肾而形静。寤则神舍于心而形动。”认为睡眠时神位由心交于肾,形体得以安静。若“他物”占据了心神的位置,代君而行令,则出现了RBD患者睡梦中的戏剧性活动。所以肝魂妄动产生了梦境,同时邪气扰乱心神支配了肢体,使人在睡梦中出现了异常活动,这是RBD必然存在的基本病机。

2.3 肝肾不足是发病基础

2.3.1 肝肾不足,脑髓不充 现代研究显示,RBD的发病年龄多大于50岁,且与神经退行性疾病密切相关。快速眼动睡眠的控制结构位于脑干,RBD患者影像检查常见广泛脑结构改变,如神经元丢失、神经胶质增多及路易体分布[6-8],属于中医所说的脑髓消减。《素问·阴阳应象大论》指出:“年五十,体重,耳目不聪明矣。年六十,阴痿,气大衰。”肾藏精,精生髓,髓生脑,肝肾同源。随着年龄增长,肝肾亏虚,精血不足,脑髓不充,临床上多以此为发病基础。

2.3.2 肝不藏血,魂无所归 《灵枢·本神》载:“肝藏血,血舍魂。”唐容川《血证论·卧寐》论:“肝之清阳,即魂气也。”精血养肝,是“魂”动静出入之所。叶霖《难经正义·三十四难》云:“昼则魂游于目而为视,夜则魂归于肝而为寐。”正常情况下,神藏于心,魂回于肝,肝气血充实,得以涵魂,魂静眠安。但若肝受邪气侵扰,阳魂受惊,鸱张失摄,浮越在外则不寐,扰动于内则梦多,即“魂牵梦绕”所谓也,如《类经·藏象类》所言:“魂之为言,如梦寐恍惚……神藏于心,故心静则神清,魂随肝神,故神昏则魂荡。”

2.3.3 肾精气不足,魂无所生 首先,肾藏精,肾精生育魂魄。《素问·六节脏象论》云:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”《灵枢·本神》云:“故生之来谓之精,两精相搏谓之神。”神的产生以精为物质基础。肾贮精充足,封藏得当,神由之所生,一分为二,阳者为魂,阴者谓魄。

其次,肾气生魂。《类证治裁·喘证》云:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气。”虽说肺主气,但肾的纳气失职则会导致肺气无根。肾气盛,则肺气宣散有度,一身之气乃充实。《左传》曰:“附形之灵为魄,附气之神为魂。”清代《弄丸心法·神论》中载:“神气之灵曰魂,魂则属木。”汪蕴谷《杂症会心录·魂魄论》直言:“气足则生魂,魂为阳神。”魂根源于气,气充则魂有化生之源。

肾在志为恐。肾的功能失衡在梦的表现中可以体现为恐惧,从而可理解为何年老体虚久病者,相对地梦多,而且其梦又多恐惧。《素问·方盛衰论》曰:“肾气虚则使人梦见舟船溺人,得其时则梦伏水中,若有畏恐。”《灵枢·淫邪发梦》曰:“厥气客于肾,则梦临渊,没居水中。”“临渊”引申出恐惧之意,描述的是濒临于潭渊之貌。而RBD患者梦境也多以恐怖为主,有相关调查研究显示,肾气虚证是RBD患者中最常见的证型[9]。

2.4 风、火、痰是主要病理因素

2.4.1 内风 《素问·至真要大论》指出:“诸风掉眩,皆属于肝。”“诸暴强直,皆属于风。”因此,若肝阴匮乏抑或肝阳升发太过,肾水不能涵木,阳气亢奋无制而风邪内动,临床最常见眩晕、震颤、动摇甚则仆倒等症状。对于睡眠来说,应该以静为主,RBD患者出现的异常肢体活动,属于“动病”。《素问·六元正纪大论》说“风胜则动”,中医有“动病从风论治”之说[10]。风生易动,风去则静,静则神宁,睡之泰然。“风”来自气之流通。自然界有寒热之变引起空气流动而成风。对应人体之阴阳失衡,气机升降失常,出入不紊,亦可成风,此为内风。《普济本事方》曰:“肝经内虚,内受风邪,卧则魂散而不守,状若惊悸。”

2.4.2 火热 火与热同类,均属阳邪,故有“火为热之极,热为火之渐”之说。RBD患者症状更偏属阳性,朱震亨在《格致余论·相火论》有云:“火内阴而外阳,主乎动也,故凡动皆属火。”火分虚实。心属火脏,RBD患者实火在心最为常见,表现为心烦口渴,便秘尿黄,面红,舌赤生疮,小便短赤,灼热涩痛等。《医家四要》云:“又有五志之火者,如烦劳过度,夜不能寐,则火起于心。”其次,则是肝郁化火,明·秦景明《症因脉治》中提出肝火不得卧:“肝主藏血,阳火扰动血室,则夜卧不宁矣。”《黄帝内经·刺热》:“肝热病者,小便先黄,腹痛,多卧,身热,热争则狂言及惊,胁满痛,手足躁,不得安卧。”平日患者多见目赤耳鸣,急躁易怒,胸胁满闷,善太息,口干而苦,舌红苔黄,脉弦而数。

由于RBD患者多有肝肾不足,故虚火多由肝肾阴亏所致,汪蕴谷《杂症会心录·不寐》言:“若肝肾阴亏之辈,阳浮于上,营卫不交。神明之地,扰乱不宁,万虑纷纭,却之不去。”《冯氏锦囊》云:“壮年人肾阴强盛,则睡沉熟而长,老年人阴气衰弱,则睡轻微易知。”肾属水,肝属木,二者相生。肾精充足则肝血充盛,神魂有所养。肾阴亏虚,肾水不充,则精血不生,肝血匮乏,肝阳不敛,肝火上炎,扰神动魂。

2.4.3 痰邪 痰邪性浊,易蒙蔽心神,随气而行,上扰清窍,导致神志活动失常[11-12]。同时痰邪致病广泛,病证复杂,古代医家多言“怪病多由痰论治”“痰为百病母”“人之诸疾悉出于痰”。明代皇甫中在《明医指掌》中有云:“夜卧不安奇怪梦……都是痰涎里面生。”徐春甫在《古今医统大全》中提出“至若寝寐,常梦刑戮剑戟”,认为怪梦皆因痰火炽于心肺所致。楼英《医学纲目》也记载:“痰之为病……忿怒悲啼,雨泪而寤。”RBD与痰密不可分,现代多位医家认为痰邪既是RBD的致病因素,也是其病理产物[13-15]。清·何梦瑶《医碥》:“有痰舍心经,神不归舍不寐。”痰邪易与火邪相交,火热炼津为痰,痰湿内阻,阻碍气机。由于气机不畅,气有余便是火,故痰瘀日久,也易火化。叶天士《临证指南医案》中说痰为“因郁则气火不舒而蒸变者”。此类患者多有舌红、苔黄腻、脉滑数的表现,临证中常用竹茹、黄连、远志以清热化痰,安神定志。

3 典型病例

某,男,65岁,2021年3月6日就诊。主诉:做噩梦伴手脚乱动5年。患者入睡正常,睡眠时间正常,5年前无明显诱因出现做噩梦,说梦话,手脚乱动,能打到身旁的人。1年前出现尿急,有时憋不住尿,动则汗出,便秘,口干舌燥,舌黯淡,舌体胖大,苔薄白,脉沉细。中医诊断为失眠,肾气不足,阴虚火旺证。治宜补气安神,滋阴清热。处方:炒枳实15 g、石菖蒲10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、胆南星10 g、郁金10 g、连翘12 g、生黄芪10 g、生牡蛎(先煎)30 g、燀桃仁15 g、酒大黄10 g、厚朴10 g、钩藤(后下)15 g、煅紫石英(先煎)30 g、生地黄15 g、川牛膝10 g、制远志10 g、桔梗10 g。7剂,每日1剂,水煎早晚各服1次。2021年3月13日二诊:噩梦减少,仍说梦话,大便较前通畅,排气多,腹胀,口干缓解。舌脉同前。守前方去连翘,加生白术20 g,14剂,煎服法同前。2021年3月30日三诊:患者睡觉时手脚乱动明显减少,说梦话减少,大便可,腹胀,舌脉同前。守前方去大黄,加玄参20 g,28剂,煎服法同前。1个月后随访,患者夜间手脚乱动基本消失,偶尔说梦话,已不做噩梦。

按:患者为老年男性,有肾气虚的基础,出现了尿急、憋不住尿、动则汗出的症状,同时舌脉有相符的气虚表现。口干舌燥、便秘,提示体内津液不足,有内热。此患者虽脏腑辨证以肾气虚为主,病理因素为火热之邪明显,但考虑到RBD的病机特点,必须兼顾滋养肝肾精气以定魂安神,勿忘祛风以制动、化痰避免清窍受扰。方中枳实、竹茹、半夏、胆南星、石菖蒲化痰,连翘、钩藤清热熄风,紫石英、远志安神定志,生黄芪、生牡蛎益气补肝肾。由于患者舌黯,且患病多年,考虑有瘀证,予大黄、桃仁、川牛膝活血祛瘀,同时通便。二诊时患者噩梦减少,腹胀,考虑脾气虚运化无力,加白术以益气健脾。三诊患者大便可,去大黄,降低苦寒药性,改用玄参滋阴降火。患者再服药1个月后,诸症皆无。肝魂内守,内热平息,痰不扰神,则得以安眠。

4 结语

RBD是神经退行性疾病中常见的首发临床症状,影响患者的生命质量,与帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆等密切相关,且比这些疾病的一般临床表现更早出现,影响疾病预后及发展,及早治疗非常有意义[16]。RBD严重影响患者的生命质量,还可能因肢体的激烈动作造成外伤或坠床等继发伤害,疗效较为确切的西药氯硝西泮可能导致猝倒、呼吸抑制等不良反应,长期使用可能影响认知功能,使其应用受到限制。虽然本病常纳入失眠、不寐等病治疗,但其临床表现和发病机制不同于一般失眠。目前中医学对此病的研究不够深入。刘红梅教授从神、魂角度分析病机,注重补养肝肾精气,兼顾风、火、痰邪用药,临床常取得较好疗效。今后有待更多临床病例的积累,总结经验,深入探索其病机和治疗规律,从而提高临床疗效。

利益冲突声明:无。