刘建忠教授调“枢机”论治不寐经验

戴荣琼 林 昱 刘建忠

(1 福建中医药大学附属康复医院,福州,350001; 2 福建中医药大学附属人民医院,福州,350004)

刘建忠教授是国医大师张伯礼的关门博士,现为国务院政府特殊津贴专家,福建中医药学会会长,福建省医师协会副会长。其从事失眠等疾病诊治近40余年,成立福建省首个中西医结合睡眠医学中心,善于总结历代名家学术思想,于临床灵活运用并延伸,对失眠诊治疗效确切。笔者有幸跟师学习,亲聆教诲,受益匪浅,现将刘教授论治不寐经验介绍如下。

1 辨证需慎察病机

关于不寐的病因病机,历代医家认识颇丰。《黄帝内经》提出“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满……不得入于阴则阴气虚,故目不得瞑矣”“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷;不得入于阴,阴虚,故目不瞑”[8]。《类证治裁》指出“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤;不寐者,病在阳不交阴”[9]。人体正常时处于阴阳、表里、气血、脏腑相对平和状态,即所谓“阴平阳秘”状态。阳入阴则寐,阳出阴则寤,阴阳消长平衡,方可获得正常睡眠。阳不入阴,阴阳失交,不寐则生矣。阴阳平衡的实现,有赖于气机升降出入正常运行。气的升降出入与枢机关系密切,枢机以气升降出入为用,沟通阴阳气血、表里上下,从而使人体处于表里出入、上下升降、气血调达、水火既济、脏腑安和状态。一旦枢机不利,气之升降出入失常,则可致诸病丛生。刘教授总结历代医家思想及自身临床经验,指出不寐总病因病机为情志失调、药食不当、劳倦内伤、年迈体虚等多种因素导致“枢机不利,阴阳失调”所致。

2 治疗应内外结合

临床治疗不寐,或顽固无效,或疗程过长,或易于反复。刘教授充分发挥中医药特色,采取中药内服、推浅针、刺期门及开门见山推拿手法,内外结合治疗,不仅缩短病程,而且具有长远疗效,还可以一定程度上顺患者之意,让患者选择自身喜欢的疗法;并且强调中庸养慎之道在不寐治疗中具有不可忽视的作用。内外治疗方法皆本于“枢机不利,阴阳失调”的病机,以调和枢机为第一要义,阴阳平衡为目的。

2.1 内服法

《景岳全书》云:“少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。”[10]《黄帝内经》云:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”吴崐说:“太阳在表敷畅阳气,谓之开;阳明在里,受纳阳气,谓之阖;少阳在表里之间,转斡阳气,犹枢轴焉,故谓之枢。”[11]《说文解字》云:“枢,户枢也,户所以转动之枢机也。”[12]是故少阳为枢,司开合之机,发挥枢纽功能。因此,刘教授以《伤寒论》中具有纵横开阖治疗少阳病第一方“小柴胡汤”为基础方来调节枢机,再细分为以下6种方法。

2.1.1 调和营卫法 此法调和营卫阴阳,适用于久病体虚或素体亏虚等致营卫不和导致失眠,表现为难以入睡、睡眠质量差、梦多、易醒,平素易感冒,动则心慌气短、自汗出,头晕眼花,舌淡红或边有齿痕,苔薄白,脉较弱。治疗可用小柴胡汤合桂枝汤加减以调和营卫,若兼烦躁不安,多兼阳不入阴,可加生龙骨、生牡蛎,牡蛎潜阳入阴,脉偏沉弱者可加炒酸枣仁补阴以助阴阳平衡。

2.1.2 和解开降法 此法辛开苦降,调和阴阳,在症状上体现为《黄帝内经》所言之“胃不和则卧不安”,即寐差,畏冷,口干口苦,喜温热饮食,倦怠乏力,纳少,大便溏泻,或小便不利,舌淡红苔白,或舌淡胖边齿痕,苔黄厚腻,脉细沉等症状。其辨证着眼重点在于病程相对较久,寒热之象错杂,症状往往矛盾,如饮食喜温热,大便溏薄,却口干口苦;或食冷则腹痛泄泻,食热则口舌生疮;舌淡胖边齿痕,苔黄厚腻,诸如此类,因人而异,变化多端。治疗上选用小柴胡汤合半夏泻心汤加减,此外还应特别注重慎起居,适劳逸,节饮食,并可食用小米莲子粥健脾养胃。

2.1.3 和解燥湿法 本法调畅气机,燥湿化痰,适用于痰湿阻滞引起气机不畅、阳气郁遏,症见寐差,胸闷、头晕或头昏沉感,虽倦怠乏力但活动后减轻等,舌淡红或淡暗,苔白厚腻,脉弦或弦滑。治疗上以小柴胡汤合温胆汤加减,若痰郁化热,可加胆南星,减干姜用量;寒痰上犯明显加吴茱萸,寒饮上犯明显加苓桂术甘汤,久病顽痰不化,可加礞石滚痰丸。

2.1.4 和解养益法 本法养心安神,调和阴阳。本法适用于“失眠多梦、神疲乏力、心悸气短,健忘眩晕、口唇色淡、面色无华,可伴有腹胀、大便溏薄等,舌质淡苔薄白或薄腻,脉细弱等”。正如《景岳全书》所言,“血虚则无以养心,心虚则神不守舍……凡人以劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不寐”[11]。若气虚明显可加黄芪、升麻,取补中益气汤之义以益气,兼见口干、心烦可加浮小麦,取甘麦大枣汤之义,养心安神,若见急躁较显可加酸枣仁汤养血安神,清热除烦。

2.1.5 和解逐瘀法 此法活血化瘀,适用平素基础疾病较多而表现为情志抑郁或焦虑急躁,失眠多梦,疼痛,或肌肤甲错,或面色黧黑,或口唇爪甲紫暗,或渴而不欲饮,或渴而喜漱不欲咽,舌质偏暗,或见瘀斑瘀点,或舌底络脉迂曲增粗,脉弦、涩等。治以小柴胡汤合血府逐瘀汤化裁,兼有气虚或血瘀重需久服者,可加黄芪,以防止耗气,且随病情变化,可酌情加至60 g。

2.1.6 和阴敛阳法 此法滋阴降火、调和阴阳、除烦安神,故治疗因思虑过度,耗伤心阴,虚火内扰,或年老过劳,肾阴亏虚,阴虚火旺而心烦不寐,舌淡边尖红,苔薄白,或舌红光滑少苔,脉细或细数等。方拟小柴胡汤合黄连阿胶汤加减。肾虚明显可加生地黄,山茱萸等滋阴安神。

2.2 外治法

2.2.1 推浅针 推浅针是指将浅针尖抵于经脉腧穴皮表上而未刺入皮肤,通过指甲搔爬和推按针柄产生柔和均匀的震颤刺激经穴以致其气,从而调节人体阴阳平衡[13],缓解患者紧张、焦虑、急躁等情绪,使精神得到放松、心绪平稳,有利于进入睡眠状态。此法简、便、廉、安全无创伤、无痛,患者容易接受并且坚持。刘教授常辨证对山根穴、额中穴、镇静穴采取补法,或泻法,或平补平泻法治疗。山根穴位于两目内眦点连线与前正中线交点处,镇静穴位于印堂上0.3寸,其下方为额窦或两侧额窦之间;额中穴在前庭与印堂连线的中点处[13]。此3穴均位于督脉上,督脉乃“阳脉之海”,与任脉相通,可以统调人体一身之阴阳。从解剖结构上看,镇静穴位于前额,与额窦、筛窦、蝶窦、上额窦有直接或间接联系,在此处施予浅针刺激时可使4窦一起产生共振,促进脑部血液循环,调节脑部功能。

2.2.2 刺期门 期门穴之期在《说文解字》中解释为“会也”[12]。段玉裁注:“会者,合也。期者,要约之意。”《针灸甲乙经》记载:“期门穴乃足厥阴、太阴、阴维之会。”[14]《左传》有“之期年,国乃有节”的记载,期年就是一整年,含周期之义[15]。门即门户,可开可合。故期门乃气血周期运行出入的门户[12],“十二经始于手太阴之云门,以次而传,终于足厥阴之期门”。由此看来,期门穴是足厥阴肝经和手太阴肺经交接的门户,针刺期门有利于十二经脉气血的通调运行。此外《伤寒论》第337条云:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥[16]。”说明厥之本义为阴阳气不相顺接,而厥阴是保证上述交接能够顺利完成的关键因素,刺厥阴经之期门有助于阴阳气之顺接,即调和阴阳。对于偏实证予以放血,偏虚证予以由期门穴向外平刺约0.5寸,并施以捻转法平补平泻法或先泻后补法,因位置特殊,一般不采用提插补泻手法,持续操作约3～5 min即出针。

2.2.3 开门见山 开门见山即开天门,推坎宫,运太阳,揉耳后高骨,其中开天门又称推攒竹,乃小儿推拿中头面部推拿的四大手法之一。此法具有调和阴阳、镇静安神之效果[17]。《小儿推拿广意》指出:“一推坎宫,自眉心分过两旁,二推攒竹,自眉心交互直上,三运太阳,往耳转为泻,往眼转为补,四运耳背高骨,推后掐之[18]。”然刘教授临床常先开天门,因天门位于任脉,任督二脉相连,具有很好的调和阴阳的作用,这也体现不寐治疗的首要。急、重、深的手法属阳,缓、轻、浅的手法属阴。故在推拿治疗过程中应视具体病情分别运用不同的手法调和阴阳,从而使机体失衡的阴阳归于平衡,以达到调理治疗的目的。

3 巩固当重视养慎

3.1 调情志,节欲望 随着工作、生活方式的转变和节奏的加快,人们承受来自心理的、社会的、文化的各种事件所带来的压力,使得心理应激成为工作和生活中的一种常态,进而诱发或加重失眠。不仅如此,对于有睡眠障碍的患者,情绪调节不良是导致失眠发展至精神疾患的一个危险因素[19]。因此刘教授在临床时常耐心疏导患者,教导家属协助患者调节不良情绪。对于已治愈患者,他常嘱咐有心理学基础的跟诊学生定期电话随访疏导患者情绪,从而在一定程度上防止不寐的复发。

3.2 适劳逸,节饮食 《遵生八笺》云:“人身流畅,皆一气之所周通。气流则形和,气塞则形病……人身欲得摇动,则谷气易消,血脉疏利。”[20]《黄帝内经》曰:“久卧伤气,久坐伤肉[8]。”《诸病源候论》提出:“强力举重久坐湿地伤肾[21]。”刘教授常教导患者运动的原则应把握适当适时有氧,即白天适量的有氧运动,若只在夜间有时间运动,最迟不可超过9点。研究表明有氧运动可以使患者暂时脱离情绪影响,疏导负性心理能量,产生积极感受,还可以使身体排解出更多积聚的肾上腺素和其他废物,使储存于肝脏、脾脏和肌肉中的大量血液循环利用,有利于患者进入睡眠。《黄帝内经》提出“胃不和则卧不安”[8],故饮食有节不可不强调,刘教授常建议患者食用小米粥早餐食疗方:2/3小米,1/3大米,红枣2个,莲子(去心)6个,常食可健脾益胃,养心安神。沿海地区素有多食海鲜之习,刘教师常嘱咐患者少食贝类及无鳞片的鱼类,从一定程度上减少脾胃继续损伤。

3.3 慎起居,常足疗 《黄帝内经》曰“起居有常,不妄作劳”“故智者之养生也,顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔,如是则僻邪不至,长生久视”[8]。刘教授经常教导患者养成良好的生活习惯,“按部就班”地生活,达到起居调神。《黄帝内经》载:阴脉集于足下,而聚于足心,谓经脉之行,三经皆起于足[8]。十二经脉足三阴经和足三阳经分别起止于足部,可见足部与全身所有脏腑经络有密切关系。足踝以下分布着66个穴位,占全身穴位1/10,是五脏六腑精气输注、会聚之处[22]。因此足浴除了可以改善足部血运,还可以通过刺激足部相关穴位,起到调节脏腑气血的作用,达到改善睡眠之效。刘教授强调,夜间9点前洗澡,9点后须宁心静气,以烧开去除阴寒之性的温开水在每晚接近8到9点浸泡过脚踝10～20 min,方可取得疗效。因为此时手厥阴心包经运行,失眠患者多于此时出现焦虑、心悸等症状,此时泡脚往往可以助汤剂及时缓解患者不适而取到事半功倍的效果。

4 典型验案

某,女,75岁,福建南平人,无业人员,初诊于2018年6月6日。以“反复入睡困难、易醒3年,加重6个月”来求诊。此前因惧怕西医镇静安眠药不良反应,反复于本院门诊寻求中药、针灸治疗,前方医者多以龙胆泻肝汤、柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗,或食后腹泻,或病症反复,故来诊。刻下症:精神稍亢,体瘦,口干不欲饮,口苦难忍,素喜温食,咽部红,下肢畏寒,时有潮热,盗汗,偶有胸部刺痛,纳少,眠如上述,二便调,舌暗红,舌下络脉瘀曲紫暗,苔白,脉弦。既往史:6年前曾因“甲状腺癌”,行“甲状腺切除术”,手术住院期间发现“糖尿病”,目前口服降糖药,血糖控制尚可。

中医诊断为不寐。证属肝郁气滞血瘀。治以疏肝解郁、活血化瘀为法。予以小柴胡汤合血府逐瘀汤加减,处方:北柴胡9 g,黄芩9 g,法半夏15 g,党参18 g,当归9 g,生地黄15 g,桃仁9 g,红花3 g,枳壳9 g,赤芍12 g,桔梗9 g,川芎15 g,川牛膝20 g,甘草6 g。7剂,每日1剂,水煎服,2次/d。二诊:服药7剂后复诊笑容满面,诉较前易入睡,口干口苦较前好转,然咽红潮热盗汗未缓解,守方加生龙牡各30 g,再进15贴。三诊:诉每晚可睡6 h,唯咽部仍红,余症状均有较大改善,舌淡暗,舌下络脉瘀曲颜色较前淡,稍乏力,苔白,脉细。上方去红花,改当归为12 g,加黄芪30 g,酸枣仁30 g,继续调治1个月后睡眠基本正常,唯剩咽部红,下肢畏寒,改为小柴胡汤合乌梅丸调和寒热,服用2周后症状基本消失,停药随访3个月不寐未见反复。

按:王清任在《医林改错》云:“夜不能睡,用安神养血药治之不效者,此方若神。”并且指出血府逐瘀汤所治症目为头痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮汗出、食自胸右下、心里热、瞀闷、急躁、不眠、夜睡梦多、呃逆、干呕、晚发一阵热、心跳心忙等[23]。本案患者为老年女性,有糖尿病及甲状腺癌痼疾,多气阴亏虚,瘀血内阻,且寐差年久,久病有瘀,舌色、脉象均为瘀象,故治以血府逐瘀汤活血化瘀,以小柴胡汤调节气血阴阳运转之枢纽,调达气机,引阳入阴。患者上焦症状较多,故加重川牛膝引热下行,二诊加龙牡抑制上亢阳气,调和阴阳,三诊瘀血已去大半,虚象显露,且活血之品耗气,故适当加当归补血汤益气养血。故“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪……阴阳已通其卧立至”。前医者见口干苦、咽红、胸痛便大投清热泻火解毒之品,不知其乃阴火上犯所致,需慎戒。

利益冲突声明:无。