双相情感障碍与睡眠障碍的研究进展

秦云聪 肖 乐

(首都医科大学精神卫生学院,北京,100120)

双相情感障碍是一种严重的精神疾病,其临床特征是情绪活动变化起伏大,出现周期性反复的躁狂、抑郁或混合状态发作。无论何种类型的发作,往往都会伴随着睡眠障碍,影响着患者的生命质量和功能恢复。

生物节律紊乱是双相情感障碍重要的临床表现,尤其体现在睡眠-觉醒周期中的昼夜节律变化。一个自然的、各种生理功能可以观察到内源性波动的、周期约24 h的生物节律被称为昼夜节律,内源性昼夜节律是控制睡眠的主要因素之一。若昼夜节律出现紊乱,即代表睡眠会受到影响,而睡眠和情绪之间的关系是复杂且双向的,间接说明睡眠问题与双相情感障碍之间存在着不可忽视的联系。兹阐述双相情感障碍与睡眠障碍以及昼夜节律紊乱的联系,进一步介绍部分睡眠障碍对双相情感障碍预测作用及临床意义。

1 昼夜节律紊乱与双相情感障碍的关联

由于睡眠-觉醒周期对稳定情绪尤其重要,而睡眠-觉醒周期受到昼夜节律的调节,因而提示昼夜节律紊乱与情感障碍间的联系是不可忽视的。大量研究证实,双相情感障碍患者的睡眠及昼夜节律紊乱在发作期和缓解期都是常见并且持续存在的[1]。TAKAESU[1]指出,昼夜节律紊乱与双相情感障碍甚至在发病机制上可能存在联系,例如双相情感障碍患者的血清褪黑素水平显著低于健康对照组;某些时钟基因(如CLOCK基因)或许与双相情感障碍的病理生理及临床表现有关。

另一方面,目前昼夜节律对于双相情感障碍睡眠问题的临床意义有如下3个方面。首先,双相情感障碍患者(尤其在缓解期的双相情感障碍Ⅱ型患者[2])的昼夜类型偏向于夜间型,喜欢晚睡晚起,并且夜间型引起更多的焦虑和情绪发作,可能预示疾病的预后不良[3]。其次,双相情感障碍患者往往没有固定的24 h生活规律(尤其在睡眠-觉醒周期方面)[4],可能会导致睡眠效率下降与白天嗜睡的问题。最后,存在昼夜节律紊乱的双相情感障碍患者往往共病睡眠障碍,例如睡眠时相延迟在缓解期双相情感障碍患者更容易出现[2]。

2 双相情感障碍不同阶段的睡眠障碍

睡眠在情绪调节中具有重要意义,不论在双相情感障碍的发作期还是缓解期都可能会观察和监测到睡眠异常。睡眠障碍是诊断双相情感障碍情绪发作的重要标准之一。在躁狂发作期,约一半以上的时间里会观察到患者睡眠需求减少、入睡困难及睡眠中断;在抑郁期,患者常出现失眠或睡眠过度[5]。

值得注意的是,即便当双相情感障碍患者处于缓解期,睡眠问题仍持续存在。TAZAWA等[6]采取系统回顾与Meta分析的方法,选择使用活动记录仪的研究来比较双相情感障碍患者和健康对照患者,结果显示,缓解期患者的总睡眠时间、睡眠潜伏期和睡眠开始后苏醒时间更长。也有研究证明,尽管双相情感障碍患者情绪状态恢复正常,仍较容易出现失眠与嗜睡[7]。另外,VIEIRA等[8]通过研究发现,双相情感障碍缓解期患者甚至比抑郁症患者出现睡眠障碍的比例更高。先前有人认为,睡眠症状会随着患者进入缓解期而逐渐消失[9],然而已有研究证明,在缓解期(维持了至少2个月的正常情绪状态)下,与健康对照组比较,此期患者的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分仍较低,白天功能障碍更严重,并且更容易使用睡眠药物[10]。由此可见,睡眠问题和睡眠障碍存在于双相情感障碍的各个阶段。

3 睡眠障碍对双相情感障碍的预测作用

3.1 睡眠障碍对双相情感障碍发病与病程的预测作用

3.1.1 预测发病 睡眠出现异常很可能与双相情感障碍的发病相关。在双相障碍的第1次急性情绪发作之前便可观察到睡眠障碍问题,其出现时间常为1年或更久远,甚至可追溯到儿童或青少年时期[11]。近年,有一项针对120名中国双相情感障碍患者发病前驱症状的研究显示,约1/4的患者在第1次抑郁或躁狂情绪发作前出现过持续1～2周的失眠症状,少数患者也经历过嗜睡、昼夜睡眠颠倒等[12]。现在也有较大规模的研究支持,KAPLAN等[13]对3 000余名14～24岁的人群进行为期10年的纵向研究,发现即使控制了年龄、性别、父母的情感障碍史以及物质依赖等因素,睡眠紊乱依旧很可能是双相情感障碍发病的前驱症状,预示着更大的患病风险。

3.1.2 预测复发 多年前HARVEY[5]研究表明睡眠障碍也与双相情感障碍的情绪复发有关,最近也有越来越多的研究证实这一点[7]。GOLD等[14]的研究显示,睡眠过多预示了躁狂症或轻躁狂的复发,表明嗜睡在双相情感障碍病程中相对具有特征性。睡眠中断通常发生在情绪障碍发病之前,导致情绪发作的恢复不足,可能会对双相情感障碍的病程和预后产生负面影响[15]。

但目前尚不清楚睡眠障碍这一表现仅是发病的前驱症状,抑或是与复发具有因果关系的风险综合征。由于涉及到科学研究的伦理道德问题,现阶段无法以科学研究为目的来操控改变人们的睡眠以厘清复发的机制。尽管前驱症状对于深入研究双相情感障碍的首次发作方面作用甚微,但睡眠障碍依旧值得成为临床上制订预防双相情感障碍复发方案的重要参考因素。

3.2 睡眠障碍不同类型对双相情感障碍的预测作用

3.2.1 睡眠不足与失眠 目前已有许多研究着重去关注睡眠不足的后果,有研究发现,总睡眠时间越短,患者第2天的情绪症状越明显[16]。有研究经Meta分析后得出结论:睡眠需求的持续减少是躁狂发作的前驱症状[11]。其通过数据统计预测发现,失眠似乎是双相情感障碍抑郁发作前最常见的症状(14.0%～66.7%),在发作前3.9～7.3个月出现;失眠也先于躁狂发作(48.8%～54.8%),时间约为1.9个月至1.5年。另一方面,出现失眠症状的患者往往伴随着主观睡眠质量差的问题,这可能会导致情绪更易复发[17]。然而目前大多数针对失眠与双相情感障碍情绪变化的研究停留在横向研究中,二者具体的因果机制尚不清楚。

3.2.2 睡眠过度 虽然失眠在双相情感障碍患者中很常见,但睡眠过度是一个经常被忽视的重要表现,其与双相情感障碍的发作很可能存在联系。有证据表明,睡眠过度与第2天的抑郁症状和加速抑郁复发的关联更紧密,通常在双相抑郁发作前6～7个月出现[11]。然而,在双相情感障碍的临床诊断中,睡眠过度并非是一个特异性的标准[18],属于非典型症状。另一个有趣的现象是,白天嗜睡的表现似乎预示着双相躁狂或轻躁狂的发生。GOLD等[14]发现睡眠过度似乎由2个独立的亚组组成:长时间睡眠和过度嗜睡。长时间睡眠的主要特征是卧床时间长;过度嗜睡与更长的睡眠或卧床休息无关,但预示着双相情感障碍躁狂或轻躁狂的复发。STEINAN等[19]对较大规模的易患双相情感障碍的健康受试者使用轻度躁狂人格量表(HPS)与睡眠评估,随之发现,HPS分数越高,个体内睡眠变异性越大,睡眠越不稳定,白天嗜睡越多。尽管目前对于睡眠过度的研究大多在横断面上,但临床医生也应留意患者及高危群体睡眠过度的具体表现,以预测情绪发作或复发的极性,从而及早干预治疗。

个体差异也可能是双相情感障碍的情绪发作与睡眠障碍时间关系的影响因素。研究发现,睡眠过度与双相情感障碍Ⅰ型相关,一般年龄相对较小[20];而失眠症状可能导致双相情感障碍Ⅱ型的情绪调节障碍[11];女性和双相情感障碍Ⅰ型可能更容易经历由睡眠不足引发的躁狂[18]。然而目前关于此类问题的研究较少,并且研究方式受限于患者的回顾性自我报告,因此不适于将其作为结论推广于临床背景下实践。

4 治疗睡眠障碍对双相情感障碍的意义

对双相情感障碍患者的睡眠问题进行干预可作为治疗双相情感障碍的一个新切入点[21]。临床上对于睡眠障碍可以选择的治疗方法有药物治疗以及心理和行为干预。鉴于双相情感障碍患者的主要治疗形式为药物治疗,以及多数患者介意药物的不良反应和服药本身给日常生活带来的不便,非药物干预治疗的手段可能更值得临床治疗关注。

目前临床上常见的针对双相情感障碍睡眠障碍的非药物治疗方法主要包括:心理治疗[人际社会节律治疗(IPSRT)、针对失眠的认知行为治疗(CBT-I)]、时间疗法(暗疗、光疗、睡眠剥夺治疗、睡眠相位提前疗法)以及运动疗法等。

在以上治疗方法中,心理治疗干预或许是三者中最适合推广应用的。已有大量临床研究证实,针对失眠的CBT-I能够明显增加双相情感障碍患者的失眠缓解率,降低轻躁狂及躁狂的复燃率[22],最后甚至达到了认知功能改善(工作记忆和言语学习表现改善[23])的效果。该治疗的主要目标即在于帮助患者纠正其在睡眠方面错误的认知和行为,并教会患者如何正确地缓解压力、监测与管理自己的睡眠行为。然而曾有一项小型样本(n=15)研究在评估CBT-I手段(包含睡眠限制等)的安全性时发现,睡眠限制组个别患者出现了轻度轻躁狂复燃的倾向,因而提示应在每次治疗时及时监测患者的情绪症状,若出现异常波动,则需暂停[24]。此外,通过纠正社交节律问题来改善睡眠-觉醒节律紊乱的IPSRT也被证实了可以调节睡眠持续时间和睡眠延迟的问题,进而缓解双相情感障碍患者的情绪症状。

HARVEY等[21]提出CBT-I可作为合适的干预手段后对其进行了改良,提出了更适合针对双相情感障碍患者的认知行为治疗(CBTI-BP),在其中增加IPSRT、时间疗法和动机访谈。此后进行的随机对照试验显示,经其治疗的患者表现出了失眠症状的减轻和更高的缓解率与更低的轻躁狂及躁狂的复燃率。尽管目前没有查阅到和CBTI-BP治疗相关的不良效果,但仍需在更大样本量的基础上验证其安全性,以更有把握地将其在临床中推广使用。

虽然大量临床研究证实了以上治疗能够改善睡眠障碍并达到缓解情绪发作的目的,但是大多研究纳入发作期的双相情感障碍患者,而对于治疗情绪正常状态下患者的睡眠问题是否能降低复发率这一问题的研究仍较少,结论尚不明晰。

5 总结与展望

睡眠与双相情感障碍之间存在不可忽视的联系。因此,对于临床医生而言,睡眠(包括昼夜节律)异常需逐渐成为对患者或高危人群重点关注和监测的方面。双相情感障碍患者不但在病程的各个阶段会出现睡眠障碍及睡眠相关的昼夜节律变化,发病或情绪发作前出现的睡眠问题也可能为预测发病提供参考。同时,治疗睡眠障碍(尤其是心理治疗)对改善双相情感障碍的情绪症状也表现出一定价值。然而目前对于该疾病与睡眠问题的相互作用机制以及因果关系仍缺乏可靠的研究结论。因此,研究可以聚焦此处,有助于早期干预降低睡眠障碍向双相情感障碍的转化,减少疾病的症状残留和反复发作,提高患者的生命质量。

利益冲突声明:无。