一例猫绝育术后感染破伤风致死的病例分析

刘 华

东莞华宠宠物医院,广东东莞 523000

破伤风是一种人畜共患病，因其梭菌在厌氧环境中产生外毒素而导致中枢神经系统暂时性的功能改变，通过破损的皮肤及黏膜感染机体后，具有2 ～21 d 的潜伏期。引起的临床症状主要包括：肢体僵硬，牙关紧闭，苦笑面容，肌肉痉挛；还会出现喉痉挛、毒血症、尿潴留等一系列并发症。破伤风梭菌因其会自发产生芽孢而有很强的耐受性，可抵抗外界不良环境，在大自然中存活数十年。广东省东莞市华宠宠物医院在2023 年4 月初接诊过一只猫咪，在宠物店做完绝育手术3 d 后，陆续出现四肢僵硬、抽搐、瞳孔放大等临床症状。笔者高度怀疑该猫咪感染了破伤风，猫咪主人决定放弃治疗，3 d 后猫咪死亡。

在严重的病例中以肌肉僵直、痉挛和自主神经功能障碍为特征。这与人类破伤风的临床表现极其相似，其中由自主神经功能障碍、吸入性肺炎、低氧血症和败血症引起的并发症是导致死亡的主要原因。在可接受机械通气的人类患者中，自主神经功能障碍的存在是导致预后不良的主要预测因素。

1 病例描述

主诉：中华田园猫，雌性，养了9 个月，一共打过四针疫苗，三针预防猫传染病的疫苗，一针预防猫狂犬病的疫苗。每个月按时做驱虫，体内驱虫、体外驱虫都按时做。没有发过情，也不想让它生小猫，所以决定尽早做绝育手术。在美团上找到的一家宠物店，价格很便宜，预约好了以后，就带小猫过去了。做完手术后小猫精神状态还不错，但是术后第2 天，猫咪就不太精神了，不吃不喝，趴在猫窝里一动不动，一直没去猫砂盆，以为是伤口疼痛。术后第3 天下午开始，猫咪出现抽搐的情况，赶紧带来就诊。

2 临床检查

猫咪体重3.2 kg，温度39.8 ℃，触诊耳朵温热。CRT ＞2 s，呼吸35 次/min，心跳154 次/min，口腔牙龈黏膜颜色苍白，四肢僵硬，角弓反张，尾巴僵直，瞳孔放大。

3 实验室检查

3.1 血常规检查

血常规检测显示白细胞数目117.3×109/L，中性粒细胞数目69.8×109/L，淋巴细胞数目42.1×109/L，单核细胞数目5.4×109/L，以上结果均超出正常值数倍，结果表明该猫体内炎症较高，有明显感染征象。

3.2 猫血清淀粉样蛋白（SAA）检查

猫血清淀粉样蛋白142 mg/L，显示严重感染，与血常规炎症升高结果一致。血常规和SAA 结果均表明猫咪体内有非常严重的感染。

3.3 影像学检查

X 光片下未见骨骼有任何明显的异常，器官形态正常，膀胱胀满，未见明显结晶或结石，暂时性排除物理性梗阻。

4 诊断

医生根据宠物主人的描述，3 d 前在其他宠物店做过绝育手术，结合猫咪出现的典型肌肉僵硬，四肢僵硬，膀胱括约肌痉挛导致排尿困难等一系列临床症状，合理怀疑极有可能是宠物店的手术器械灭菌不彻底或是术中操作的误差，从而导致猫咪手术过程中感染了破伤风疾病。

5 猫破伤风的治疗

5.1 猫破伤风的三个层次

5.1.1 外层-病症

①局部症状：伤口附近的肌肉张力增加；②全身症状：全身骨骼肌痉挛与自主神经异常，表现为四肢僵直、步态僵硬如木马般、痉笑（常见）、牙关紧闭、吞咽困难、排尿困难、便秘、流涎、心动过速、呼吸急促、体温升高。

5.1.2 中层-病变（病变部位以及病变性质）

①病变部位：运动神经与植物神经；②病变性质：功能异常，表现为异常兴奋。

5.1.3 内层-病根

破伤风梭菌（厌氧菌）感染→分泌大量神经毒素。

5.2 治疗

5.2.1 对根治疗

①病根：破伤风杆菌释放的神经毒素；②治疗：注射抗生素，首选青霉素G，其次阿莫西林、甲硝唑，双氧水清洗干净伤口，破伤风抗毒素中和游离毒素。

5.2.2 支持治疗

①病变：运动神经与植物神经异常兴奋；②治疗：让每个细胞安居乐业，维持适当的血压、血容量。保证营养的均衡与充足，酸碱平衡、电解质平衡、渗透压平衡、清除毒素、内分泌平衡。

5.2.3 对症治疗

①痉挛、癫痫：镇静剂，如地西泮、乙酰丙嗪、氯丙嗪、苯巴比妥；②肌肉强直：肌松药，如美索巴莫；③保持安静的环境，避免刺激、造成痉挛或者癫痫的发作。

5.3 结果

常规治疗破伤风感染，首先要使用针对性药物治疗，选择宠物专用破伤风抗毒素，进行中和由破伤风梭菌产生的且未与神经细胞结合的游离毒素，持续性用药，直至破伤风典型症状肌肉僵硬、牙关紧闭等消失后，方可停止用药，配合抗厌氧菌的抗生素甲硝唑注射液进行杀灭破伤风梭菌；其次，使用抗惊厥类药物进行镇静，缓解抽搐；最后，防治并发症，对症治疗[1]。

破伤风的治疗时间比较长，花费金额比较多，死亡率比较高，通常来说潜伏期越短死亡率越高[2]。与猫咪主人进行详细沟通后，猫咪主人考虑到治疗费用比较高，经济压力比较大，且有较高死亡率，最终决定放弃治疗破伤风疾病。3 d 后电话回访，猫咪已经死亡。

6 讨论

破伤风疾病是由破伤风梭菌产生的外毒素所致的急性感染性疾病，其芽孢广泛分布于泥土及潮湿、阴暗的环境中，破伤风梭菌产生的外毒素包括痉挛毒素和溶血毒素两大类，以痉挛毒素为主，表现为横纹肌紧张性收缩与阵发性痉挛，可引起肌肉痉挛、肌肉张力增高等典型临床症状。破伤风的典型症状包括有张口受限、苦笑面容、角弓反张、吞咽困难等，可由微弱的声音、光线、接触等刺激而诱发，若抽搐持续时间长、强度大可造成呼吸困难、黏膜发绀等症状，还会有一系列并发症，例如：毒血症、喉痉挛、尿潴留等。为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防止并发症等。

并发症是危重疾病的一个重要的结局衡量指标。并发症的分类对于指导临床环境中的决策，帮助客户沟通和允许研究之间的比较是有价值的。基于器官系统的并发症分类方法，以往对破伤风的研究没有根据器官系统对并发症进行分类，最近的一项破伤风研究关注呼吸并发症，发生率为26%（14/53）。降低呼吸并发症的患病率在本报告可能是由于高比例的猫与轻度到中度疾病，呼吸并发症发生在猫意味着严重评分3.2（±0.6）。有呼吸系统问题的猫的存活率约为14%（2/14），只有1/5（20%）的猫存活。然而，在患有肺炎的猫中，使用通气支持与不良预后相关。胃肠道并发症，如便秘、胃汁淤积和功能肠梗阻在本研究中也很常见，以前在猫和人类中都有报道。一些猫出现了一些并发症和充分的脓毒症标准。根据受感染的器官系统对并发症进行了分类，因此没有专门评估脓毒症为并发症。然而，值得注意的是，在符合脓毒症标准的猫（n=3）中，没有一只能存活。一般来说，脓毒症的死亡率是最高的。

文中这例猫咪发病3 d 前接受过生理性的绝育手术，但是在宠物店内进行的，据猫咪主人描述店内卫生条件比较差，到处都是猫狗的毛发，商品区的货架上有很厚的灰尘，手术器械灭菌程度非常堪忧，非常怀疑手术器械上如果生有铁锈，极易感染破伤风疾病。器械灭菌不彻底是导致猫咪感染破伤风的主要原因。术后3 d 就表现出典型症状，潜伏期较短，而后宠主考虑到经济原因放弃治疗，最终导致猫咪死亡。破伤风梭菌因有芽孢的存在，可在大自然环境中存活数十年，大家熟知的铁锈中有其存在，人畜的粪便中、淤泥中，甚至尘土中都有破伤风梭菌的存在。即使手术过程中可以做到完全无菌操作，但是术后伤口愈合还需要5 ～7 d 的时间，宠物没有自我防护意识，术后疼痛反应减小后，宠物会到处趴、卧甚至舔咬伤口。在伤口愈合的过程中动物是有很大概率接触到环境中的破伤风梭菌的，就会有感染的概率，所以，即使手术过程中无菌操作做得非常好的病例，术后依然建议进行破伤风的预防。宠物是没有自我防护意识的，在伤口疼痛反应消失或减少后，就会出现舔舐伤口，随地趴卧等行为，所以宠物术后进行破伤风的预防非常有必要。

当已经表现出典型破伤风症状后，就会有一定死亡率，而死亡率的高低和破伤风的潜伏期存在一定关系，正常潜伏期是3 ～21 d，潜伏期越短，死亡率越高，所以当动物发病后，它的潜伏期和表现出症状的严重程度直接关系到治愈率的高低。破伤风易预防，难治疗，所以预防大于治疗。人畜共患病，防患于未然，在宠物有伤口后，注射破伤风抗毒素，预防破伤风疾病。