不同年龄段重型β-地中海贫血患儿接受异基因造血干细胞移植后的疗效比较

王谷云, 林丽娥

作者单位：570311 海口,海南省人民医院血液内科

地中海贫血(简称地贫)是由于基因突变或者基因缺失而引起的一组遗传性疾病[1],海南是我国地贫患儿高发地区之一。多数患儿由于铁过载或者长期慢性贫血而引起相关并发症,早期有极高的死亡风险。传统治疗以规律输血和有效祛铁为主,但仍无法从根本上治愈本病。基因治疗目前还在临床试验阶段[2],现临床上可治愈地贫的唯一治疗方法是异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT),移植后患儿长期生存率在85%以上[3]。有报道,对输血依赖型重型β-地贫患儿在不同年龄阶段接受allo-HSCT的移植疗效具有显著差异,>8岁的地贫患儿移植后不良并发症更多见[4-5]。但对于地贫患儿接受allo-HSCT的最佳年龄目前仍无统一标准。本研究对海南省人民医院血液内科收治输血依赖型重型β-地贫移植的患儿进行回顾性分析,对比分析不同年龄段重型β-地贫患儿接受allo-HSCT后疗效以及并发症发生情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年3月1日至2023年2月28日于海南省人民医院血液内科行allo-HSCT 41例不同年龄段重型β-地贫患儿的临床资料。所有患儿经地贫基因检测,且结合临床确诊为输血依赖型重型β-地贫,根据南方医院分级标准[3,6]进行地贫危险度临床分级。以年龄5岁为界线,分为2～5岁组20例,6～15岁组21例。两组患儿的性别、移植类型、血型、铁蛋白水平等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经海南省人民医院伦理委员会批准(伦理号[2023]389)。

表1 两组患儿一般资料比较(n)

1.2移植前准备 移植前3个月所有患儿开始予以羟基脲片(浙江海正药业股份有限公司,国药准字H20054278)口服25～30 mg/(kg·d),根据血常规结果调整剂量,同时予以祛铁、输血等处理。移植前请儿科、口腔科、眼科、肛肠科、耳鼻喉科等相关科室会诊,以排除口腔、鼻、眼等潜在感染灶,并且予以清除肠道细菌、预防性抗真菌抗病毒治疗。

1.3感染预防 患儿进入百级层流病房前予以全身药浴,无菌饮食。深静脉插管至少每日护理1次。预处理1周前开始服用黄连素及庆大霉素药物予以肠道感染预防。预处理期间予以更昔洛韦,输干细胞前2 d改用阿昔洛韦预防巨细胞病毒感染。预处理开始常规予以氟康唑片或泊沙康唑口服液预防真菌感染,直至移植后粒细胞缺乏恢复。感染治疗:患儿出现发热感染时,则单药或联合使用广谱抗生素,包括美罗培南、万古霉素、利奈唑胺等。如果血培养结果阳性,则根据药敏结果调整抗菌药物,并定期复查,直至血培养结果转为阴性。72 h感染症状改善不明显,则经验性使用卡泊芬净或伏立康唑抗真菌治疗。

1.4供者选择 人类白细胞抗原(human leukocyte antigens,HLA)全相合亲缘同胞供者、HLA全相合非亲缘供者。

1.5供者造血干细胞动员和采集 供者在移植前4 d开始使用粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF)进行动员,G-CSF剂量为10 μg/(kg·d),连续使用5 d,皮下注射,于受者输干细胞当天采集供者外周血干细胞或骨髓干细胞,采集物直接输注给受者。移植物(外周血干细胞或骨髓)单个核细胞中位数为13.96(8.50～28.63)×108/kg,CD34+细胞中位数为12.35(6.84～22.18)×106/kg。

1.6预处理方案 所有地贫患儿采用清髓性预处理方案,具体为Flu+Bu+Cy[福达拉滨注射液(浙江海正药业股份有限公司,国药准字H20054278)50 mg/(m2·d)×3 d;白消安注射液(健进制药有限公司,国药准字H20213017)4 mg/(kg·d)×4 d;环磷酰胺注射液(德国Baxter Oncology GmbH,国药准字H14023686)50 mg/(kg·d)×4 d]。预防肝静脉闭塞病(hepatic veno-occlusive disease,VOD):低分子肝素钠(吉林华康药业股份有限公司,国药准字H20010233)+前列地尔(哈药集团生物工程有限公司,国药准字H20094203)。预防移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD):同胞移植采用环孢素(北京双鹭药业股份有限公司,国药准字H20054367)+吗替麦考酚酯胶囊(上海罗氏制药有限公司,国药准字H20031240)+甲氨蝶呤(广东岭南制药有限公司,H20074246);非亲缘移植采用环孢素+吗替麦考酚酯胶囊+甲氨蝶呤+兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白[赛诺菲(北京)制药有限公司,注册证号S20150036]。

1.7植活标准 干细胞植活标准为中性粒细胞数>0.5×109/L持续3 d以上,血小板数>20×109/L持续7 d以上。供受者血型不合的患儿检测血型转变为供者血型。移植后进行多重荧光标记短串联重复序列聚合酶链反应(short tandem repeat-polymerase chain reaction,STR-PCR)监测,维持短链重复序列检测技术(short tandem repeat detection technology,STR)结果95%以上为供者完全嵌合。

1.8观察指标 (1)干细胞植入成功:血常规监测干细胞植活情况。移植后进行STR-PCR监测,根据结果调整免疫抑制剂使用,维持STR结果99%以上。(2)GVHD:按受损组织和症状的严重度分为4级[7]。Ⅰ级:斑丘疹占体表皮肤面积25%～50%,未涉及肠和肝。Ⅱ级:皮疹占体表皮肤面积50%～100%,血清胆红素<51 μmol/L和(或)腹泻量<1 000 ml/d。Ⅲ级:皮损占体表皮肤面积50%～100%,血清胆红素51～256 μmol/L和(或)腹泻量>1 000～2 000 ml/d。Ⅳ级:广泛性皮损和(或)剥脱性皮炎、疱疹,血清胆红素>256 μmol/L和(或)腹泻量>2 000 ml/d,伴血便或肠梗阻。(3)VOD:按照Mcdonald-Seattle标准[8],移植后第28天内,具有下列情况中任意2种:①肝肿大或右上腹痛;②高胆红素血症(≥20 mg/L)或黄疸;③因体液增加导致的突然体重增加(>基础体重的2%)。(4)移植后100 d内感染:包括呼吸道感染、胃肠道感染、泌尿系EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染等。(5)出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis,HC):根据HC血尿程度进行临床分度。Ⅰ度,镜下血尿;Ⅱ度,肉眼血尿;Ⅲ度,肉眼血尿伴血块;Ⅳ度,血块梗阻尿道,严重者出现肾功能衰竭[8]。(6)无地贫生存:地贫基因型转为供者地贫基因,不需要长期输血并长期存活。

1.9统计学方法 应用SPSS25.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数(百分率)[n(%)]表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组植入成功率比较 2～5岁组20例全部成功植入,植入率为100.00%。6～15岁组21例中,1例6岁患儿未植入(考虑患儿重度感染所致),植入率为95.24%。两组植入成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿植入成功率、无地贫生存率及相关并发症发生率比较[n(%)]

2.2两组GVHD、VOD、感染、HC发生率比较 所有患儿随访到移植后100 d以上。结果显示,2～5岁组发生急性移植物抗宿主病(acute graft-versus-host disease,aGVHD)2例,均为Ⅰ～Ⅱ级,其中肠道aGVHD 1例,皮肤aGVHD 1例;无慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease,cGVHD)发生。6～15岁组发生Ⅰ～Ⅱ级aGVHD 2例,Ⅲ～Ⅳ级aGVHD 3例,cGVHD 1例。其中2例为局限型皮肤aGVHD,1例为广泛型,累及皮肤、肝脏和肠道,经治疗后1例转为cGVHD,目前仍在治疗中。两组GVHD发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2～5岁组发生VOD 1例,6～15岁组发生VOD 2例,两组VOD发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2～5岁组移植后呼吸道感染7例,胃肠道感染2例,泌尿系EBV感染2例。6～15岁组移植后呼吸道感染17例(其中死亡2例),胃肠道感染3例,泌尿系EBV感染4例。两组呼吸道感染发生率差异有统计学意义(P<0.05)。2～5岁组所有患儿无HC发生,6～15岁组出现4例,其中诊断BK病毒相关性Ⅲ度HC 2例。经积极治疗后,4例HC患儿均痊愈。两组HC发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组无地贫生存率比较 2～5岁组中位随访时间26(1.5～60)个月,20例全部存活。6～15岁组中位随访时间22(2～58)个月,19例存活,2例死亡,其中1例死于新型冠状病毒感染,1例死于重症肺炎。两组2年无地贫生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

3.1地贫是一种慢性溶血性疾病,其有明显的异质性,多发生在东南亚和地中海沿岸各个国家。我国南方较北方发生率高,民族间也存在差异,我国平均患病率约为2%[9]。中国南方地区多发,如广西、广东、海南等地,湖南、四川、贵州、云南等地也可见[10-11]。其治疗方法主要有祛铁及规律输血、造血干细胞移植、基因治疗[12～14]。allo-HSCT是目前重型地贫患儿临床上公认的唯一治愈方法[15]。影响allo-HSCT治疗的预后因素很多,如疾病分期、供者的选择、GVHD的发生、感染等[16]。有临床研究结果表明,行造血干细胞移植时的患儿年龄对预后差异很大[8,17],对于地贫患儿不同年龄阶段行allo-HSCT的结局可能不同。

3.2本研究结果提示,2～5岁组移植预后的临床优势明显,表明地贫患儿在行造血干细胞移植时,移植时机的选择比较重要。allo-HSCT后是否发生GVHD,对地贫患儿生存,尤其是移植后患儿的生活质量的影响十分重要[18]。Faulkner[19]研究结果证实,患儿5岁前行allo-HSCT,GVHD发生风险低,并且没有发现广泛型cGVHD,不同年龄组比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究2～5岁组患儿接受allo-HSCT后,GVHD的发生率与6～15岁组无明显差别。2～5岁组患儿aGVHD发生率为10.00%(2/20),均为Ⅰ～Ⅱ级,程度轻,已全部治愈;无cGVHD发生。6～15岁组aGVHD发生率为23.81%(5/21),发生cGVHD 1例(4.76%)。两组患儿GVHD发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。有研究者认为可能与高年龄患儿铁过载有关[20-22],但本研究中,两组患儿移植前铁蛋白水平差异无统计学意义,与以往的报道不同,可能与本研究病例数少有关,有待扩大样本量进一步研究分析。本研究数据显示,同等治疗条件下,2～5岁组患儿感染的发生率低于6～15岁组。2～5岁组移植后出现呼吸道感染7例(35.00%),胃肠道感染2例(10.00%),泌尿系EBV感染2例(10.00%)。6～15岁组移植后出现呼吸道感染17例(80.95%,死亡2例),胃肠道感染3例(14.29%),泌尿系EBV感染4例(19.05%)。两组呼吸道感染发生率差异有统计学意义(P<0.05)。有文献报道,低年龄组患儿HC的发生率明显低于高年龄组患儿,其可能原因为低年龄组患儿泌尿系统及中枢神经系统发育不成熟,排尿意识性缺乏,自主排尿次数增加,从而使药物停留在膀胱内的时间缩短,减少了药物对膀胱黏膜的刺激[23-24]。本研究结果显示,2～5岁组患者均未发生HC。6～15岁组出现HC 4例(19.05%),其中诊断BK病毒相关HC 2例。经过治疗后,所有患儿HC痊愈。两组移植后HC发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。与以往的报道数据有不同,可能还是与本研究病例数少有关,有待扩大样本量进一步研究分析。

综上所述,地贫低2～5岁组患儿移植后并发症程度轻,并发症少,生存质量明显增高,由此可以推断,年龄很可能是影响地贫患儿移植后生存质量的因素之一,因此选择合适的移植时机对于地贫患儿尤为重要,为临床治疗提供优选的指导意义。为提高地贫患儿移植后生存率及生存质量,尽量争取在5岁前完成造血干细胞移植治疗。但由于本研究病例数较少,分析结论可能与以往的研究结论有所区别,有待在以后的工作中积累病例数和经验,扩大样本量进一步分析。