口腔矫治器治疗不同严重程度阻塞性睡眠呼吸暂停的疗效分析

饶明聪, 钟榕槟, 张秋萍, 冯长美, 黄敏方

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)是一种具有潜在危险性的全身性疾病,全球患病率为7%～10%,其中成年人患病率为1%～5%[1-3],受到越来越多研究者的关注。目前,口腔正畸科医师主要通过下颌前移口腔矫治器来治疗OSA患者,该方法安全、无创、可调改[4],但其对于不同严重程度的OSA患者的疗效等方面的研究不多,且大多数研究未能分析口腔矫治器治疗对OSA患者睡眠结构的影响程度。鉴此,本研究旨在探讨下颌前移口腔矫治器治疗不同严重程度OSA患者后多导睡眠图(polysomnography,PSG)检查获得的睡眠指标和呼吸指标水平的变化情况,了解口腔矫治器治疗对不同严重程度OSA患者的疗效和适用性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2009年12月至2019年10月广西壮族自治区人民医院口腔正畸科收治的OSA或单纯鼾症患者74例,均经PSG检查确诊。其中男49例,女25例,年龄(45.5±10.6)岁,体质量指数(24.93±2.39)kg/m2。根据呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)划分疾病的严重程度[5]:轻度,5次/h30次/h。单纯鼾症的诊断标准[6]:患者夜间有不同程度的打鼾,无日间思睡,PSG检查无睡眠片段化,无睡眠期低氧,AHI<5次/h。据此,本研究轻度OSA组、中度OSA组、重度OSA组和单纯鼾症组分别有18例、18例、21例和17例。四组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究获广西壮族自治区人民医院医学伦理委员会批准(批号:KY-SY-2019-088),研究对象知情同意参与。

表1 四组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 OSA患者纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)精神状态良好,能自主步入诊疗室并正确回答医师的提问;(3)患者不愿意或无法耐受正压通气机或其他治疗方法,选择使用单一体下颌前移口腔矫治器治疗;(4)戴单一体下颌前移口腔矫治器行PSG检查前半年内未服用安眠类药物;(5)戴矫治器行PSG监测当晚无失眠症状;(6)治疗依从性良好,每个星期坚持使用下颌前移口腔矫治器至少5晚,每晚戴用时间>5 h;(7)戴用矫治器能正常入睡1个月后,行夜间睡眠PSG复查,复查机型及环境与治疗前相同。单纯鼾症组纳入标准同上述(1)(2)。排除标准:(1)有慢性失眠及神经精神疾病史;(2)严重牙周炎,牙槽骨吸收超过根长的2/3,或余牙少于9颗;(3)严重的颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ)功能紊乱,开闭口绞锁状,X线检查示关节头和关节窝骨质连续性破坏;(4)合并有其他严重的全身性疾病。

1.3治疗方法 在治疗前对符合口腔矫治器适应证的OSA患者取双颌模型,口内制取重建牙合蜡,将重建牙合蜡戴入口内拍摄头颅定位侧位片及TMJ薛氏位片。若X片显示此时上气道通畅或加宽,双侧TMJ结构对称,髁突顶点位于关节结节顶点的下方或稍下后方,髁状突前移距离双侧相同,则选用该重建牙合蜡制作下颌前移口腔矫治器(软硬塑、硬塑或软塑),见图1。患者戴用矫治器合适后嘱其夜间戴用并告知注意事项。戴用能正常入睡1个月后复诊,复诊时除询问有无不适并做相应处理外,还建议患者戴矫治器行PSG复查,以评估疗效。

ⓐ软硬塑下颌前移口腔矫治器;ⓑ硬塑下颌前移口腔矫治器;ⓒ软塑下颌前移口腔矫治器

1.4PSG检查及观察指标 OSA患者于治疗前及矫治器戴用1个月后行PSG检查,单纯鼾症患者作为对照只在治疗前进行PSG检查。检查仪器为多导睡眠分析仪(型号:Embla S 7000;澳大利亚Compumedics有限公司),检查内容包括9项睡眠指标,分别为:睡眠潜伏期(sleep latency,SL)、快速眼球运动(rapid eye movement,REM)睡眠潜伏期(REM latency,RL)、总睡眠时间(total sleep time,TST)、睡眠效率(sleep efficiency,SE)、觉醒指数(arousal index,ArI)、各睡眠分期(REM期、N1期、N2期、N3期)占整个睡眠期的百分比。7项呼吸指标分别为:呼吸暂停指数(apnea index,AI)、低通气指数(hypopnea index,HI)、AHI、清醒状态下的平均血氧饱和度(average arterial oxygen saturation,ASpO2)、睡眠状态下最低血氧饱和度(the lowest arterial oxygen saturation,LSpO2)、最长呼吸暂停时间、最长低通气持续时间。

2 结果

2.1四组治疗前后睡眠指标水平比较 治疗前,重度OSA组的N1期占比显著高于轻度OSA组、中度OSA组和单纯鼾症组(P<0.05)。治疗后,各组之间N1期占比差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较,轻度OSA组的N3期占比升高,中度OSA组的ArI降低,重度组N1期占比降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。不论是在治疗前还是治疗后,四组的SL、RL、TST、SE、ArI、REM期占比、N2期占比和N3期占比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 四组治疗前后睡眠指标水平比较

2.2四组治疗前后呼吸指标水平比较 治疗前,四组AI、HI、AHI、清醒状态下ASpO2、睡眠状态下LSpO2、最长呼吸暂停时间、最长低通气持续时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后,四组AI、HI、AHI、睡眠状态下LSpO2、最长低通气持续时间比较差异有统计学意义(P<0.05),清醒状态下ASpO2、最长呼吸暂停时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较,轻度OSA组AI、HI、AHI、最长呼吸暂停时间、最长低通气持续时间均减少,睡眠状态下LSpO2上升;中度OSA组AI、HI、AHI、最长呼吸暂停时间减少,睡眠状态下LSpO2上升;重度OSA组AI、HI、AHI、最长呼吸暂停时间、最长低通气持续时间减少,睡眠状态下LSpO2、清醒状态下ASpO2上升,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 四组治疗前后呼吸指标水平比较

3 讨论

3.1睡眠对机体的各系统生理功能具有重要调节作用,虽然在整夜睡眠中深睡眠N3期占比不高,但睡眠质量的好坏却与其密切相关。在N3期,人体的各项生命活动降到最低水平,大脑皮层得到充分休息,能量消耗减少,生长激素分泌达到高峰,有助于儿童正常生长发育以及成年人能量和体力的恢复。长期失眠患者精神不佳、面容苍老是由于其缺乏N3期睡眠所致。有研究显示,成人OSA患者疲倦、白天思睡、注意力不集中、打鼾、失眠等症状与N3期睡眠减少相关,与其他睡眠期异常关联不显著[7]。

3.2若睡眠中出现多次的微觉醒会打乱或终止整个睡眠周期的连续性,但微觉醒对于未进行治疗的OSA患者有利也有弊。有利的是,它能使堵塞或狭窄的上气道重新打开,使通气恢复;而不利的是,睡眠的生理进程被打断,导致患者睡眠连续性被破坏,出现睡眠片段化。本研究结果显示,轻度OSA组在经治疗后N3期所占比例增加,中度OSA组ArI降低,考虑为下颌前移口腔矫治器戴用后通过固定下颌的位置,对抗了睡眠时下颌的顺时针旋转和后移,同时增加腭肌张力,减少了气道塌陷的可能,使患者夜间不会因上气道狭窄、堵塞而发生缺氧和觉醒[8-9]。有研究显示,接受口腔矫治器治疗OSA与否并不影响患者的TST、SE、REM期占比(P>0.05)[10]。Sutherland等[11]研究显示,经口腔矫治器治疗后,患者的SE、SL、RL以及REM期占比与治疗前比较无显著变化,但N2期占比增加,N1期、N3期占比减少,虽然深睡眠比例减少,但是由于气道容积增加,患者呼吸相关的微觉醒次数减少,睡眠片段化减少。这些研究均未对疾病严重程度进行分组研究。本研究结果显示重度OSA组治疗前后的N3期占比无显著差异。也有研究发现,中、重度OSA患者经口腔矫治器治疗后,N3期睡眠时间在中度OSA患者中有所增加,而在重度OSA患者中则无显著变化;治疗后中、重度OSA患者的炎症指标(C-反应蛋白、白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α)均改善,提示口腔矫治器治疗后患者睡眠质量得到改善,机体抗感染能力增强[12]。

3.3OSA的病因极为复杂,其中睡眠中上气道解剖结构发生异常是主要的危险因素之一。上呼吸道周围有软组织和骨结构,如软组织收缩扩大或稳定上气道的肌力不平衡,则有可能导致上呼吸道塌陷。口腔矫治器主要针对疾病发病机制中的解剖学因素来治疗OSA,戴入后可增加或维持上气道大小(特别是腭咽横截面积),减少咽部塌陷,降低疾病严重程度[13-14]。因此,患者戴入口腔矫治器后其下颌处于前伸位置,气道容积稳定或增加,气道变得顺畅。本研究中,患者戴入重建牙合蜡后拍摄头颅定位侧位片,在观察到上气道扩大及变顺畅才选用制作矫治器,以此确保所制矫治器的有效性,使患者呼吸暂停及低通气次数和时间减少,减轻低氧血症[15]。本研究结果也显示,下颌前移口腔矫治器能够降低OSA患者的呼吸暂停和低通气时间及次数,提高其夜间血氧饱和度。

3.4虽然单纯鼾症患者的睡眠结构与正常健康者不完全相同,但两者的差异不显著[16]。PSG监测亦显示,单纯鼾症患者不存在大量的呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒,睡眠结构通常是正常的,且打鼾的严重程度并不影响患者的睡眠结构,因此本研究选取单纯鼾症患者作为对照组。Shahveisi等[16]研究显示,在未进行严重程度分层的情况下可观察到OSA患者的睡眠结构紊乱,夜间睡眠时觉醒时间增多,浅睡眠(N1期)增多,这与本研究结果相似。也有研究认为,重度OSA患者浅睡眠时间占TST的比例显著高于单纯鼾症患者,N3期占比显著低于单纯鼾症患者。OSA患者病情越严重,睡眠结构越紊乱。随着病情严重程度增加,OSA患者REM睡眠时间占比较深睡眠高,N3期占比减少甚至缺乏,这可能会损害记忆巩固和减弱学习能力,从而导致记忆丧失[17]。本研究中,重度OSA患者治疗前后睡眠指标参数与单纯鼾症者相似,与上述研究结果有所差异,考虑可能是因为既往研究中OSA患者体质量指数偏高,年龄偏大,也可能是本研究样本量较小所导致。

3.5本研究发现,在治疗后,轻、中度OSA组AI与单纯鼾症患者相似,重度OSA组治疗后AI、HI、AHI虽然明显降低,但仍显著高于单纯鼾症组。因此对于重度OSA患者,除口腔矫治器治疗外还可考虑联合其他治疗方式,如正压通气机等,以提高疗效[18]。治疗后,OSA患者LSpO2提高,但仍然低于正常范围的单纯鼾症组。因此认为,尽管使用矫治器后呼吸指标参数趋于正常,但由于组织器官长期缺氧、功能受损,而且低氧血症的发生除与呼吸气流受阻使吸入肺部的氧气不足有关以外,还与肺部弥散障碍、通气/血流比例失调、肺内动-静脉解剖分流增加、氧耗量增加而吸入氧气量不足等因素有关。若这些因素未能消除,低氧血症难以完全纠正[19]。尽管大多数OSA患者低氧血症发生时间较短,但仍有可能使机体器官受损,故多学科会诊OSA低氧血症并予以干预治疗,定期复查,才能预防因长期低氧而导致的并发症发生。