超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞在老年股骨近端骨折患者手术中的应用效果

李志冰

山东省临沂市中心医院麻醉科，山东临沂 276400

股骨近端骨折的部位多位于股骨颈、股骨转子间，尤其以65岁以上老年人群最为高发[1]。该部位血运较差，保守治疗大多效果不佳，手术是临床首选治疗方法，通常采用人工股骨头置换术及内钉内固定术是主要的手术方式。但手术创伤较大，而老年人心肺储备明显降低，对手术及麻醉的耐受性较差，增加了手术难度和风险[2]。如何提高手术安全性及有效性，降低手术创伤对机体的刺激，是临床需要解决的重点问题之一。常规全身麻醉使用的麻醉剂量较大，虽可达到良好的肌松及镇痛作用，但容易影响循环及呼吸功能，造成血流动力学波动，容易发生心血管堵塞等意外风险[3]。超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞，通过定位髂筋膜间隙，穿刺注入局麻药物阻滞股神经、股外侧皮神经，能有效阻断手术操作区域的疼痛传导，与全身麻醉协同使用可减少全身麻醉药物用量，可以有效减少镇痛，整体提升麻醉效果[4]。本研究进一步分析超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞（modified fascia iliac compartment block，M-FICB）在老年股骨近端骨折患者手术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年6月至2021年12月在临沂市中心医院麻醉科治疗的60例老年股骨近端骨折手术患者按随机数表法分为两组。纳入标准：①均经X射线检测及核磁共振检测等检查确诊为单侧股骨近端骨折；②年龄≥60岁，性别不限；③均拟行手术治疗，术式为人工股骨头置换术或新型股骨近端内固定系统（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定术；④ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；⑤体重指数19～28 kg/m2。排除标准：①患者有复合式的心脏疾病和肺病，且肝肾功能不全较突出；②ASA分级＞Ⅲ级；③有凝血功能障碍；④存在外周神经与阻滞禁忌；⑤对本研究所用麻醉药物过敏；⑥合并多发性骨折、病理性骨折；⑦有严重全身或局部感染；⑧合并精神、认知等障碍。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，参与研究者及家属签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组常规术前准备，禁食禁水8 h，使用先进的监测设备对患者进行心电图、心率（heart rate，HR）等方面的监测，监测有创动脉压，术前30 min静脉注射盐酸戊乙奎醚0.005 mg/kg，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的毒蕈碱样中毒症状。

对照组单用全身麻醉，麻醉诱导使用静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：10 ml∶50 mg）0.01～0.02 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg）0.2～0.5 μg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 ml∶20 mg）0.1～0.2 mg/kg、罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188，规格：2.5 ml∶25 mg）0.5 mg/kg，待患者意识消失后，行气管插管，设置呼吸参数，呼末把CO2的分压控制在合理范围，监测脑电双频指数（bispectral index，BIS）；在麻醉时持续静脉泵注入适度的丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115，规格：20 ml∶0.2 g）和瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1 mg），间断静注顺式阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20223613，规格：10 ml∶20 mg），BIS维持在40～60[5]；若术中BIS升高超过基础值的20%，给予舒芬太尼0.1 μg/kg，根据血压变化及时处理[6]；术毕连接静脉自控镇痛泵，镇痛液用舒芬太尼1.5 μg/kg+地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：1 ml∶5 mg）0.2 mg/kg+阿扎司琼（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20041989，规格：50 ml∶盐酸阿扎司琼10 mg与氯化钠0.45 g）10 mg+生理盐水共200 ml，当痛感加剧时可以根据患者情况持续追加背景剂量，每次控制在2 ml，时间15 min[7]。完成全身麻醉后，观察组使用超声引导下M-FICB，可以使用彩超诊断仪，使用探头频率5～10 MHz，在耻骨结节与髂前上棘连线中外1/3处将高频线阵探头垂直放置于腹股沟韧带处，把探头中点放在腹股沟韧带上方，方便辨别“领结征”；然后用22 G神经丛穿刺针由尾侧向头侧进针，当针尖穿过髂筋膜后，确定注射位置无误以及回吸无血后，注入适度的罗哌卡因，超声下可见药液弥散均匀、向头侧和深面扩散，视为阻滞成功[8]。两组均待麻醉起效后开始手术，实施PFNA内固定术或人工股骨头置换术。

1.3 观察指标及评价标准

①测定入室时、切皮时、扩髓腔时、术毕时的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及HR，要控制在正常值范围内，评估术中血流动力学稳定性；②记录术后6、12、24 h的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）疼痛评分，总分0～10分，得分与疼痛程度呈正相关[9]；并记好手术后第1次镇痛时间节点，手术后24 h进行补救镇痛；③记录手术时间、苏醒时间、人工气道拔除时间以及舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用药量；④统计认知障碍、尿潴留、眩晕、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较

观察组切皮时、扩髓腔时、术毕时的MAP、HR明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。两组入室时MAP、HR比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组血流动力学指标比较（）

表2 两组血流动力学指标比较（）

注 MAP：平均动脉压；HR：心率；1 mmHg=0.133 kPa

组别n MAP（mmHg）HR（次/min）入室时切皮时扩髓腔时术毕时入室时切皮时扩髓腔时术毕时观察组3091.42±6.7590.38±6.2788.74±5.8691.02±6.3180.54±6.2878.04±5.9375.47±5.3679.82±6.01对照组3091.54±6.8977.84±5.4975.36±5.2180.37±5.1580.23±6.4573.26±5.7771.05±5.9275.17±5.68 t值0.0688.2429.3467.1620.1893.1643.0323.080 P值0.9460.0000.0000.0000.8510.0030.0040.003

2.2 两组术后疼痛指标比较

观察组术后6、12、24 h的VAS评分低于对照组，术后第一次补救镇痛时间明显长于对照组，术后24 h补救镇痛次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组术后疼痛指标比较（）

表3 两组术后疼痛指标比较（）

注 VAS：视觉模拟评分法

组别nVAS评分（分）术后第1次补救镇痛时间（h）术后24 h补救镇痛次数（次）术后6 h术后12 h术后24 h观察组303.42±0.673.91±0.583.34±0.6310.32±1.240.62±0.15对照组304.83±0.755.04±0.824.66±0.767.89±1.411.25±0.32 t值7.6796.1627.3247.0889.764 P值0.0000.0000.0000.0000.000

2.3 两组手术及术后恢复指标比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。观察组苏醒时间、人工气道拔除时间短于对照组，且舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用药量少于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组手术及术后恢复指标比较（）

表4 两组手术及术后恢复指标比较（）

组别n手术时间（min）苏醒时间（min）人工气道拔除时间（min）舒芬太尼用药量（μg）瑞芬太尼用药量（μg）丙泊酚用药量（mg）观察组30128.46±20.2416.12±3.3122.65±5.3612.52±2.46463.57±106.82274.30±70.68对照组30122.03±20.7622.58±4.8428.79±7.2717.59±2.62678.25±120.94312.67±68.75 t值1.2156.0343.7237.7276.9932.131 P值0.2290.0000.0000.0000.0000.037

2.4 两组不良反应比较

观察组不良反应总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组不良反应比较[n（%）]

3 讨论

老年患者股骨近端骨折后早期实施手术治疗成为主要的选择。但由于老年人心脏和肺器官功能较差，多发病症较多，对手术及麻醉的耐受性明显降低。目前，全身麻醉及区域阻滞麻醉是本病手术的主要麻醉方式，全身麻醉具有良好的镇痛、肌松作用，也易于操作及控制药物浓度，但为了维持较好的全身麻醉效果，通常全身麻醉药物的使用剂量较大，容易影响循环、呼吸系统功能，特别是老年人的心血管弹性较差，更易于发生血压异常波动，明显增加了心脑血管意外的风险[10]。有临床研究显示，区域阻滞麻醉的效果优于全身麻醉，有助于降低老年患者肺部感染等并发症风险以及住院期间死亡率[11]。但也有研究显示，区域阻滞麻醉与全身麻醉的效果相当，住院病死率也相似[12]。

由于股骨近端骨折部位多选择股骨大粗隆顶点上方入路，这一区域受主要受股神经、股外侧皮神经等支配，而这些神经丛位于髂筋膜间隙下，这给阻滞前半区域腰丛神经提供了理论依据，通过阻滞髂筋膜间隙能达到确切区域镇痛作用，且对全身影响小，更不会影响呼吸、循环功能[13]。但临床实践中，穿刺易受到髂前上棘阻挡，降低了阻滞成功率，也不利于局麻药物的弥散，影响整体阻滞效果[14]。超声引导下M-FICB改良了传统髂筋膜间隙阻滞方法，通过超声下定位“领结”征，能确定髂筋膜间隙，在此处进针能维持清晰路径，确保针尖进入髂筋膜间隙，行多点注射局麻药物，从而有利于药物在髂筋膜间隙均匀弥散，阻滞股神经、股外侧皮神经等，发挥确切镇痛作用[15]。同时，超声引导下能确保穿刺精准，阻滞成功率高，起效迅速，操作简单，避免损伤重要的血管及神经，几乎无出血风险，确保了操作的安全性[16]。此外，超声引导下M-FICB可有效减轻手术创伤对机体的应激性刺激，能避免区域血管扩张，有助于减少术中出血量，抑制凝血功能，并且镇痛持续时间较长，有助于减缓患者的术后疼痛压力[17]。超声引导下M-FICB与全身麻醉协同使用，一方面可增强镇痛作用，发挥区域阻滞和全身镇静镇痛的双重作用，降低机体创伤应激程度；另一方面可减少全身麻醉药物用量，稳定内环境[18]。

本研究中，观察组在血流动力学、术后疼痛、手术及术后恢复指标和不良反应总发生率方面均优于对照组（P＜ 0.05）。提示超声引导下M-FICB应用于老年股骨近端骨折患者手术有良好效果，操作简便，安全性高，无须搬运患者和摆放体位，且起效迅速，不会明显延长手术时间，同时对麻醉药物的使用量要逐渐降低，让血液的流动没有大的波动，加快患者苏醒及恢复自主呼吸速度。此外，可延续镇痛效果至术后，明显减轻术后24 h内的疼痛程度，减少镇痛次数，降低不良反应发生率。

综上，采用该手术方法效果更佳，能发挥区域阻滞的优势，提高术中血流动力学稳定性，有利于患者手术后迅速恢复知觉，减轻手术后患者疼痛，且安全性高，值得推广使用。