名中医张卫华从“征证症”辨治乳腺结节经验撷英

马利波,王 健,策勒木格,闫子月,张青新,张卫华

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2.陕西中医药大学第二附属医院,陕西 咸阳 712099)

陕西郭氏针灸学术流派是长安医学的重要流派分支,国医大师郭诚杰为该流派创始人,其在诊治乳腺病方面独树一帜,开创了我国针刺治疗乳腺增生的先河[1]。名中医张卫华为郭诚杰学术技术传承人、嫡传弟子,陕西省名老中医,陕西杰出名老中医,从事中医临床、科研、教学工作40年,对乳腺病,尤其是较难治疗的乳腺结节有独到见解和丰富的临床经验。

乳腺结节不是病的名称,也不是病性,而是超声诊断形容乳腺中微小肿物的通称,一般情况下可通过乳房扪诊或影像学检查发现异常[2-4]。在临床中大部分乳腺结节是超声检查发现且考虑良性的低回声病灶,常归为BI-RADS 3级或4A级,也有1%～2%者病理活组织检查为乳腺癌[5]。因此,乳腺结节的早期发现和治疗显得尤为重要。

1 病因病机的认识

乳腺结节属中医“乳核”“乳癖”“乳痰”“乳岩”范畴,其病位在乳,与脾、胃、肝、肾关系密切[6-7]。临床症状表现为乳房单侧或双侧分布单个或多个大小不等的结块,多伴随乳房肿痛、胀痛或刺痛,或伴有乳头溢液、皮肤瘙痒等,其结块和疼痛或因喜怒消长,或随月经来潮加重,或仅见乳房结块而无其他兼症。

对于本病的病机认识,《内经》中记述甚少。国医大师郭诚杰数十年对乳房解剖、生理、病理、疾病的研究以及大量临床诊疗经验,提出“乳房当为奇恒之腑”的学术思想[8],认为乳房内藏气血、乳汁,以养自体、哺育婴儿,其功似脏,其形如管,功在于泄,类功似腑。张卫华在郭诚杰思想的基础上继续探索,发现中医学中癥瘕的形成和疼痛产生皆源于不通[9]。乳腺结节的主症为结块、乳痛,故其结块和疼痛的形成是因乳道不通,功不能泄所致,并将其病机归纳为以下几个方面。

1.1 肝气郁结,气血痰浊郁滞乳络 张卫华继承郭诚杰“从肝论治乳腺病”的学术思想,认为乳腺病多因肝郁而生,肝气郁结是其发病的关键病机,临证治疗秉持以肝为枢,疏通调补的原则[10-11]。叶天士曾在《临证指南医案》提出“女子以肝为先天”的学术思想[12],认为肝藏血,主疏泄,具有贮藏血液和疏通、调畅全身气机的功能。高秉钧在《高氏疡科心得集》所云:“肝气有所停,胃见木之郁,唯恐来克,伏而不扬,气不敢舒,肝气不舒,而肿硬之形成”。肝为刚脏,其性升发,喜调达,恶抑郁。若患者长期情志不遂,忧郁愤怒,导致肝气郁结,乳络阻滞,长此以往,气血凝聚,以致乳内成核。此外,朱丹溪在《丹溪心法》中认为:“凡人身上、中、下有块者,多为痰”,提出积聚、痞块皆由痰浊郁滞而生。若患者肝郁持续不解,伤及脾胃,导致运化失司,水湿不运,痰浊积聚;或肝气郁结化火,火灼津为痰,痰浊凝结乳络,日久也能成核。气滞、痰浊、瘀血是乳腺结节进程中的主要致病因素和病理环节。

1.2 冲任失调,气血凝滞乳脉 张卫华认为,乳核的病机除了肝、脾二脏外,还与肾、冲任二脉关系密切。《景岳全书·乳病篇》言:“妇人乳汁乃冲任气血所化,上则为乳,下则为经”,认为经、乳同源,皆源于冲任所载之气血化生。冲、任二脉同起于胞中,冲为血海,任主胞胎,二者纳肝、肾、脾胃之气血,上灌于乳房,下注于胞宫,共起调节月经,妊养胞胎,主司乳房发育、生长、衰萎之作用[13]。肾主藏精,化生天癸,当肾气旺盛时天癸蓄极而泌,冲、任二脉受天癸激动而作用于胞宫和乳房使之发育。故冲任之本在肾,肾-天癸-冲任之间构成一个以肾为中心的性轴,在维持女性生理功能中起重要作用[14]。肝肾不足,冲任失调,气虚血弱,气血运行失常,甚或气滞血瘀,结聚乳脉,久则成核。

1.3 正气内虚,毒邪侵淫乳房 部分患者乳核迁延不消,日久发展成为乳岩。名中医张卫华认为这类患者正气不足,邪毒踞之,毒、痰、瘀邪体内相互胶结,日久成核。《金匮要略心典》曰:“毒者,邪气蕴蓄不解之谓”,认为邪气亢盛或在机体长期蓄积即可发为毒邪。当正气不足以抵抗毒邪,则形成癌毒,潜伏于人体脏腑至虚之处,伏而不觉,发时始显[15]。毒邪进入机体,阻滞气血津液正常运行,津液停滞为痰,血停为瘀,而痰、瘀等病理产物在体内蓄积日久又可酿生癌毒。癌毒、痰、瘀相互胶结,互为因果,形成恶性循环,日久形成瘤块[16]。

2 “征证症”结合辨治”

张卫华在继承郭氏乳腺病“疏、通、调、补”治疗原则的基础上增添了“消”的学术思想,提出“疏、通、消、调、补”的治疗原则,在乳腺病的治疗方面,更加注重对乳房内结块的消散[17]。乳腺结节的诊治,只有把“征证症”三者有机结合起来辨识,才能抓住疾病主要矛盾。

2.1 相须为伍,专一“对征” 乳核者,乳房之有形结块也,中医治疗唯有“消法”可除。张卫华提出以“平”为期、以“消”为安,自拟“消核散”用于对“征”治疗。消核散中玄参、夏枯草各15 g,浙贝母、蒲公英、煅瓦楞子(先煎)各20 g,煅牡蛎(先煎)、昆布、丝瓜络各30 g。方以苦微寒之浙贝母为君,化痰消肿,解郁散结;玄参滋阴降火,苦咸散结;煅牡蛎咸寒,育阴潜阳,软坚散结;夏枯草苦寒泻热,消肿散结;昆布咸寒散结,化痰软坚;瓦楞子消痰化瘀,软坚散结;诸药相须,专功其效,性虽皆寒,均内敛,故寒、热之证皆可应用;方中丝瓜络、蒲公英具有通乳、引药入络,前者体轻通利为长,后者善于消肿散结;共奏化痰散结,软坚消肿,共消结节。

2.2 四型辨证,“对证”治本

2.2.1 肝郁气滞证:患者多表现为情志抑郁或心烦易怒,多于生气前后出现两乳发胀,并有增大感,同时兼有胸胁胀痛、喜叹息,月经周期紊乱,口苦口干,脉弦滑等,治以疏肝解郁,散结止痛。在消核散的基础上加味,常用药物有柴胡、香附、郁金、白芍、法半夏、青皮等;方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁,调畅胸府气滞;白芍其性酸敛,养血柔肝;四者相合,气中有血,散中有收,共调乳部气血;同时佐以半夏、青皮,升降相因,化痰散结,行气消痞。

2.2.2 脾虚痰阻证:表现为纳差乏力,胸闷脘痞,乳房肿块隐痛或胀痛,与月经周期无关,月经常色淡、量少,大便质稀,舌淡胖兼有齿痕,苔白腻,脉弦滑,治以健脾化痰,开郁散结。在消核散的基础上加味,常用药物有党参、炒白术、苍术、柴胡、郁金、姜半夏、陈皮;方中党参、白术、苍术,健脾益气,培固脾土;柴胡、郁金,疏肝行气,功在开郁;陈皮、半夏,燥湿化痰,开郁消痞。

2.2.3 冲任不和证:患者多表现为月经不调,经前乳房胀痛或隐痛,乳房结块坚硬,多伴有痛经,或月经兼有血块,失眠多梦,舌质暗红,苔薄白,脉弦涩,治以调理冲任,活血止痛。在消核散基础上加味,常用药物有仙茅、淫羊藿、柴胡、郁金、莪术、三棱、牛膝、延胡索;方中仙茅、淫羊藿温育肾阳,调补精血;柴胡、郁金疏肝解郁,畅调气滞;莪术、三棱二者相须,破血行气,消积止痛;牛膝活血逐瘀,引血下行;延胡索辛散温通,为活血行气止痛之良药,能有效缓解乳痛、痛经。

2.2.4 毒邪壅滞证:乳腺肿块红肿热痛,或紫赤灼胀,或溃烂,脓水淋漓,口臭饮冷,大便秘结,小便黄赤,舌红苔黄,脉数,治以清热解毒,散结消肿,选用五味消毒饮合消核散加减。常用药物有野菊花、金银花、龙葵、大黄、生地、水牛角等;方中金银花、野菊花入肺、胃,可解中上焦之热毒;龙葵味苦,性寒,清热解毒,活血消肿;大黄、生地、水牛角三者性寒味苦,凉血解毒。

2.3 兼症各异,“对症”遣药 临床中乳腺结节往往不是以“结节”的形式单独存在,常合并有其他兼症,临床常见于乳腺增生症、乳管内乳头状瘤、乳腺纤维瘤及乳腺癌等[18]。乳腺增生症者,表现为多个小结节、成片、质韧、边界不清,伴有压痛、乳痛,随月经呈周期性疼痛,疼痛多呈钝痛、胀痛,多于劳累、情绪抑郁后加重,治疗时常加入醋延胡索、川楝子各10 g,以理气止痛。有研究表明,延胡索中的叔胺碱类成分有镇痛、镇静、催眠等作用;川楝子中化学成分对延胡索中生物碱的溶出率具有促进作用[19]。若见患者月经不调,可加入仙茅、淫羊藿各20～24 g,以调冲任。有研究表明,淫羊藿具有雄激素样、植物雌激素样活性,对女性体内雌激素水平有调节作用[20]。乳管内乳头状瘤者,乳房肿块质软、光滑,常伴有无痛性乳头溢液,溢液多呈血性,治疗时可加入黄芪30 g,皂角刺20～30 g,鳖甲(先煎)12～15 g,同时将鲜芦荟捣汁外敷患部,以益气托里,解毒散结;若溢液较多,可加入生麦芽、炒麦芽各30 g,以收敛止溢;若见乳头溢血,可加用地榆炭12 g,藕节炭10 g,以收敛止血;若见乳房发热,可加入赤芍15 g,金银花20 g,以清热解毒。乳腺纤维瘤者,结块表面光滑,无粘连,易于推动,多不伴有乳痛,治疗时若肿块顽固难消,可加入半枝莲、山慈菇、七叶一枝花各6～12 g,以散结消肿。乳腺癌者,肿块生长速度较快,边界不清,肿瘤表面皮肤凹陷,多呈橘皮样改变。张卫华认为,正气亏虚是其发生的基础,治疗时须将扶正祛邪、消癌解毒贯穿始终,必要时结合化疗及手术治疗。

3 典型病案

张某,女,47岁,2021年6月9日初诊。主诉:右乳外上方疼痛伴肿块1月余。现病史:1个多月前右乳外上方突然出现隐痛,时轻时重,偶有刺痛,期间未予重视治疗,近日疼痛加重。刻下症见:夜眠多梦,胸胁胀闷,月经周期不规则(末次月经 2021年5月27日),伴有痛经,月经兼有血块,舌暗红,苔薄白,脉弦细。查体:中型乳房,双乳对称,乳头居中无溢液,右乳9点钟方向触及一枚黄豆大肿块,表面光滑,边界清楚,推之活动,压痛(-)。乳腺彩超示:右乳9点钟距乳头3.4 cm处有7.9 mm×5.8 mm低回声结节,边界清晰,BI-RADS 3级。西医诊断:乳腺纤维瘤;中医诊断:乳核,冲任不和证。治则:调理冲任,活血止痛。处方:柴胡、郁金、醋延胡索各12 g,仙茅、淫羊藿、浙贝母、煅瓦楞子(先煎)、蒲公英各20 g,莪术、三棱各10 g,牛膝9 g,煅牡蛎(先煎)30 g,夏枯草、玄参各15 g,丝瓜络、夜交藤各30 g,甘草5 g,大枣5枚。10剂,400 ml水煎服,分早晚两次温服,每日1剂。

二诊2021年6月19日:患者诉服用6剂后乳痛明显减轻,睡眠改善,眠中无梦,舌质红,苔薄白,脉弦。原方夜交藤减至15 g,加川楝子10 g,14剂,煎服方法同上。

三诊2021年7月10日:患者诉服药后乳痛未再发生,睡眠可,经期未再出现痛经,但近日时有乏力,大便 2～3次/d,呈糊状,舌淡红,有齿印,苔薄,脉濡弱。予二诊方去延胡索、川楝子、夜交藤,加党参15 g,炒白术20 g,14剂,煎服方法同上。

四诊2021年8月4日:乏力好转,大便正常,期间乳痛未再发作。查右乳未触及结节,压痛(-)。彩超检查示:右乳9点钟方向低回声结节消失。嘱患者3～6个月定期复查乳腺B超,如有不适门诊随诊。

按:本案患者为47岁更年期女性,症见夜眠多梦,胸胁胀闷,月经周期不规则,伴有痛经,月经兼有血块,舌暗红,苔薄白,脉弦细,此为冲任不和,气血瘀滞之象,故治疗以调理冲任,活血止痛为法。《素问·上古天真论》有言:“女子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸枯竭”,故而肝肾不足,冲任虚衰,再加上患者长期情志抑郁,肝气不疏,导致气血不畅,乳脉阻塞,乳房产生结块、疼痛。方中仙茅、淫羊藿二者归肝经、肾经,可温育肾阳,调补冲任精血;柴胡、郁金二者辛散,能疏肝解郁,调畅胸府气滞。此外,患者夜寐不安,眠中多梦,说明患者肝肾不足,已耗伤肝血,故方中加入炒枣仁、夜交藤用以滋养肝血,宁心安神。本案患者,气血胶结为其主因,故方中加入莪术、三棱,破血行气,消积止痛。二诊,患者服药后疼痛减轻,睡眠改善,原方减少夜交藤用量,加入川楝子10 g以理气止痛,巩固前方止痛之效。三诊,患者时有乏力,大便质稀,此为病损日久伤及脾胃所致,故方中加入党参、白术健脾益气,培固脾土。此外,张卫华还重视沟通与疏导,以免过度焦虑。

4 小 结

乳腺结节的主要病因为气、痰、瘀、毒四邪之间相互兼杂胶结,聚而成核,治疗上从征、证、症三个层面辨识论治,即将西医的疾病诊断与中医的辨病、辨证相结合,把握病因病机,针对性给药。整个治疗过程贯彻“疏、通、消、调、补”的治疗原则,为临床治疗提供新思路。